Патогенез ХПН

Несмотря на многофакторную природу ХПН, в патогенезе этого синдрома имеются определенные закономерности, знание которых является основой правильной диагностики, терапии и профилактики рассматриваемой патологии.

В развитии ХПН выделяют несколько взаимосвязанных патогенетических механизмов:

1) патологическое изменение маточно-плацентарного кровотока (МПК);

2) нарушение фетоплацентарного кровотока (ФПК);

3) изменения метаболизма, синтетической функции и состояние проницаемости плазматических мембран;

4) незрелость ворсинчатого дерева;

5) снижение компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод.

Нарушение МПК (маточно-плацентарная форма ХПН). Акушерские и экстрагенитальные заболевания матери, при которых происходит снижение притока крови в межворсинчатое пространство (гестоз, гипертоническая болезнь), замедление кровотока в нем на фоне затруднения оттока крови и лимфы (гестоз, сердечнососудистые заболевания с отечным синдромом, угроза прерывания беременности при длительно повышенном тонусе матки), повышение вязкости крови. Снижение объемной скорости кровотока в межворсинчатом пространстве приводит к ишемии, в условиях которой происходит активация перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов, высвобождению из активных нейтрофилов эластазы, что вызывает повреждение эндотелия сосудов. В эндотелии происходит снижение синтеза цитопротекторов и вазодилятаторов (простациклина и оксида азота). Выделение повышенного количества тканевого тромбопластина, усиливающего агрегацию и адгезию тромбоцитов, увеличивается синтез тромбоцитарного тромбоксана А₂ и эндотелина, обладающих вазоконстрикторным действием. В участках повреждения эндотелия откладывается фибрин, липидные депозиты, возрастает число рецепторов связывающих вазопрессорные вещества, что приводит к повышению резистентности сосудов, на этом фоне снижается маточно-плацентарный кровоток. Снижение скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, особенно в сочетании с нарушением синтеза и баланса простаноидов способствует тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции. Особенно коагуляционные нарушения выражены при гестозе. Следует отметить, что микроциркуляторные нарушения обнаруживаются уже с 14-15 недель, еще до появления клинических признаков гестоза и развития ПН. Выявляется достоверное усиление агрегации эритроцитов, которое обусловлено относительно высоким содержанием фибриногена, отмечается тенденция к уменьшению количества тромбоцитов с индивидуальными колебаниями от 150 до 256х10⁹/л и повышением их агрегации. В последующем присоединяется гемоконцентрация, увеличение вязкости крови и предела ее текучести. В результате образуется фибриновая сетка, существенно перекрывающая просвет сосудов и создающая условия для ограниченного прохождения единичных и фрагментированных эритроцитов, что усугубляет кислородное голодание и вызывает трофические изменения в плаценте.

При дальнейшем нарушении процессов микроциркуляции в тканях плаценты клетки поврежденного эндотелия, выполняющие роль антигенов, стимулируют выработку антител с отложением иммунных комплексов под эндотелий трофобласта.

В дальнейшем под влиянием цитотоксических веществ еще больше замедляется ток крови в межворсинчатом пространстве, что способствует более выраженному повреждению эндотелия. Таким образом, формируется «порочный круг» расстройств гемодинамики в плаценте.

Нарушение ФПК (фетоплацентарная форма ХПН). При доминирующем нарушении плодово-плацентарного кровотока отмечается снижение кровообращения в артериях пуповины. В результате воздействия вазоконстрикторных факторов наблюдается сужение просвета пупочных артерий. Развивается облитерация артерий и артериол в опорных ворсинах II и III порядков, снижается капиллярный кровоток. В результате гипоксии и активизации ворсинчатого цитотофобласта, дистально расположенные ворсины полностью замуровываются фибриноидом, что является следствием первичного прекращения кровообращения в капиллярах. «Выключение» замурованных фибриноидом ворсин из межворсинчатого кровообращения приводит к нарушению газообмена, расстройству функции плаценты и развитию ХПН. Следует подчеркнуть, что при этом, как правило, отмечаются нормальные гестационные изменения спиральных артерий.

На стадии развития ворсинчатого дерева плаценты умеренная гипоксия способна стимулировать пролиферативную способность цитотрофобласта, ангиогенез ветвистого типа с развитием избыточной капиляризации ворсин. При этом увеличивается масса плаценты, за счет этого компенсируется недостаточная маточно-плацентарная перфузия и длительно сохраняется нормальная сосудистая резистентность в ткани плаценты. Однако в большинстве случаев под влиянием длительной гипоксии происходит стимуляция плацентарного фактора роста, что приводит к снижению интенсивности ангиогенеза ветвистого типа, который приходит на смену неразвивающемуся ангиогенезу, с формированием выраженного дефицита капилляров ворсин.

