Особенности использования МКБ врачами отдельных специальностей

В первом разделе пособия указывалось на то, что для некоторых отраслей здравоохранения разрабатываются адаптированные варианты МКБ. Такие разработки направлены на совершенствование статистического учета заболеваний, например, в онкологии, стоматологии и других областях. Есть надежда, что по мере внедрения МКБ-10 специалисты различных направлений прояснят свои подходы к кодированию заболеваний и причин смерти, что позволит использовать их опыт для улучшения медицинской статистики. Вместе с тем, уже сейчас видны некоторые особенности кодирования причин смерти и заболеваемости в учреждениях разного профиля, что решено коротко осветить в пособии.

В конечном итоге врач пользуется в своей деятельности 150-200 диагностическими формами, которые составляют 75-80% всех обращений за медицинской помощью. Проанализировав частоту тех или иных нозологических форм среди причин смерти (Таб.24) можно убедиться в справедливости этого утверждения. Список из 30 строк охватывает почти 90% существующих диагнозов, распределенных по 178 строкам. Подобного рода обобщение диагнозов может провести любой статистик в лечебном учреждении. Например, более 500 диагнозов выписанных больных из Городской больницы № 15 в большинстве своем (74%) уложились всего в 44 строки. Не вызывает сомнений, что статистик любого учреждения должен пользоваться полным перечнем заболеваний, имеющимся в МКБ-10, но в некоторых случаях возникает необходимость создать специальные сокращенные перечни заболеваний, которые наиболее часто встречаются в конкретном учреждении. Возможные варианты таких перечней для заболеваний крови, кожно-венерических, гинекологических и акушерских заболеваний представлены в приложениях 1-3.

Таблица 24

Наиболее частые основные причины смерти среди жителей
г. Санкт-Петербурга в 1997 г.

№№п/п	Причина смерти	Случаев	%	Накоплен-ная частота, %
1.	Острый инфаркт миокарда		13,3	13,3
2.	Инфаркт мозга		12,4	25,7
3.	Хроническая ишемическая болезнь сердца		12,3	39,0
	в т.ч. постинфарктный кардиосклероз		10,6	49,6
4.	Хронические цереброваскулярные болезни		6,8	56,4
5.	Внутримозговое кровоизлияние		3,5	59,9
6.	Рак трахеи и бронхов		3,0	62,9
7.	Рак желудка		2,4	65,3
8.	Рак ободочной кишки		2,0	67,3
9.	Пневмония (все формы)		2,0	69,7
10.	Хронический бронхит		1,7	71,4
11.	Хронические болезни печени и циррозы		1,3	72,7
12.	Острые формы ишемической болезни сердца (кроме инфаркта)		1,3	74,0
13.	Язва желудка и 12-типерстной кишки		1,2	75,2
14.	Хронический алкоголизм		1,1	76,3
15.	Рак поджелудочной железы		1,0	77,3
16.	Аневризма аорты		1,0	78,3
17.	Тромбоз мезентериальных сосудов		1,0	79,3
18.	Инфекции почек		1,0	80,3
19.	Рак прямой кишки и ректосигмоидального соединения		1,0	81,3
	Туберкулез легких		0,9	82,2
21.	Атеросклероз сосудов нижних конечностей		0,9	83,1
22.	Рак молочной железы		0,8	83,9
23.	Желчно-каменная болезнь		0,7	84,6
24.	Ревматические пороки сердца		0,6	85,0
25.	Субарахноидальные кровоизлияния		0,6	85,6
26.	Рак печени и внутрипеченочных путей		0,6	86,2
27.	Болезни поджелудочной железы		0,6	86,8
28.	Сахарный диабет		0,6	87,4
29.	Прочие		12,6	100,0
	В С Е Г О		100,0	100,0

Примечание: включены только заболевания, встретившиеся с частотой более 0.5%.; материалы представлены начальником Городского патологического бюро проф.Г.Б.Ковальским и зав.оргметодотделом ГПАБ И.А.Черемисиной.

