Острый панкреатит

Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат деструктивно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы ее собственными ферментами. В настоящее время удельный вес острого панкреатита среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 10-12%. Острый панкреатит по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5-10% и достигает 35% при возникновении осложнений.

Этиология и патогенез острого панкреатита

Факторы, которые можно считать причинными для развития острого панкреатита, можно представить в виде нескольких синдромов.

• панкреатическая гиперинфекция (пищевая, алкогольная, медикаментозная).

• панкреатическая протоковая гипертензия (спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни); околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки, повышение внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный панкреатит).

• Ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология).

• Токсическое воздействие на поджелудочную железу (нитрокраски, лаки, растворители, яд скорпиона, лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид), токсико-аллергические и инфекционно-токсические воздействия (чаще у детей).

• Травмы поджелудочной железы.

• Эндогенные факторы (врожденные и приобретенные): повышенная вязкость панкреатического сока (при беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах водно-электролитного обмена); аллергический статус, хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз).

Согласно распространенной ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в основе заболевания лежит повреждение клеток поджелудочной железы под влиянием того или иного фактора.

Классификация острого панкреатита

Существует 4 формы острого панкреатита:

• острый отек поджелудочной железы;

• острый геморрагический панкреатит;

• острый панкреонефроз;

• острый холецистопанкреатит.

По мнению А.Д. Толстого, основным структурным признаком классификации является объем некроза поджелудочной железы.

• Отечный (интерстициальний) панкреатит (85% случаев) отличается легким течением. В клинической картине определяющее значение имеет отек тканей.

• Мелкоочаговий жировой некроз поджелудочной железы (средняя тяжесть состояния). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность - 6,7%.

• Крупноочаговий распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим компонентом (тяжелое состояние). В начале развивается панкреатогений шок, а затем - гнойные осложнения. Летальность - 36,4%.

• Тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность - 80%).

Клиническая картина острого панкреатита

Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений.

Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90%). Из данных литературы известно, что острый панкреатит у детей - редкое заболевание.

Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления динамической кишечной непроходимости.

Боль в животе - постоянный и ведущий симптом - бывает очень сильной и может привести к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в эпигастральний области и носит опоясывающий характер у некоторых больных боль ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат ​​и принимают различные положения в постели. Одни лежат неподвижно, другие имеются. Сильные боли в животе связаны с вовлечением в патологический процесс чревного нервного сплетения. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в спину и позвоночник, в грудную клетку, в область сердца и т.д.

Рвота является частым симптомом. Она бывает повторной, необузданной, мучительной, частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой форме панкреатита рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на плохой прогноз.

Мучительные икота и отрыжка горечью.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, нередко оказывается желтушность кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с нарушением микроциркуляции.

Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища).

Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея-Тернера (цианоз боковых стенок живота). При более тяжелом состоянии нарастают явления интоксикации и одышка. Кожные покровы покрыты мелким потом, повышается температура тела, пульс учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут, особенно в подложечной области, через парез поперечно-ободочной кишки.

Вздутие всего живота наблюдается при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка участвует в дыхании. Кашлевой толчок всегда усиливает боль в области желудка. Пальпация передней брюшной стенки болезненна в эпигастральной области. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы на 6-7 дней от плевральной полости.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Возможности правильной и своевременной диагностики острого панкреатита на догоспитальном этапе зависят от знания особенностей панкреатической колики и изменений симптоматики.

Чтобы правильно оценить диагностические ошибки на догоспитальном этапа, их надо разделить на 2 группы:

• ошибки хирургического профиля;

• ошибки терапевтического профиля.

Если больные с ошибочным диагнозом «острый панкреатит» и страдающие другими острыми хирургическими заболеваниями направляются в хирургическое отделение, то такая ошибка не является грубой, потому что диагноз быстро уточняется, и они получают своевременную помощь.

Больные с подобными же ошибками терапевтического профиля, страдающие острыми терапевтическими заболеваниями (инфаркт миокарда, плевропневмония, инсульт), при поступлении в хирургическое отделение, где диагностика терапевтических болезней менее совершенная и несвоевременная, не получают своевременного лечения, такая ошибка является грубой.

Острый панкреатит следует дифференцировать с острым холециститом, острым гастритом, с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в правом подреберье, иррадирующей в правую лопатку, плечо, повышением температуры, резко выраженной болезненностью и напряжением в правом подреберье. Острый холецистит обычно не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации, коллапсом. Симптомы паралитической кишечной непроходимости появляются постепенно при развитии перитонита.

Приступ желчной колики характеризуется отсутствием изменений со стороны брюшной полости, которые выражены при остром панкреатите (болезненность при пальпации в области поджелудочной железы, ригидность мышц передней брюшной стенки, парез кишечника).

