Читайте также:
|
Лечение:
Консервативное:
Одним из необходимых методов лечения и профилактики ХОЗАНК является лечебная физкультура – тренировочная ходьба (45–60 минут в сутки).
С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты – ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота и ее производные, клопидогрел, пентоксифиллин (Трентал), простагландины Е1, тиклопедин, дипиридамол, экстракт Гинко Билоба, гепарин, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин–сульфаты – ломопоран, сулодексид, реополиглюкин.
В качестве основных антитромбоцитарных препаратов применяют ацетилсалициловую кислоту в дозе от 75 до 375 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут.
Для снижения местной гипоксии тканей используется депротеинизированный дериват крови телят, который существенно увеличивает поглощение кислорода и обмен веществ в клетках, обладает антиоксидантными свойствами, повышает устойчивость тканей к гипоксии.
Обязательной является холестеринснижающая терапия, поскольку устранение дислипидемии не только снижает риск развития ХОЗАНК и сердечно–сосудистых заболеваний, но и замедляют развитие, уменьшают выраженность симптоматики уже имеющегося заболевания. Применяют различные статины (симвастин, правастатин и др.).
Уделяют внимание нормализации артериального давления, применяя ингибиторы АПФ, β–блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Также с целью уменьшения стрессорных реакций и болевого синдрома рекомендовано применение антидепрессантов.
При наличии сахарного диабета необходим строгий контроль и коррекция гликемии.
Малоинвазивные методы лечения:
Поясничная симпатэктомия (удаление ганглиев L3–L4 симпатического ствола) – воздействует на тонус вегетативной нервной системы, увеличивает кровоток на стопе.
Метод внутриартериальной перфузии - регионарную инфузионную терапию пораженной конечности; противопоказаниями являются тяжелая общая инфекция, окклюзия артерий конечности. Для проведения внутриартериальных перфузий необходимо катетеризировать приводящий артериальный сосуд. Современные методы пункционной катетеризации с использованием ангиографии вследствие недостаточно надежной фиксации катетера на сосуде не всегда могут обеспечить длительное функционирование катетера, поэтому целесообразнее катетеризировать артерию открытым способом.
В лечении артериальной недостаточности нижних конечностей операция катетеризации приводящей артерии часто сочетается с поясничной симпатэктомией на той же стороне. Ликвидация артериального спазма после поясничной симпатэктомии способствует как улучшению проходимости центральных сосудов, так и дополнительному раскрытию коллатералей.
Введение молекулярного кислорода в вену впервые описано в литературе еще в 1848 году, когда Берг вводил полученный из бертолетовой соли кислород в вену для лечения стенокардии, получив обнадеживающие результаты.
Сочетанное воздействие на кровь кислорода и ультрафиолетового облучения вызывает в организме активацию синтеза простациклинов. Это открытие шведских ученых удостоено Нобелевской премии в 1977 году.
Современные методы насыщения крови кислородом весьма разнообразны. Предложен широкий спектр оксигенаторов разных конструкций, в том числе насыщение как самой крови кислородом через мембрану, так и введение насыщенного кислородом раствора в кровь. Последние два метода успешно применяются в НИИСП им. Н.В. Склифосовского на протяжении более 10 лет. На способы оксигенации получены патенты и рационализаторские свидетельства.
Методика внутрисосудистой оксигенации заключается во внутривенном введении насыщенного кислородом раствор с активацией его модифицированным ультрафиолетовым облучением. Раствор, попадая в кровь, активирует ее, обогащает кислородом и активными лекарственными препаратами.
Кровь приобретает особенные свойства. Она обладает бактерицидными, противовоспалительными и антистатическими свойствами, реологически активна. Под воздействием ультрафиолета и кислорода в клетках ретикуло–эндотелиальной системы, которые находятся на бифуркациях артерий, вырабатываются простациклины. Попадая в дистальное русло, простациклины преобразуются в простагландины, которые, в свою очередь, снижают периферическое сопротивление сосудов, раскрывают коллатеральную сеть, улучшают микроциркуляцию.
В результате даже однократного воздействия на длительный срок улучшается кровоснабжение органов и тканей. Попадая в жизненно важные органы, активная кровь стимулирует их деятельность. Так повышается детоксикационная и синтетическая функции печени, выделительная функция почек, улучшается кровообращение миокарда, ликвидируется легочная гипертензия.