Таблица 25

Наиболее частые диагнозы больных, выписанных из Городской больницы № 15

№№п/п	Диагнозы	Случаев	%	Накопленная частота, %
	Аборт		12,3	12,3
	Перелом костей челюсти		3,9	16,2
	Остеомиелит, периостит челюсти		3,8	20,0
	Стенокардия		3,1	23,1
	Тромбоз, эмболия сосудов головного мозга		2,8	25,9
	Острый инфаркт миокарда		2,6	28,5
	Пульпит, периодонтит, киста челюсти		2,4	30,9
	Метроррагия		1,9	32,8
	Острый аднексит		1,9	34,7
	Переломы костей (кроме скуловых костей)		1,9	36,6
	Сотрясение головного мозга		1,9	38,5
	Камни почек и мочеточников		1,9	40,4
	Флегмона и абсцесс мягких тканей полости рта		1,9	42,3
	Камни желчного пузыря с холециститом и без		1,8	44,1
	Коронаросклероз, атеросклеротический кардиосклероз		1,8	45,9
	Открытые раны лица		1,6	47,5
	Аппендицит острый		1,6	49,1
	Анемии		1,5	50,6
	Угрожающий аборт		1,5	52,1
	Токсическое действие алкоголя		1,5	53,7
	Острый и хронический панкреатит		1,4	55,1
	Миома, фиброма матки		1,3	54,4
	Остеохондроз позвоночника		1,2	55,6
	Язва желудка и 12типерстной кишки		1,2	56,7
	Энцефалопатия		1,2	57,9
	Грыжи		1,1	59,0
	Гиперплазия простаты		1,1	60,1
	Церебральный атеросклероз		1,1	61,2
	Нарушения сердечного ритма		1,0	62,2
	Киста яичников		1,0	63,2
	Отдаленные последствия травмы костно-мышечной системы		1,0	64,2
	Болезни твердых тканей зубов		1,0	65,2
	Дискинезия кишечника, копростаз		0,9	66,1
	Флегмоны и абсцессы, карбункулы		0,9	67,0
	Хронический лимфолейкоз		0,8	67,8
	Остеомиелит посттравматический		0,8	68,6
	Ушибы лица, шеи		0,7	69,5
	Бронхиальная астма		0,7	70,2
	Острый лимфаденит		0,6	70,8
	Гастрит		0,6	71,4
	Паротит неинфекционный		0,6	72,0
	Внематочная трубная беременность		0,6	72,6
	Грудной и пояснично-крестцовый радикулит БДУ		0,5	73,1
	Кровотечения из лунки зуба		0,5	73,6
	Нарушение минерального обмена		0,5	74,1
	Бронхит		0,5	74,6
	Прочие		25,4	100,0
	В С Е Г О		100,0	-

Примечания: Материал за первое полугодие 1997 года представлен кабинетом статистики Больницы № 15, что нашло отражение в перечне диагнозов; приведены диагнозы, которые встретились с частотой о,5% и чаще.

Врач любой специальности должен обращаться ко всем разделам МКБ-10, чтобы закодировать то или иное заболевание, встречающееся в его практике. Поиск отдельных состояний даже в сокращенном алфавитном списке заболеваний[17] крайне трудоемок, поэтому для облегчения работы каждому специалисту рекомендуется составить перечень наиболее часто встречающихся диагнозов и их кодов. Пример с классом врожденных заболеваний рассматривался ранее. Показано, что собственно врожденная патология представлена практически во всех классах. В подобной ситуации оказались специалисты по инфекционным заболеваниям и эпидемиологии. Определенная часть инфекционной патологии размещена в других классах: бактериальный менингит (G00) и энцефалит (G04) расположены в классе заболеваний нервной системы; грипп (J10, J11), острые инфекции верхних дыхательных путей (J06), вирусные пневмонии, не классифицированные в других рубриках (J12) – в классе заболеваний органов дыхания.

