Лечение артериальной гипертензии

Артериальная гипертония, которая, как известно, может быть как причиной, так и следствием ХБП, является дополнительным фактором прогрессирования гломеруло- и нефросклероза. Повышение АД при ХБП сопровождается нарушением ауторегуляции внутрипочечного кровотока, которое состоит в снижении тонуса приносящих артериол, следствием чего является трансмиссия системной АГ на клубочек. Связанное с этим дополнительное повышение внутриклубочкового давления еще более стимулирует продукцию АТ II, и нормализация АД способствует устранению этого эффекта. Поэтому современная нефропротективная терапия должна включать тщательный контроль АГ. При этом целевыми признаются значения АД не выше130/80 мм рт.ст. (за исключением пожилых пациентов), при наличии протеинурии целесообразно достижение более жесткого контроля АД < 125/75 мм рт.ст.

Для достижения этой цели у больных с ХПН чаще всего необходима комбинация гипотензивных препаратов пролонгированного действия, которые нередко следует сочетать с диуретиками. При этом могут быть использованы любые группы гипотензивных препаратов.

Все пациенты с ХБП должны получать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА). Большинству пациентов требуется диуретик. Выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина П оказывают наиболее выраженный нефро- и кардиопротективный эффект.Все пациенты с ХБП должны получать ИАПФ или БРА независимо от уровня АД. Назначение этого класса препаратов пациентам с СД 2 типа (СД-2), диабетической нефропатией и АГ является жизнеспасающим, экономически обоснованным шагом по сравнению с традиционной антигипертензивной терапией (АГТ).

Предпочтительны пролонгированные препа­раты, метаболизируемые в печени и поэтому назначаемые больным с ХПН в малоизменённых дозах: фозиноприл, беназеприл, спираприл, лозартан, валсартан, эпросартан. Дозы эналаприла, лизиноприла, периндоприла, цилазаприла следует уменьшать в соответствии со степенью снижения КФ; они противопоказаны при ИБП, тяжёлом нефроангиосклерозе, гиперкалиемии, терминальной ХПН (креатинин крови более 6 мг/дл), а также после трансплантации.

Необходимо помнить, что назначение ингибиторов АПФ в условиях выраженной дегидратации (на фоне длительного применения больших доз салуретиков) проводит к преренальной ОПН. Кроме того, ингибиторы АПФ иногда уменьшают антианемический эффект препаратов эпоэтина. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, салуретики, блокаторы кальциевых каналов и статины усиливают, а ацетилсалициловая кислота и НПВС ослабляют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Назначение ИАПФ и БРА пациентам с ХБП требует мониторирования функции почек.

При плохой переносимости ингибиторов АПФ (мучительный кашель, диарея, ангионевротический отёк) их заменяют блокаторами рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, эпросартан). Лозартан обладает урикозурическим эффектом, корригирующим гиперурикемию. Эпросартан обладает свойствами пери­ферического вазодилататора.

При снижении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² требуется коррекция стартовой дозы ИАПФ и некоторых БРА.

Транзиторное снижение СКФ в начале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ > 30% от исходного уровня требует коррекции дозы. ИАПФ и БРА необходимо отменить при его повышении > 50% от исходного, а также при гиперкалиемии (калий > 6 ммоль/л).

Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого АД. Они нормализуют АД за счёт коррекции гиперволемии и выве­дения избытка натрия. Спиронолактон, применяемый в начальной стадии ХПН, обладает нефропротективным и кардиопротективным эффектом за счёт противодействия уремическому гиперальдостеронизму. Из-за высокого риска гиперкалиемии спиронолактон противопоказан больным с ДН в начальной ста­дии ХПН, а больным недиабетическими нефропатиями — при КФ менее 50 мл/мин.

Больным с СКФ > 30 мл/мин/1,73 м² показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² - петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²; при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков.

Однако для монотерапии гипертензии при ХПН салуретики не исполь­зуются, так как при длительном применении они усугубляют гиперурикемию, резистентность к инсулину, гиперлипидемию. Более выгодно периодическое (1-2 раза в неделю) назначение салуретиков на фоне постоянного приёма антигипертензивных препаратов. Больным с ДН рекомендуют петлевые диуретики, индапамид, ксипамид. В полиурической стадии ХПН применение петлевых диуретиков без адекватного контроля водно-электролитного баланса часто приводит к дегидратации с преренальной ОПН, гипонатриемией, гипокалиемией,

Петлевые диуретики вызывают тяжёлые вестибулярные нарушения. Ототоксичность резко возрастает при комбинации салуретиков с аминогликозидными антибиотикам или цефалоспоринами. У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониторировать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови.

Другие классы АГТ могут использоваться для достижения целевого АД в составе комбинированной терапии или при наличии показаний.

Препараты центрального действия снижают АД за счёт стимуляции адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов в ЦНС, что ведёт к блокаде периферической симпатической иннервации. Клонидин используется для купирования гипертони­ческого криза при ХПН, блокирует диарею при автономной уремической нейропатии ЖКТ. Моксонидин, в отличие от клонидина, обладает кардиопротективным и антипротеинурическим действием, меньшим центральным (депрессивным) эффектом и усиливает гипотензивный эффект препаратов других групп, не нарушая стабильности центральной гемодинамики. До­зировку моксонидина необходимо уменьшать по мере прогрессирования ХПН, так как 90% препарата выводится почками.

Диагностика и коррекция дислипопротеинемии проводится в соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению атеросклероза. При определении нарушения функции почек может потребоваться коррекция доз некоторых статинов и фибратов.

Дата добавления: 2015-10-13