Следующим возможным вариантом развития ПН является нарушение дифференцировки ворсин плаценты. Что проявляется в замедленном созревании ворсин, преждевременном старении или неравномерном созревании с наличием в плаценте ворсин всех типов. При этом нарушаются процессы формирования синцитиокапилярных мембран и/или происходит утолщение плацентарного барьера за счет накопления в базальном слое коллагена и отростков фибробластов, на фоне которого затрудняются процессы обмена веществ через плацентарную мембрану. Выделяют 7 вариантов патологической или абсолютной незрелости плаценты.

1. Вариант незрелых мезенхимальных ворсин: самая ранняя форма незрелости плаценты, развивающаяся в результате антенатальных повреждений в стадии вторичных или мезенхимальных ворсин. Остановка развития характеризуется отсутствием дальнейшей дифференцировки мезенхимы и других компонентов стромы.

2. Вариант эмбриональных ворсин: персистенция регрессирующих ворсин. Ранняя патологическая незрелость формируется в результате антенатального повреждения в промежутке от 21-22 дней до 7-8 недели беременности. При этом в ворсинах из капилляров не образуются артериолы и венулы. При раннем токсикозе, изосерологической несовместимости крови матери и плода, сахарном диабете, инфекциях в составе плаценты встречается 50-60% эмбриональных ворсин. Возможны два механизма таких ворсин:

· начавшийся ангиогенез в ворсинах на соответствует темпам формирования кровеносной системы эмбриона или слияния сосудов развивающейся пуповины с ворсинчатым деревом;

· несостоятельность первой волны инвазии цитотрофобласта, которая совершает в это же время гестации.

В результате реализации неполной или слабой инвазии цитотрофобласта возникает отсрочка начала маточно-плацентарного кровообращения, что в конечном итоге лимитирует объем протекающей материнской крови, с формированием некроза в d. basalis вплоть до полного отторжения ранней плаценты. В связи с этим интересны исследования А.Кима (2002), установившего снижение активности лизосомальных гидролаз, посредством которых осуществляется инвазия трофобласта.

Другой возможный патогенетический вариант заключается в недостаточной инвазии вневорсинчатого хориона, что приводит к неполноценному преобразованию спиральных артерий, что рассматривают одним из основных механизмов редукции маточно-плацентарного кровообращения с развитием гипоплазии плаценты и гипотрофии плода. В результате этого часть спиральных артерий не трансформируется на протяжении всей своей длины, у другой части – преобразования происходят только в их децидуальных сегментах, не затрагивая миометральные, что сохраняет способность сосудов отвечать на вазаконстрикторные стимулы.

3. Вариант промежуточных незрелых ворсин: при антенатальном повреждении в промежутке от 8-9 до 16-18 недель гестации происходит персистенция промежуточных незрелых ворсин, сохраняющих морфофункциональную активность. Основным патогенетическим механизмом развития этого варианта незрелости плаценты является недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий. Отсутствие дальнейшего роста объема МПК приводит к тому, что ворсинчатое дерево к середине беременности не способно активно реализовывать свои диффузные возможности. Вариант промежуточных незрелых ворсин встречается при сахарном диабете, нефритах и других видах соматической патологии у беременной.

4. Вариант промежуточных дифференцированных ворсин: персистенция ворсинчатого дерева без образования терминальных ворсин в результате антенатального повреждения на 21-32й недели беременности, когда в норме происходит интенсивный рост промежуточных ветвей. Особенности строения промежуточных дифференцированных ворсин выражаются в уменьшении диффузной поверхности ворсинчатого дерева, площади гормонообразующего синцитиотрофобласта и объема межворсинчатого пространства. Чаще всего на этом фоне отмечается ЗРП.

5. Вариант хаотичных склерозированных ворсин: формируется в результате антенатальных повреждений на 25-30 недели гестации и характеризуется нарушением формирования мелких ворсин с преобладанием стромального компонента, отставанием развития капиллярного русла и эпителиального покрова. Отмечается беспорядочное ветвление мелких ворсин с единичными узкими капиллярами, которые по своему строению не соответствуют типичным терминальным ветвям. Ведущей причиной развития этого варианта патологической незрелости плаценты является местная гипоксия, обусловленная снижением МПК. Если такие ворсины распределены неравномерно и чередуются с типичными терминальными ветвями, возможно рождение живого ребенка с низкой массой тела. Вариант хаотичных склерозированных ворсин часто встречается при тяжелой форме гестоза, артериальной гипертензии, многоплодной беременности.