Боль иррадиируе в правое плечо, лопатку, купируется наркотиками. При остром панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли.

Острый гастрит сопровождается менее резким болевым синдромом, чем панкреатит, хотя боль по своей локализации идентична. Острый гастрит возникает при приеме едких веществ, алкогольных суррогатов или острой пищи, сопровождается резко выраженной изжогой, отрыжкой и рвотой, после которой ощущается временное улучшение. При остром панкреатите после рвоты наблюдается ухудшение.

Хронический гастродуоденит сопровождается менее интенсивными, непостоянными болями. Они возникают либо ночью, либо натощак.

В отличие от перфоративной язвы, острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, повторной рвотой. У больных отсутствует язвенный анамнез и пневмоперитонеум. При рентгенологическом исследовании для перфорации характерно наличие свободного газа под куполом диафрагмы.

Острая кишечная непроходимость

Для механической кишечной непроходимости характерны схваткоподобная боль, многократная рвота желудочным, а затем кишечным содержимым в более поздних стадиях, выраженное вздутие живота, симптомы Валя, Склярова. Симптомы острой кишечной непроходимости при остром панкреатите носят функциональный характер и быстро исчезают при консервативном лечении. При рентгенологическом исследовании для механической кишечной непроходимости характерно наличие чаш Клойбера.

Почечная колика характеризуется сильными болями в поясничной участке, иррадирующимы в правую половину живота, паховую область, ускоренным, затрудненным мочеиспусканием. Больные во время приступа больные не находят места в постели. В анализе мочи - белок, свежие эритроциты в большом количестве.

Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым панкреатитом очень трудно в связи с наличием общих симптомов интоксикации, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, парезом кишок и выраженностью болевого синдрома. При тромбозе может отмечаться жидкий стул с примесью крови, редко рвота. Боль носит разлитой характер, отмечается равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы. Характерные акроцианоз и мраморнисть кожи. В этих случаях надо выяснить, нет ли у больного заболеваний сердца (пороки сердца, мерцательная аритмия, тромбофлебит нижних конечностей и т.д.).

Острый панкреатит

Может сопровождаться сильной болью в надчревном участке, но не характерна рвота желчью, локальная болезненность живота в проекции поджелудочной железы, выраженный парез кишечника и ригидность мышц живота. Данные ЭКГ свидетельствуют о выраженных нарушениях сердечной деятельности.

Диагностические затруднения возникают у больных пожилого возраста. У них острый панкреатит протекает на фоне сопутствующих заболеваний, способствуют его развитию сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания органов пищеварения. Эти заболевания могут способствовать возникновению не одного, а нескольких острых заболеваний живота (сочетание острого панкреатита сосудистого происхождения и тромбоэмболии мезентериальных сосудов с инфарктом кишечника).

Лабораторная диагностика острого панкреатита

• Общий анализ крови и мочи.

• Определение амилазы крови и мочи.

• Сахар крови.

• Билирубин.

• Общий белок.

• Сулемовая проба.

• Определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы крови.

• свертывающей системы крови.

• Определение кальция крови.

• Определение мочевины, креатинина.

• Определение электролитов.

• Исследование КЩС.

Инструментальная диагностика

• Рентгеноскопия (графия) грудной клетки, брюшной полости для выявления косвенных признаков панкреатита (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, в брюшной полости видны пневматизованые тонкокишечные арки слева на уровне тел II-III поясничных позвонков, горизонтальный уровень жидкости вследствие дуоденостаза).

• ЕРХГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

• УЗИ.

• Эндоскопические методики: лапароскопия (забор экссудата для исследования).

• Селективная ангиография чревного ствола.

• Компьютерная томография.

Лечение острого панкреатита

Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный. Консервативное лечение направлено на создание максимального функционального покоя, инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, нарушений водно-солевого, углеводного и белкового обменов.

I. Торможение панкреатической секреции:

местная гипотермия (холод на эпигастральную область);

• голод в течение 3-5 суток с запретом через рот не только пищи, но и воды;

• отсасывание желудочного содержимого;

• атропинизация (0,5 мг 2 - 3 раза в день); введение обволакивающих средств через зонд - альмагель; внутривенно-циметидин - антагонист Н 2-рецепторов;

• внутрижелудочная гипотермия (промывание желудка холодной водой).

II. Борьба с болью

• блокада чревных нервов или паранефральная блокада (0,25%-ный раствор новокаина);

• нитроглицерин под язык, спазмолитики (2%-ный раствор папаверина, но-шпа, галидор, 0,2%-ный раствор платифилин)

• наркотические анальгетики (промедол), дроперидол - 2,0 мл в течение 4-6 ч. Морфин противопоказан, так как он имеет вагомимитическое действие, вызывает спазм большого дуоденального сосочка, в связи с чем наступает застой желчи и панкреатического сока;

• ненаркотические анальгетики (анальгина 50%-ный раствор -4-5 мл, баралгин - 5 мл, димедрол 1%-ный - 2,0 мл);

• новокаиновая терапия (0,5%-ный раствор - 20-40 мл новокаина внутривенно одномоментно или 0,25%-ный раствор с добавлением 5%-ный глюкозы, 400 мл медленно).