Выделение класса заболеваний уха и сосцевидного отростка (Н60-Н90) не охватило все проблемы отоларингологии. Болезни носа, придаточных пазух носа, глотки находятся в классе заболеваний органов дыхания (J00-J06; J30-J39), травмы носа (S00.3; S01.2), уха (S00.4; S01.3) и т.д.; инородное тело в ухе (Т16), в носовом синусе (Т17.0), в носовом ходе (Т17.1), в глотке (Т17.2 и т.д.; термические и химические ожоги гортани и трахеи (Т27.1) - в классе травм и отравлений; врожденные аномалии развития уха (Q16 и Q17), скуловых костей (Q75), носа (Q30), гортани (Q31) – в классе врожденных аномалий и деформаций; наконец, ряд синдромов и симптомов поражения уха, горла и носа находятся в классе XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы…», например, кровотечение из дыхательных путей (R04), храп (R06.5), чихание (R06.7) и др. Нарушения речи классифицированы в рубриках психических расстройств, например, заикание (F98.5) и в классе симптомов (R47, R48).

Определенные затруднения возникают в связи недостаточной детализацией МКБ-10 при определенных направлениях: например, при туберкулезе, разнообразие форм которого попытались вместить всего в пять рубрик. Специалисту при более глубоком анализе распространенности туберкулеза могут понадобиться сведения по сочетанным поражениям, по частоте редких форм и т.п. Более точные разработки, безусловно, требуют создания на основе МКБ-10 дополнительных классификаций с помощью использования двойного кодирования или введения дополнительных (пятого, шестого) знаков. Подобного рода разработки необходимо согласовывать с бюро медицинской статистики во избежание несопоставимости данных, регистрируемых в разных лечебных учреждениях.

В большинстве развитых стран невротические расстройства регистрируются у 70 – 80% населения. Врач любой специальности имеет право диагностировать эти состояния. В соответствии с указаниями Минздрава России право регистрировать пограничные расстройства предоставлено только психиатрам и психотерапевтам. Если невропатолог берет на себя ответственность поставить диагноз неврастении, вегето-сосудистой дистонии и т.п., учреждение обязано заполнить отчетную форму № 10 «Отчет о заболеваниях психическими расстройствами (без алкогольных психозов, алкоголизма, наркомании, токсикомании)» и отчетную форму № 36 «Отчет о контингентах психических больных за …19 … г.». Такое положение вещей приводит к тому, что неврозы и неврозоподобные состояния учитываются не полностью, так как больной зачастую отказывается обратиться к психотерапевту или психиатру. Вопрос статистической регистрации пограничных расстройств в не психиатрических лечебных учреждениях требует специального решения.

В семействе МКБ имеется классификация стоматологических заболеваний. Врачу-стоматологу кроме стандартных диагнозов поражения зубов кариесом приходится сталкиваться с состояниями, подлежащими диспансерному наблюдению. Обращение по поводу этих заболеваний должно быть закодировано. Наиболее частые диагнозы заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, приведены в Приложении 4.

В ряде учреждений может возникнуть трудность с выбором кодов при учете специфических заболеваний, проявляющихся нарушением многих органов и систем. Наиболее наглядно это проявляется, например, в профессиональной патологии, где необходимость многоосевой систематизации заболеваний очевидна. Список профессиональных заболеваний определен Министерством здравоохранения Российской Федерации[18]; в нем отчетливо просматривается две оси: клиническая, преимущественно по анатомическому принципу, и этиологическая, определенная перечнем неблагоприятных факторов. Одни и те же клинические проявления могут встречаться как при различных воздействиях, так и при патологии, не связанной с внешними воздействиями. Кроме того, многие профессиональные заболевания, например, отравления, проявляются одновременным поражением многих органов и систем, каждое из которых может быть закодировано своим кодом.