6. Преждевременное созревание плаценты: обусловлено преобладанием типичных терминальных ворсин ранее 32-33 недели гестации. Большинство из этих ворсин не соответствуют специализированному типу терминальных ворсин, которые образуются в течении последнего месяца беременности.

7. Диссоциированное развитие котиледонов: наличие зон промежуточных дифференцированных или незрелых ворсин, а так же отдельных групп эмбриональных ворсин наряду с преобладанием нормальных терминальных ворсин, соответствующих гестационному сроку. Неравномерное созревание котиледонов часто наблюдается при гестозе.

Оценка варианта развития плаценты, знание сроков и характера нарушения позволяет при морфологическом исследовании приблизительно установить время антенатального повреждения, что важно в дифференциальной диагностике первичной или вторичной ПН.

Доставка кислорода к плоду происходит методом облегченной диффузии и зависит от интенсивности кровотока в межворсинчатом пространстве. Снижение оксигенации плаценты приводит к энергетическому дефициту и вследствие этого нарушению систем активного транспорта. Посредством активного транспорта осуществляется перенос через плацентарный барьер аминокислот, белков, пептидных гормонов, витаминов и других веществ.

В результате изменяется активность синтетических процессов в плаценте, которая на первых этапах характеризуется компенсаторной гиперпродукцией большинства ферментов, после чего сменяется их истощением.

В результате нарушения доставки кислорода к плоду развиваются три последовательных патологических процесса: гипоксемия, гипоксия, асфиксия.

Гипоксемия: характеризуется снижением содержания кислорода в артериальной крови плода. В его организме последовательно развиваются адаптационные процессы. Происходит стимуляция гемопоэза, вследствие чего развивается полицетемия, характеризующаяся увеличение количества циркулирующих эритроцитов и повышения уровня гематокрита. На начальных этапах активизируется глюконеогенез, однако снижается способность накапливать глюкозу в виде гликогена. При нарастании гипоксемии перераспределяется сердечный выброс: преимущественно снабжаются кровью жизненно важные органы (мозг, сердце, надпочечники). Снижение темпов роста плода вплоть до его полной остановки.

Гипоксия: при недостаточном содержании внутриклеточного кислорода, необходимого для аэробного метаболизма и выработки достаточного количества энергии, развивается «гипоксический стресс», сопровождающий выбросом биологически активных веществ и гормонов включая адреналин и норадреналин. Это приводит к еще более выраженному перераспределению кровотока в сторону жизненно важных органов: активируются баро- и хеморецепторы аорты, возникает вазоконстрикция абдоминального отдела аорты, мезентериальных артерий сосудов скелетных мышц. В результате нарастания гипоксии, гипогликемии и дефицита энергии метаболизм глюкозы переходит на анаэробный путь, который не способен компенсировать энергетический дефицит. Продукты анаэробного гликолиза способствуют развитию метаболического ацидоза.

Асфиксия: при дальнейшем нарастании патологических процессов возникает критическое состояние для выживания плода. Возможна утрата механизмов, обеспечивающих централизацию плодового кровотока, вследствие чего нарушается кровоснабжение жизненно важных органов. При этом характер кровотока в периферических сосудах соответствует кровотоку в артерии пуповины – отсутствуют поступательные движения крови в фазу диастолы или имеется ретроградный кровоток. В этих условиях поддерживать энергетический баланс жизненно важных органов возможно непродолжительное время, по истечению которого клетки и ткани переходят на анаэробный путь метаболизма, на фоне которого возникают необратимые изменения в клетках жизненно важных органов, наступает декомпенсация, что приводит к гибели плода.

Предполагается, что ПН является универсальной при различных заболеваниях – гестозе, инфекции, аутоиммунной патологии. Работы последних лет по инфекции, антифосфолипидному синдрому, привычному невынашиванию беременности свидетельствуют о различных компенсаторных возможностях при ПН, свойственных различным патологическим состояниям. Известно, что у женщин даже с тяжелыми пороками сердца рождаются маловесные, но вполне жизнеспособные дети, в то время как при тяжелом гестозе внутриутробная гибель плода и синдром задержки развития плода характеризуют тяжесть самого гестоза. Особенно быстро синдром задержки развития плода и его внутриутробная гибель, интранатальная и постнатальная смерть наступают при антифосфолипидном синдроме, для которого характерны не только гемодинамические, но и внутрисосудистые нарушения с генерализованными тромбозами в фето-плацентарном комплексе. Если сосудистая недостаточность компенсируется новообразованием ворсин плаценты, увеличивая площадь газообмена, то распространенный тромбоз препятствует компенсаторным реакциям в плаценте.

Дата добавления: 2015-10-13