III. Антиферментная терапия.

Антиферментная терапия состоит из введения препаратов, блокирующих трипсин и каликреин (тразилол, контрикал, гордокс), или препаратов, тормозящих протеиновый синтез в железе и выработку ферментов (цитостатики - 5-фторурацил, фторафур):

• контрикал 100 тыс. -120 тыс. ЕД в физиологическом растворе 3 - 4 раза в сутки;

• гордокс. Сначала вводить 500 тыс. ЕД в медленно, а затем 5 тыс. ЕД каждый час;

• епсилонаминокапроновая кислота (ЕАКК) является мощным ингибитором фибринолиза, оказывающие тормозящее действие на активацию плазминогена в плазмин. Вводят внутривенно 5%-ный раствор в количестве 200-300 мл.

IV. Коррекция водно-электролитного баланса:

• раствор Рингера до 2000 мл в сутки;

• 5%-ный раствор глюкозы, 1500 мл + инсулин;

• 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция;

• сухая плазма, альбумин;

• гемодез.

V. Противошоковая терапия:

• реополиглюкин или полиглюкин;

• 10%-ный раствор альбумина;

• 125 мл гидрокортизона внутривенно;

• норадреналин, 2-3 мг в сутки.

VI. Антиаллергическое терапия: пипольфен, димедрол.

VII. Противовоспалительная терапия: препараты тетрациклинового ряда, пенициллин.

VIII. Симптоматическая терапия.

В случае безуспешности консервативного лечения в течение 24 часов проводится лапароскопическое дренирование брюшной полости.

В лечении деструктивного панкреатита применяются цито-статики (5-фторурацил, средняя суточная доза - 350 мг, в т.ч. тромбоз мезентериальных сосудов 1-4 суток; фторафур - 4%-ный раствор, 10 мл).

Высокая летальность, развитие различных осложнений у больных с острым панкреатитом объясняют актуальность поиска новых методов лечения.

В настоящее время доказана высокая эффективность Сандостатина. Последний представляет собой синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина, вырабатываемого передней долей гипофиза и пищеварительным трактом. Препарат подавляет секрецию пептидов - гастрина, глюкагона, инсулина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического полипептида, а также ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина), снижает желудочную кислотность и объем панкреатического секрета.

Сандостатин имеет больший период полувыведения, что позволяет увеличить интервал его назначения. При остром панкреатите сандостатин уменьшает интенсивность болевого синдрома (он исчезает на 2-е сутки лечения) и снижает частоту осложнений, особенно при применении высоких доз препарата (600-1500 мкг в сутки).

Клинические данные об уменьшении отека поджелудочной железы и окружающих тканей, исчезновении панкреатического асцита и активации ретинулоендотелиальнои системы печени и селезенки под влиянием сандостатина позволяют предположить наличие цитопротективного эффекта этого препарата.

Лечение высокими дозами сандостатина (200-500 мкг 3 раза в день) достоверно улучшал клиническое течение панкреатита и уменьшал число случаев смерти (8,3% против 14,8%).

Оперативное лечение острого панкреатита

Показания к ранней операции:

• нарастание признаков перитонита;

• нарастающая желтуха и признаки деструкции желчного пузыря;

• отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 ч. Ранние операции проводятся в первые 2-3 дня заболевания.

Отсроченная операция (через 2-3 недели после начала заболевания)

Показания:

• отсутствие эффекта от консервативного лечения;

• клинические и рентгенологические признаки септической деструкции железы;

• эррозивные кровотечения из сосудов панкреатодуоденального участка.

Объем хирургического лечения может варьировать в зависимости от морфологических изменений в железе и распространенности процесса.

В основном операции сводятся к дренированию сальниковой сумки, брюшной полости, декомпрессии желчных путей.

Осложнения:

Ранние осложнения острого панкреатита:

• ферментативный разлитой перитонит;

• плеврит и перикардит;

• серозно-геморрагический панкреатит;

• ранние острые язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки;

• ранние тромбозы сосудов брюшной полости;

• инфаркт миокарда;

• отек легких.

Поздние осложнения острого панкреатита:

• абсцессы железы;

• гнойный парапанкреатит, оментобурсит, перитонит;

• абсцессы брюшной полости;

• абсцессы печени, легких;

• гнойный плеврит;

• сепсис;

• свищи железы;

• поздние эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта;

• эррозивные кровотечения.

Дата добавления: 2015-10-13