Туберкулез гортани

Раньше гортань считали наиболее частой локализацией ту­беркулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия туберкулез гортани наблюдается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза проис­ходит, как правило, тремя путями. Чаще всего отмечается кон­тактное заражение через мокроту, выкашливаемую больным туберкулезом легких. Второй путь проникновения инфекции —гематогенный путь, третий — лимфогенный путь.

В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: 1) образование инфильтрата; 2) формирование язвы; 3) поражение хрящей.

Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит в основном боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в об­ласти голосовой или вестибулярной складки и межчерпало-видном пространстве. Болевой синдром может развиться при расположении инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани со­ответствует стадиям развития процесса. Однако следует по­мнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловид-ные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.

Туберкулез гортани течет медленно, и развитие его зависит в основном от процесса в легком. Вместе с тем наблюдается не только параллелизм, но и несоответствие этих двух процессов. Следует иметь в виду, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяже­лее, чем при другой локализации основного очага. В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в ста­дии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция.

Лечение. На первом плане — лечение основного забо­левания (стрепто­мицин, изониазид и рифампицин в комбинации с пиразинамидом, этамбутолом, стрептомицином и др.)Для лучшего отделения мокроты в гортань следует вли­вать 1—2 % раствор ментола в вазелиновом масле. Прижига­ние язв производят трихлоруксусной кислотой после анесте­зии гортани 10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина.В тяжелых случаях показаны алкоголизация верхнегортан­ного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по Вознесенскому.

22. Показания к трахеостомии следующие 1)нарушение проходимости дыхательного тракта в верхнем отделе и на уровне трахеи;2) скопление в трахее и бронхах продуктов их секреции и аспирированных;3)- нарушения дыхания центрального происхождения со снижением объема легоч­ной вентиляции, когда желательно уменьшить объем так называемого мертвого пространства; 4) недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания, когда требуется дли­тельное проведение искусственного дыхания с помошью аппаратов. При наличии декомпенсированного стеноза гор­тани (трахеи) или субкомпенсированного стеноза II— III степени, если невозможна или не показана интубация, больному следует предложить произвести трахеостомию.

. Профилактика осложнений трахеостомии. Как и при всякой операции, во время трахеостомии и после нее могут возникнуть осложнения, в том числе и в связи с тем, что это вмешательство нередко делают пос­пешно и во время его выполнения допускают различные ошибки. При откло­нении от средней линии производят асимметричное вскры­тие трахеи, вследствие чего трахеотомическая канюля занимает неправильное положение и развиваются поздние осложнения.При вскрытии трахей иногда делают слишком поверхностный надрез без проникновения скальпелем_в ее по­лость. В таких случаях при введении канюли она отслаивает слизистую оболочку трахеи и оказывается лежащей перед ней, в результате чего слишком глубокое вкалывание скальпеля в трахею приводит к ранению ее задней стенки и даже пищевода. В последнем случае существует опасность раз­вития медиастинита. В связи с этим показано немедленное послойное зашивание рассеченных стенок пищевода и трахеи. Больному на 2—3 дня запре­щают принимать пишу через рот. К ошибкам относится неожиданное травмиро­вание щитовидной железы или ее перешейка, сопровожда­ющееся кровотечением, которое останавливают путем нало­жения обкалывающего шва кетгутом. Опасно повреждение крупных сосудов шеи, которое возможно, в частности, при их атипичном расположении, во время нижней тра­хеотомии, особенно у детей, у лиц с короткой и толстой шеей. В конце трахеостомии или непосредственно после нее больного может выявиться подкожная эмфизема, эмфи­зема средостения или пневмоторакс. Основной причиной эмфиземы является несоответствие размеров отверстия в трахее диаметру трахеотомической канюли или слишком плотное («герметичное») зашивание операционной раны. В ближайшем послеоперационном периоде необходимо учитывать возможность возобновления кровотечения. В этом случае показаны ревизия раны и отсасывание ас пи риро ванной крови из трахеи и бронхов. Больные нуждаются в постоянном тщательном наблю­дении в связи с возможностью возникновения асфиксии вследствие выпадения канюли из трахеи, закупорки каню­ли или трахеи и т. п. Для профилактики коркообразовадшя и в целях борьбы с инфекцией в начальный период после операции в тра­хеотомическую канюлю по 5—6 раз в сутки закапывают 5% раствор гидрокарбоната натрия, растворы противомик-робных препаратов, например, неомицииа (100 000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), фурацилина (1:3000), 0,5% раствор диоксидина, применяют протеолитические ферменты (химотрипсин или химопсин по 25 мг на 40 мл изотонического раствора хлорида нат­рия).

