Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Желудочно-кишечные кровотечения

Читайте также:
  1. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода.
  2. Желудочково-кишечниковые кровотечения
  3. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  4. Кровотечения.
  5. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
  6. Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные геморрагии составляют 60% всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время известно более ста заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте - как у младенцев, так и у лиц старческого возраста (Матвеев, Н. А. Николаев, 1970 г.). Внезапность развития осложнения, рецидивирующий характер трудно прогнозируемые исходы обусловливают высокую летальность - 32-33% у пациентов с развитым рецидивом кровотечения (Эсперов Б. Н., Цыганок Н. С., 1990 г.).

В возникновении кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет значение несколько основных патогенетических факторов:

• повышение активности кислотопептического фактора;

• снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов;

• первичное повреждение сосудистой стенки, обусловлено ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением;

• Нарушения в системе гемокоагуляции, в диссонансе,

Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего является аррозированный артериальная сосуд, реже - вена.

При язвенной кровотечения происходят следующие нарушения:

• гиповолемический шок;

• гипоксия мозга;

• почечная недостаточность;

• печеночная недостаточность;

• гипоксия миокарда;

• интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка.

У 30% больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни.

Клиника желудочно-кишечных кровотечений

Клиника желудочного дуоденального кровотечения не имеет каких-либо особенностей. Она типична для внутренних кровотечений любой локализации.

В самом начале развития осложнения пациенты отмечают появление общей слабости, головокружение. Кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ. Беспокоит чувство страха, нарушение слуха в виде звона в ушах, тахикардия до 100-120 ударов в минуту, снижение артериального давления.

Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают.

В это же время, иногда позже появляется кровавая рвота или рвота цвета «кофейной гущи».

Семейный врач должен интересоваться рвотными массами, их количеством, цветом.

Кровавая рвота и жидкий стул черного цвета - melena являются абсолютными признаками кровотечения.

Кровавая рвота более характерна для заболеваний с источником кровотечения, локализующиеся в пищеводе и желудке.

Попадание крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска обусловлено образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием ферментов кишечника.

При профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение кровавой рвоты и мелены.

Клиническая картина язвенной кровотечения зависит от количества крови, излившейся в желудочно-кишечный тракт, темпа ее потери, а также индивидуальной реакции организма на кровопотерю.

Наиболее точным методом определения веса кровопотери является исследование ОЦК и дефицита этого объема (ДЦК).

Различают три степени тяжести кровопотери:

• I степень - легкая; кровопотеря 20% объема циркулирующей крови. Этот показатель не превышает 500 мл;

• II степень - средней тяжести; кровопотеря составляет от 20 до 30% ОЦК (от 500 до 1000 мл);

• III степень - тяжелая. Дефицит объема циркулирующей крови от 30 до 50% (более 1000 мл).

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика причин гастродуоденальных кровотечений представляет сложную задачу. Нужно правильно собрать анамнез заболевания, перенесенные заболевания, сведения об имевших место кровотечениях и их лечении.

Язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, связанного с обострением язвенного процесса.

Второе место занимает эрозивно-геморрагический гастрит.

Он может возникнуть остро и на почве обострения хронического гастрита. В теле и антральном отделе желудка обнаруживаются язвы.

Кровотечения не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом.

Третье место как причине кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки принадлежит раку, распад желудка. Пожилой возраст, отсутствие аппетита, отрыжка тухлым, резкое похудание, утомляемость наводят на мысль о том, что данное кровотечение имеет опухолевую природу.

Повторная рвота у больных, имеющих атрофию слизистой оболочки желудка, после употребления алкоголя приводит к развитию синдрома Мэллори-Вейсса: появляются продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка.

При осмотре живота определяется асцит и расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки - «голова медузы». Пальпируемое увеличение размеров печени или селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода.

При циррозе печени нарушается отток крови через воротную вену. Это приводит к образованию крупных венозных анастомозов между системами портальной и полой вены.

 

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Общий анализ крови: ДЦК, Hb, группа крови, Rh-фактор свертывающей, КОР. Всем больным при обнаружении в просвете желудка значительного количества крови и сгустков проводится промывание его холодной водой.

Всем больным с кровотечением или подозрением проводится экстренное Эндоскопическое исследование (FGS).

В результате исследования важная роль отводится методам физического и фармакологического воздействия на источник кровотечения.

Эффективность гемостаза контролируется постоянным назогастральным зондом и повторным эндоскопическим исследованиям.

 

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

При выявлении признаков кровотечения любой специалист в поликлинике или семейный врач должен предпринять все возможные меры для доставки пациента в хирургический стационар в горизонтальном положении. На область желудка положить холодную грелку.

Следует полностью исключить прием пищи, жидкости через рот. При тяжелой кровопотере проводится инфузионная, гемостатическая терапия, которая заключается во введении:

• реополиглюкина - 200 мл;

• 5%-ного раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, 200 мл;

• 4%-ного раствора бикарбоната натрия, 200 мл;

• 10-20%-ного раствора альбумина,

• 100-150 мл свежезамороженной плазмы;

• переливание одногруппной донорской крови больным, у которых ДЦК более 500 мл.