Ознакомление с МКБ-10 показывает, что, несмотря на имеющиеся в ней рубрики, четко указывающие на профессиональный характер поражения, не все болезни списка профессиональных заболеваний могут быть в них обнаружены. Раздел отравлений не делает различий между отравлениями, связанными с бытовым попаданием яда или с отравлением на рабочем месте. Введены отдельные шифры для кодирования отравлений, обусловленных аварийными ситуациями, суицидными попытками или случайным попаданием яда, однако это не позволяет установить профессиональный характер отравления. Авария может привести к отравлению не только работающего на определенной установке (для такого случая профессиональный характер отравления не вызывает сомнения), но и других работников предприятия, случайных людей, для которых такое отравление будет рассматриваться как случайное. Определение места происшествия не позволяет также уточнить профессиональный характер заболевания. МКБ-10 не выделяет отдельно профессиональные острые и хронические профессиональные заболевания.

Даже беглый взгляд на таблицу с примерами кодирования отравлений (таб.26) показывает сложности выбора кода для одного и того же вещества. Например, отравление акролеином газом и жидкостью должно быть закодировано разными кодами Т59.8 «Другие уточненные газы, дымы и пары» и Т54.1 «Другие разъедающие органические вещества» соответственно. Аналогично кодируется отравление ацетальдегидом и другими химическимисоединениями. В ряде случаев это целесообразно, так как отравление парами и попадание жидкого вещества на кожные покровы проявляется в клинической картине различно и требует госпитализации в разные специализированные стационары.

Таблица 26

Примеры перечня кодов поражений химическими соединениями по МКБ-10

Вещество	Отравление
Код класса XIX	Авария	Суицид	Случайное
Аккумуляторная кислота и жидкость	Т54.2	Х49. —	Х69. —	Y19.—
Акридин	Т65.6	Х49.—	Х69. —	Y19. —
— пары	Т59.8	Х47. —	Х67. —	Y17. —
— жидкость	Т54.1	Х49. —	Х69. —	Y19.—
Акриламид	Т65.8	Х49. —	Х.69.—	Y19. —
Акрилонитрит	Т65.8	Х49. —	Х.69. —	Y19. —
Акролеин (газ)	Т59.8	Х47. —	Х67. —	Y17.—
Алкилизоцианат	Т65.0	Х49.—	69.—	Y19.—
Спирт	Т51.9	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— абсолютный	Т.51.0	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— алиловый	Т51.8	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— амиловый	Т51.3	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— бутиловый	Т51.3	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— дегидратированный	Т.51.0	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— денатурат	Т.51.0	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— зерновой	Т.51.0	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— изопропиловый	Т.51.2	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— метиловый	Т.51.1	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— напиток	Т.51.0	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— очиститель НКД	Т50.6	Х44. —	Х64. —	Y14 —
— пары (от или типа алкоголя)	Т59.8	Х47. —	Х67. —	Y17.—
— пищевой	Т.51.1	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— промышленный	Т.51.0	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— пропиловый	Т.51.3	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— растирание	Т.51.2	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— хирургический	Т.51.0	Х45.—	Х65. —	Y15.—
— этиловый	Т.51.0	Х45.—	Х65. —	Y15.—
Альбендазол	Т.37.4	Х44. —	Х64.—	Y14.—
Альдикаорб	Т60.0	Х48. —	Х68. —	Y18.—
Альдрин (пыль)	Т60.1	Х48. —	Х68. —	Y18.—

Примечание * (.—) указывает на необходимость четвертого знака, определяющего место отравления и пятого – вида деятельности Признак профессионального заболевания: Y--.6(7, часть 8).2, а также Y96 «Факторы, имеющие отношения к работе».

Профессиональные заболевания определяются в соответствии со списком профессиональных болезней, который приведен в таком виде, что кодирование состояний, указанных в нем, вызывает большие затруднения (таб.27). Во-первых, имеются специальные рубрики, которые относятся только к профессиональным заболеваниям (графа 2) или отравлениям химическими веществами без подразделения на профессиональные или острые и хронические (графа 2); во – вторых, значительное число профессиональных повреждений проявляются синдромами, представленными в различных анатомических классах; в – третьих, необходимо уточнить внешнюю причину отравления, которое явно относится к разряду «неопределенных намерений». Удовлетворить всем этим требованиям одним кодом не представляется возможным, выход можно найти только путем использования нескольких кодов. Для этого следует ввести некоторые правила:

1.Так как профессиональные заболевания представляют собой непреднамеренное воздействие внешнего фактора, предпочтение при выборе кода следует отдать рубрикам и подрубрикам класса ХIХ “Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин».