В трахеотомической канюле, трахее и бронхах постоян­но скапливаются слизь, мокрота и раневое отделяемое, которые больной не может откашлять. В связи с этим сле­дует систематически производить аспирации. Отсасывание производят осторожно, мягкими резино­выми или пластмассовыми катетерами с изгибом на конце и боковыми отверстиями с использованием тройника для регулирования режима отсасывания. От момента введения и до извлечения катетера должно пройти не более 15 с.

Ответственной манипуляцией является также перевязка со сменой всей трахеотомической канюли. Если не была наложена постоянная трахеостома, а к трахее ведет ране­вой канал, то после извлечения трубки он быстро сужи­вается. В связи с этим в случае удаления трубки необходи­мо немедленно, желательно уже через несколько секунд, ввести другую, заранее подготовленную, канюлю такого же размера. Перед сменой трубки целесообразно осуществить анестезию трахеи, закапав в нее 2% раствор дикаина с адреналином, для уменьшения кашлевого рефлекса. При введении новой трубки желательно пользоваться специаль­ным проводником, роль которого может играть пишеводный буж или. обычный мягкий резиновый катетер.

15.Клинические формы хронического тонзиллита.

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными в классификации признаками при отсутствии ре­гистрируемых стабильных явлений интоксикации и аллергиза-ции организма. При простой форме в период между ангинами хронический тонзиллит не проявляется видимым нарушением общего состояния больного.

Токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита диагностируется при возникновении клинически регистрируе­мых нарушений защитно-приспособительных механизмов ор­ганизма. Критериями этой формы наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и ал-лергизации: появление субфебрильной температуры тела, по­вышение утомляемости, ухудшение работоспособности, вре­менные или постоянные боли в суставах и сердце, функцио­нальные расстройства почек, нервной и других систем. При этой форме могут периодически наступать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения.

Лечение. Промывание лакун миндалин (метод разработан Н.В.Белоголововым) различными антисептическими раствора­ми — фурацилина, борной кислоты, лактата этакридина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, йодинолом и др. — производят с помощью специального шпри­ца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жид­кость. К физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая тера­пия.

10.Хронический фарингит.

Заболевание подразделяется на хронический простой (ката­ральный), гипертрофический гранулезный и хронический атро­фический фарингит. Этиология. Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным раздражением слизистой оболочки глотки, которое чаще бывает долговре­менным. В ряде случаев причиной заболевания могут быть бо­лезни обмена веществ (у детей диатез, у взрослых диабет и др.), застойные явления при заболеваниях сердечно-сосуди­стой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов, мочеполовой системы и т.д. Среди местных причин чаще других отмечают повторные острые вос­паления глотки, хронические воспаления небных и других миндалин, носа и околоносовых пазух, кариес зубов, запылен­ность или загазованность помещений на работе, курение, по­вреждения глотки, длительное выключение носового дыхания.