Недопустимо введение больным с гастродуоденальнымы кровотечениями сердечных и сосудосуживающих препаратов при развитии коллапса. Они могут быть использованы в случаях безуспешности массивной инфузионной терапии. Больным необходима противоязвенная терапия (антациды, спазмолитики, седативные препараты и вещества, стимулирующие процессы репарации).

Важная роль отводится местному воздействия на источник кровотечения (пузырь со льдом на область желудка).

Внутрижелудочно вводить 150 мл охлажденной эпсилон-аминокапроновой кислоты с 10 г тромбина, 4 мл 0,1%-ного раствора норадреналина в 150 мл физиологического раствора.

Эндоскопически используют орошение источника кровотечения раствором азотнокислого серебра, инъекцию сосудосуживающих препаратов в подслизистый слой вокруг кровоточащего участка. В комплекс лечебных мероприятий показано включения гипербарической оксигенации (ГБО).

После остановки язвенного кровотечения назначается постельный режим и диета Мейленграхта.

 

Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений

Выбор метода оперативного вмешательства у больных с язвенным кровотечением зависит от состояния больного, от данных эндоскопического исследования, показателей гемостаза и местонахождение пациента, степени активности кровотечения.

В зависимости от сроков выполнения при кроваточащей язве различают следующие виды операций: экстренная, срочная и отсрочена.

Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве предполагает остановку кровотечения и лечения. Остановка кровотечения может быть достигнута выполнением как радикальных, так и паллиативных хирургических операций. У больных с продолжающимся кровотечением на фоне сопутствующей тяжелой патологии, у лиц пожилого возраста целесообразны малотравматичные, быстровыполнимые вмешательства.

Лечение язвенной болезни достигается использованием радикальных операций.

При локализации язвы в теле желудка и при известной нормальной или пониженной секреторной функции его, при отсутствии признаков дуоденостаза лучше пилоросохраняющая резекция желудка.

Выявление язвенного дефекта, кровоточащий в кардиальном или субкардиальном отдела при стабильной гемодинамике - лестничная резекция желудка.

При выполнении экстренной операции на малой кривизне желудка может быть обнаружен инфильтрат 3-4 см в диаметре. Если во время операции нельзя с уверенностью исключить злокачественный характер образования, операция должна проводиться по онкологическим принципам - субтотальная резекция желудка или гастрэктомия.

Выявления язвы, кровоточащей более 1 см в диаметре в двенадцатиперстной кишке требует выполнения антрум-или гемигастрэктомиы в комбинации с ваготомией. Продолжающееся кровотечение на фоне кровопотери тяжелой степени у больных пожилого или старческого возраста служит показанием к иссечение язвы двенадцатиперстной кишки, расположенной на передней стенке.

Локализация источника продолжающегося кровотечения на задней стенке двенадцатиперстной кишки требует прошивки кровоточащего сосуда, в язве. При механической возможности необходим вывод кратера пенетрирующей язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки - экстрадуоденизация язвы.

При синдроме Мэллори-Вейсса лечение начинают с консервативной терапии: переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная эндоскопия; нанесения аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-Лазером.

В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения показана операция - лапаротомия, гастротомия, ушивание разрывов в слизистой.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии проводится перечисленная выше гемостатическая терапия, как и при иной причине кровотечения. Широко применяется зонд обтуратор типа Блэкмора.

Пищеводно-желудочные кровотечения У ДЕТЕЙ

Причины пищеводно-желудочных кровотечений у детей

• Портальная гипертензия.

• Рефлюкс-Эзофагит.

• Прием ацетилсалициловой кислоты.

• Механические травмы.

• Стрессовые ситуации.

Клиника пищеводно-желудочных кровотечений у детей

Кровотечения у детей с портальной гипертензией чаще возникают до 6-летнего возраста. За 1-3 суток до начала кровотечения регистрируется подъем температуры, недомогание, бледность кожи, тошнота, изо рта появляется запах разложившейся крови.

На фоне полного здоровья обильная («фонтаном») рвота с примесью алой крови и сгустков, черный кал.

Артериальное давление падает, тахикардия.

Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки, которая остро возникла, у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.

При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей ноющие, голодные боли, изменения аппетита, похудание.

У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и «черный кал» не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с анемией неясной этиологии, только при ФГС, устанавливают грыжу диафрагмы.

Диагностика пищеводно-желудочных кровотечений у детей

• рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.

• фиброгастродуоденоскопии.

Лечение пищеводно-желудочных кровотечений у детей

Лечение следует начинать с консервативной терапии. Ребенку назначают строгий постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот.

Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижают портальное давление, направлены на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на 10-20 мл изотонического раствора Nacl внутривенно).

Применяется локальная гипотермия желудка.

Склерозирующая терапия через эзофагоскоп.

В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение (гастротомия с прошивкой варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).

 


Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 96 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Актуальнисть темы. | На основе теоретических знаний по теме. | ЛОКАЛЬНЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И БРЮШИНЫ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ | ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ | ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ | ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ | Ситуационные задачи | Материалы для самоконтроля качества подготовки | Тесты различных уровней. |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ| ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ.

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.013 сек.)