2. В тех случаях, когда профессиональное заболевание имеет отдельную рубрику (например, инфекционные поражения, заболевания легких) следует использовать дополнительный код ХХ класса «Внешние причины заболеваемости и смертности» для уточнения этиологии заболевания.

3. При использовании четвертого и пятого знака с рубриками класса ХХ код профессионального заболевания становится явным. При этом на профессиональный характер поражения указывает четвертый знак [.6] «Производственные и строительные площади и помещения» или [.7] «Ферма» - для работников сельского хозяйства, для работников торговых организаций, сферы обслуживания [.5] – «гараж, аэропорт, бензозаправочная и газозаправочная станция, радио-телевизионная станция и т.п.», [.8] - для работников доков, военных полигонов. Систематизация МКБ-10 не соответствует принятой в России классификации отраслей промышленности, поэтому следовало бы обсудить вопрос о введении дополнительного кода для каждой отрасли промышленности. Пятый знак, указывающий на профессиональный характер повреждения - [.2] «во время работы с целью получения дохода», однако он не разграничивает случаи профессионального заболевания и производственных травм, в том числе по пути на работу и с работы.

4. Третий код Y96 безоговорочно указывает на «Факторы, имеющие отношения к работе», он всегда должен использоваться для идентификации профессионального поражения.

Таблица 27

Коды МКБ-10 для списка профессиональных заболеваний

Наименование болезней	Коды класса XIX “Травмы, отравле-ния и др.…”	Коды других классов	Коды класса ХХ «Внешние причины заболевае-мости и смертности»	Примеча-ния
1. Заболевания, вызванные воздействие химически факторов	Т20-Т32; Т51-Т65	А00-R99*
— ожоги	Т20-Т32	А00-R99*	Y15-Y19	.4, 5, 6, 7**
— острые отравления	Т51-Т65	А00-R99*	Y15-Y19	Четвертый и пятый знак при Y
— хронические отравления	Т51-Т65	А00-R99*	Y15-Y19

— последствия отравлений и ожогов	Т95; Т97	А00-R99*	Т51-65 Вещество уточняется кодом класса ХХ, в случае необходимости используют код Y96 для уточнения профессионального поражения.
— изолированное поражение органов и систем:		А00-R99*
— — органов дыхания:	J68.8,9; J70.8,9	J00-J05; J20; J21, J30-J98
— — —ринофаринголарингит	J68.2
— — — эрозия носовой перегородки	J68.2
— — — перфорация носовой перегородки		J34.0
— — — трахеи	J68.2
— — — бронхит	J68.0
— — — отек легких	J68.1
— — — токсическая пневмония	J68.0
Код зависит от вида анемии, гепатита
— токсическая анемия — метгемоглобинемия — агранулоцитоз (токсический)	D59.4 D74.8 D70	D59.6; D59.8; D61.2; D63.8*
— — токсический гепатит	К71.—
— — токсическая нефропатия	N14.3; N14.4
— — токсические поражения нервной системы (синапсов)	G70.1
— — — полиневропатия	G62.2
— — — миопатия токсическая	G72.2
— — —неврозоподобные состояния		F45.—
— — — психические расстройства	F06.—
— — — энцефалопатия	G92
— — токсическое поражение глаз
— — — катаракта	Н26.8
— — — конъюнктивит		Н10.2; Н10.4; Н13.2*
— — — кератоконъюнктивит	Н16.2
— — токсическое поражение костей		М81.8; М82.8*
— — —остеопороз		М81.8
— — — свинцовая подагра	М10.1
— — — периостит		М90.8*
— болезни кожи
— — эпидермоз
— — контактный дерматит	L23.—; L24.— L25.—
— — фотодерматит		L56.2
— — онихии и паранихии		L03.0; L60.3
— — токсическая меланодермия		L84.4
— — маслянные фоликулиты		L73.9
— професиональное витилиго		L80
— металлическая лихорадка	Т56.8
— фторопластовая (тефлоновая) лихорадка	Т53.8