Клиническая картина простой и гипертрофи­ческой форм воспаления характеризуется ощущением саднения, першения, щекотания, повышенным слюноотделением, что вызывает необходимость частого покашливания, отхарки­вания и проглатывания скапливающегося содержимого, осо­бенно по уграм. При гипертрофическом фарингите все эти яв­ления выражены в большей степени, чем при простой форме заболевания. Иногда возникает закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основной жалобой при атрофическом фарингите является ощущение су­хости в глотке, нередко затруднение глотания (точнее — ощу­щения неполного проглатывания слюны или пищи), особенно при так называемом -«пустом» глотке, иногда неприятный запах из глотки. У больных часто возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре. Жа­лобы нередко не соответствуют фарингоскопической картине: они могут быть незначительными и даже отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и, наобо­рот, многообразными при небольших изменениях глотки. При гипертрофическом гранулезном процессе отмеченные изменения выражены в большей мере. Слизистая оболочка интенсивно гиперемирована и утолщена, имеется припухлость язычка и мягкого неба, более заметны застойные явления — видны поверхностные ветвящиеся вены, отечность и слизь на задней стенке глотки. Для бокового гипертрофического фарингита характерна ги­пертрофия лимфаденоидной ткани, находящейся на боковых стенках глотки позади небных дужек и параллельно им. При этом внешний вид остальной слизистой оболочки глотки обычно соответствует картине умеренно выраженного гипер­трофического процесса. Нередко небные и язычная миндали­ны находятся в состоянии хронического воспаления и могут быть первопричиной хронического фарингита.

Атрофический фарингит характеризуется истончением и су­хостью слизистой оболочки глотки; обычно она сухая, беловатая или бледно-розовая, мо­жет быть блестящей и иметь лакированный вид. В ряде случаев она местами покрыта вязкой, гнойной слизью или корками.

Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение местных и общих причин заболевания. Лекарствен­ное вещество можно подавать на слизистую оболочку в виде ингаляций, аэрозолей, смазывания и вливанием капель в нос. При гипертрофических формах фарингита применяют по­лоскание 0,5—2 % теплым раствором бикарбоната натрия, 1 % раствором хлорида натрия. Уменьшают отечность слизистой оболочки слабовяжущие и противовоспалительные средства, например смазывание 5—10 % раствором танина в глицерине, 1—2 % раствором ляписа, 3—5 %, а иногда и 10 % раствором протаргола или колларгола точечно на гипертрофи­рованные участки; можно рекомендовать полоскание настоем шалфея или ромашки. Крупные гранулы лучше всего удалять с помощью лазеро- или криовоздействия.

Лечение атрофического фарингита включает ежедневное смывание с ее по­верхности слизисто-гнойного отделяемого и корок изотоническим или 1 % раствором натрия хлорида с до­бавлением 4—5 капель 10 % раствора йода на 200 мл жидкости. Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки раствором Люголя.Внутрь назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день с водой, при этом необходимо проверить перено­симость йода. Хорошо действует прием витамина А внутрь по 2 капли 2 раза в день в течение 2 нед. Возможны и другие со­ставы лекарственных препаратов для нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности нецелесообразно длительное применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает ак­тивность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масел, так как они обладают высушивающим свойством и т.д.

Выраженные тягостные ощущения при хроническом фа­рингите — парестезии, жжение, сухость и др. — можно устра­нить с помощью новокаиновых блокад в боковые отделы зад­ней стенки глотки, часто в сочетании с алоэ.

37. Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофия небных миндалин чаще бывает в детском возрасте, при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистен­цию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследова­нии обнаруживается большое количество фолликулов с мно­гочисленными митозами.

Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пищи, приводят к за­труднению речи. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена; при этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просы­пается; в этой связи возникают явления нервной и психичес­кой дистонии и другие расстройства.

Диагностика. Диагноз устанавливают при фаринго­скопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин (по Преображенскому) являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на 3 части.

Лечение при выраженных формах гипертрофии неб­ных миндалин хирургическое: производят частичное их удале­ние — тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндали­ны, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применя­ют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости — полоскание 0,5 % раствором бикарбоната нат­рия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание мин­далин растворами Люголя или 3—5 % ляписа. Показаны пре­бывание на берегу моря, южный или горный климат.В тех случаях, когда гипертрофия миндалин достигает II и III степеней, консервативное лечение помогает мало, поэтому прибегают к хирургическому. Противопоказаниями к опера­ции являются острые и тяжело протекающие хронические ин­фекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемической обстановкой.

Дата добавления: 2015-10-13