По месту введения и поставленным целям внутрисосудистая оксигенация подразделяется на внутривенную, внутриартериальную оксигенацию и ретроградную внутривенную оксигенацию. Внутриартериальная оксигенация проводится аналогично внутривенной. Для проведения метода не нужен инфузомат, так как давление в оксигенаторе превышает артериальное. Скорость введения оксигенированного раствора одновременно является показателем состояния периферического сопротивления сосудов. В процессе проведения внутриартериальной оксигенации, за счет активного кислорода, снижается периферический спазм и раскрываются коллатерали. Показателем снижения периферического вазоспазма является увеличение скорости перфузии при том же режиме давления в оксигенаторе. Методика может проводиться ежедневно, а в промежутках возможно поддерживающее лекарственное лечение с помощью инфузомата.
Реконструктивные операции:
При неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методах лечения, а также при диагностике критической ишемии конечности (III-IV степени по Фонтейну-Покровскому) пациенту выполняются реваскуляризирующие операции, как-то: аорто-бедренное шунтирование, подвздошно-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, эндартерэктомия.
На основании клинических, гемодинамических и артериографических критериев разработаны следующие показания для реконструкции:
Градация I: выраженная перемежающая хромота у активного индивидуума, отрицательно влияющая на трудоспособность, отсутствие возможности изменить стиль жизни при адекватной оценке пациентом риска операции (хроническая ишемия н/конечностей 2Б-3 ст, снижающая качество жизни пациента).
Градация II: боли в покое, не поддающиеся нехирургическому консервативному лечению (хроническая ишемия н/конечностей 3 ст, психоастения);
Градация III: незаживающая язва или гангрена, обычно ограниченная пальцами или пяткой или тем и другим. Ишемические боли в покое и/или тканевые некрозы, включая ишемические язвы или свежую гангрену являются показаниями для операции, если для этого существуют соответствующие анатомические условия.
Показания при градации I предназначены для функционального улучшения, градации II и III - для спасения нижней конечности.
Виды операций, применяемые для оперативного лечения хронической ишемии нижних конечностей крайне разнообразны. Основную массу их составляют т.н. шунтирующие операции, основным смыслом которых является создание обходного шунта (bypass) между неизмененными участками сосудистого русла выше и ниже зоны артериального поражения.
Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей
Как и все методы лечения сосудистых заболеваний, показания к применению ТЛБАП базируются на клинических и морфологических критериях. Безусловно, ТЛБАП показана только для "симптомных" больных, то есть для тех, у которых поражение артериального русла нижних конечностей сопровождается развитием симптомов ишемии разной степени выраженности - от перемежающей хромоты до развития гангрены конечности. В то же время, если для хирургической реконструкции (см. предыдущий раздел) показания строго определены только для выраженной ишемии, а при перемежающей хромоте вопрос решается индивидуально, то для ТЛБАП клинические показания могут быть представлены значительно шире из-за меньшего риска осложнений и летальности.
Серьезные осложнения при хирургическом лечении случаются тоже весьма редко, но тем не менее риск осложнений при ТЛБАП, при соблюдении всех условий процедуры и правильно установленных показаниях, еще ниже. Поэтому клинические показания к ТЛБАП должны не только включать пациентов с критической ишемией нижних конечностей (боли в покое или артериальные ишемические язвы, начинающаяся гангрена), но и больных с перемежающей хромотой, снижающей качество жизни.
Анатомические показания для ТЛБАП:
Противопоказания базируются на анатомических особенностях, однако они должны быть всегда оценены в свете риска ТЛБАП в соотношении с альтернативными процедурами (хирургическое или медикаментозное лечение).
Следующие ситуации могут сопровождаться низкой эффективностью и, главное, высоким риском осложнений при ТЛБАП:
В ряде случаев (относительно недавняя окклюзия) эффективность может принести направленная тромболитическая терапия, применение которой целесообразно до ТЛБАП.
При наличии отложений кальция в месте стеноза, ТЛБАП может быть рискована из-за возможной диссекции или разрыва артерии. Однако, применение транслюминальной атеротомии расширило возможности метода и сделало его реальным и при этих ситуациях.
Важным аспектом применения ТЛБАП является возможность комбинации этого метода с хирургическим лечением, в том числе:
Таким образом, ТЛБАП может быть применена или как альтернатива хирургическому лечению, или в качестве помощи этому виду лечения, или может быть применена до или после хирургического лечения у селективно отобранной группы больных.
Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 91 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Патогенез. | | | Стентирование |