2. Заболевания, вызванные воздействие промышленных аэрозолей			Y19
— пневмокониозы	J62, J65, 62.8
— — алюминоз	J63.0
— — асбестоз	J61; J92.0; J65
— —талькоз	J62.0
— — каолиноз	J63.8
— — шлифовальщиков, наждачников	J63.8
— — цементный и др. виды смешаных пылей	J63.8
— — карбокониозы	J63.3
— — сидероз	J63.4
— — бариотоз	J63.8
— — бериллиоз	J63.2
— — гиперчувствительные пневмониты	J67.—
— биссиноз	J66.0
— профессиональный бронхит (пылевой, токсико-пылевой)	J66, J68-J70
— эмфизема-бронхит с диффузной трахеобронхиальной дискинезией	J68.0
— тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей	J68.2
— — хронический субатрофический ринофарингит	J68.2
— — хроническимй гипертрофический ринофарингит	J68.2

3. Заболевание, вызываемые действием физических факторов
— воздействие ионизирующих излучений			W88
— — лучевая болезнь (острая или хроническая)	Т66
— — местные лучевые поражения (острые или хронические)	L55-L59; J70.0,1; K52.0
— — радиационный дерматит лучевой	L58.—
— — полиневропатия лучевая	G62.8
— — энцефалопатия при облучении	G93.8
— воздействие неионизирующих излучений			W89; W90;
— — вегетативно-сосудистая дистония		F45.3
— — астенический синдром		R53
— — астеновегетативный синдром		F48.0
— — гипоталамический синдром
— местное поражение тканей лазерным излучением	L57		W90
— — ожоги кожи (связанные с излучением)	L59.—
— — поражение роговицы глаз		Н17.8
— — поражение сетчатки		Н35.8
— вибрационная болезнь	Т75.2		W43
— нейросенсорная тугоухость	Н83.3		W42
— вегетативно-сенсорная полиневропатия (ультразвуковая)	G62.8
— электроофтальмия		Н44.8	W89
— катаракта (искл. химическая)	Н26.8
— декомпрессионная болезнь	Т70.3		W94
— — последствия	Т98.1
— перегрев (тепловой удар)	Т67.-		Х30.—,W90
— воздействие холода	Т68.8		Х31.
— — облитерирующий эндоартериит		I99
— — ангионевроз (полиневропатия)	G62.8
— механические эпидермозы (омозолелости и др.)		L84; L85

4. Заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем			Х50. —
— мононевропатии (компрессионные и сенсорные) верхних конечностей		G56
— полиневропатиии		G62.8; G62.9
—рефлекторные синдромы шейного и пояснично-крестцового уровня		G54.0
— — нейрососудистые
— — миотонические
— — нейродистрофические
— шейно-плечевая, пояснично-крестцовая радикулопатия		М54.1
— радикуломиелопатия шейного и пояснично-крестцового уровня		М54.8
— заболевания опорно-двигательного аппарата
— хронические миофиброзы предплечий и плечевого пояса		М70.—
— — тендовагиниты
— стенозирующие лигаментозы
— — стилоидозы
— — — локтевой
— — — плечевой
— — — эпикондилозы		М77.0; М77.1
— периартрозы		М15.8
— бурситы		М70.—
— асептические остеонекрозы		М87.3
— флюороз скелета	М85.1
— опущение и выпадение матки		N81.—
— — стенок влагалища		N81.—
— выраженное варикозное расширение вен на ногах		I80.—; I83.—
— перенапряжение голосового аппарата:
— — ларингит хронический		J37.0
— — узелки голосовых складок		J38.2
— — контактные язвы голосовых складок		J37.8
— прогрессирующая близорукость		Н44.2; Н52.1
— невроз (професиональный, в т.ч. писчий спазм)	F48.8	F48.—
5. Заболевания, вызванные действием биологических факторов		А00-В94	Y96
— микозы открытых участков тела		В35-В49
— дисбактериоз
— кандидоз кожи		В37.2
— — слизистых
— — висцеральный		Т37.—

