Принципы нефропротективной стратегии

Основная задача нефропротективной терапии – максимальное подавление неиммунных механизмов прогрессирования ХБП. Достижение этого возможно при назначении препаратов, обладающих эффектами: прежде всего, антипротеинурическим, антигипертензивным, а также способностью стабилизировать СКФ при длительном применении. Помимо медикаментозной терапии, к нефропротективной стратегии относятся и меры, направленные на коррекцию образа жизни и питания пациента.

На практике используют целевые показатели, связанные с основными факторами риска прогрессирования ХБП (табл. 7).

Таблица 7. Цели лечения пациентов с ХБП

Факторы образа жизни	Цель
Курение	Прекращение курения
Вес	ИМТ менее 25 кг / кв.м. окружность талии: мужчин - менее 94 см женщины - менее 80 см
Физическая активность	Физическая нагрузка > 30 мин / день
Питание	Ограничение соли до 5-10 г / день
Алкоголь	Умеренное потребление алкоголя
Клинические факторы
Артериальное давление	<130/80 мм рт.ст. <125/75 мм рт.ст., при протеинурии > 1г/сутки или сахарном диабете
Протеинурия	Снижение на 50% и более от исходного уровня
Холестерин	Всего <4,0 ммоль / л ЛПНП <2,5 ммоль / л
Уровень глюкозы в крови (для больных СД)	4.4-6.7 ммоль / л HbA1c <7,0%

Ограничение соли не более 5 г/сутки способствует адекватной коррекции АД, повышает антипротеинуретическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензин II.

Основу медикаментозной нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие РААС – ингибиторы АПФ и БРА, что связано с ее ключевой ролью в прогрессировании нефросклероза. Основной задачей этих препаратов является снижение не АД, а протеинурии. С антипротеинурической целью их можно применять у пациентов с нормальным АД. Назначение иАПФ и БРА снижает исходный уровень протеинурии в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается через 3-6 месяцев от начала терапии.

ИАПФ и БРА обладают нефропротективными свойствами на любой стадии заболевания. В то же время польза от их назначения на поздних стадиях ХПН в отношении почечного прогноза существенно ниже, чем на раннем этапе, а риск побочных эффектов (нарастание уровня креатинина и калия) существенно выше.

Непременным условием, обеспечивающим безопасность терапии иАПФ и БРА, является контроль уровней калия и креатинина перед назначением препаратов, затем не реже 1 раза в месяц. Гиперкалиемия связана со снижением секреции калия в дистальных канальцах в ответ на подавление продукции альдостерона. При ее развитии исключают из рациона продукты, богатые калием, назначают диуретики, возможна замена иАПФ на БРА. Повышение креатинина отражает устранение феномена клубочковой гипертензии; повышение до 30% от исходного уровня расценивается как положительный ответ на лечение. При повышении уровня креатинина на 30-50% дозу препарата уменьшают, а если через 2 месяца не происходит уменьшения уровня креатинина, препарат отменяют. Повышение креатинина более 50% исходного служит показанием для немедленной отмены препарата и обследования пациента с целью исключения стеноза почечной артерии.

Нефропротективным эффектом обладают недигидроперидиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), которые, в отличие от дигидроперидиновых, не повышают клубочковое давление и не усиливают протеинурию.

Статины (ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглютарового кофермента А) не только корригируют нарушения липидного обмена, но и оказывают умеренное антипротеинурическое действие, способны подавлять выработку профиброгенных факторов, снижают риск сердечно-сосудистых осложнений.

Нефропротективные свойства выявлены у эритропоэтина, препаратов витамина Д.

План ведения пациентов с ХБП

Лечебные и профилактические мероприятия учитывает стадию нарушения функции почек (табл. 6).

Таблица 6. План клинических действий в зависимости от стадии ХБП

Стадия	Характеристика	СКФ, мл/мин/1,73м^2	Тактика врача
I	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	> 90	Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
II	Повреждение почек с легким снижением СКФ	60-89	Оценка скорости прогрессирования*
III	Умеренное (средней степени) снижение СКФ	30-59	Выявление и лечение осложнений*
IV	Выраженное (тяжелое) снижение СКФ	15-29	Подготовка к почечной заместительной терапии*
V	Терминальная почечная недостаточность	< 15	Почечная заместительная терапия (при наличии осложнений)

Примечание: * Действия на каждой последующей стадии включают действия на предыдущей.

Дата добавления: 2015-10-13