6. Аллергические заболевания			Y96 и код вещества	Для аллергических дерматитов выделена рубрика L23 с подрубриками для хрома и никеля, клеев, красителей и др. хим. веществ
— конъюнктивит		Н10.1
— ринит		J30.3
— ринофарингит
— ринофаринголарингит
— риносинусит
— бронхиальная астма
— астматический бронхит		J44
— экзогенный альвеолит		J67
— дерматит		L23-L25; L27
— экзема
— токсикодермия
— отек Квинке	Т78.3
— крапивница
— анафилактический шок	Т78.2
— токсико-аллергический гепатит	К71
7. Новообразования			Код вещества и Y96
— кожи		С44; D04; D48.5
— — гиперкератозы		Не относятся к опухолям
—— эпителиомы		D23; С44
— — папилломы		D23; D48.5
— — лейкокератозы		Не относятся к опухолям
— — рак		С44		Указаны коды рака, рака in situ, а также доброкачественных и неопределенных (морфологически) опухолей
— — рак мошонки		С63.2; D07.6;D 29.4; D40.7
— органов дыхания (в.т.ч. придаточных пазух носа)		С30-34; D02; D19.0; D38
— — мезотелиома плевры		С45.0;D19; D38.2
— органов пищеварения
	— — рта и глотки		С00-С14; D00.0; D10;D37.0
— — рак желудка		С16; D00.2
— — опухоли печени		С22; D01.5; D37.6
— лейкозы		С91-С95
— мочевого пузыря
— — папиломы		D41.4
— — рак		С67
— опухоли костей		С40; С41; D16; D48.0

Примечания: * - другие местные токсические проявления, классифицируются указанными рубриками.
** - трехзначная рубрика определяет часть тела; Т29.- «термические и химические ожоги нескольких областей тела»; Т32.- «Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности» используется в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена или как дополнительная рубрика для уточнения площади ожога в сочетании с рубриками Т20-Т29. Четвертый знак в перечисленных рубриках указывает на степень химического ожога:
-.4 – Химический ожог неуточненной степени;

-.5 – Химический ожог первой степени (эритема);

-.6 – Химический ожог второй степени (пузыри, потеря эпидермиса);

-.7 – Химический ожог третей степени (глубокий некроз подлежащих тканей, утрата всех слоев кожи).

Исключением из этого правила являются рубрики Т26 «Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата», Т27 «Термические и химические ожоги дыхательных путей» и Т28 «Термические и химические ожоги других внутренних органов», в которых четвертым знаком обозначены химические ожоги различной локализации

В приведенной таблице кодов профессиональных заболеваний не нашли отражения экзотические заболевания, редко диагностируемые в нашей стране: «Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры» (L50.2), «Вибрационная крапивница» (L50.4), «Токсическая эритема» (L53.0) и др.

Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами, имеет свою подрубрику N14.3. Случаи асфиксии вследствие низкого содержания кислорода, встречающиеся в производственных условиях, кодируются рубрикой Т71.

Следует обратить внимание на неоднозначность четвертых знаков подрубрик при аллергическом дерматите и простом контактном дерматите (Таб.28).

Таблица 28

Пример неоднозначности четвертого знака при рубриках

Четвер-тый знак	L23 Аллергический контактный дерматит	L24 Простой раздражительный контактный дерматит	L25 Контактный дерматит неуточненный
.0	Металлы (хром, никель)	Моющие средства	Косметические средства
.1	Клейкие вещества	Масла и смазочные материалы	Лекарственные средства (при контакте с кожей)
.2	Косметические средства	Растворители (хлорсодержащими, циклогексановые, эфиры, гликолевые, углеводородные, кетоновые)*	Красители
.3	Лекарственные средства (при контакте с кожей)	Косметические средства	Другие химические вещества (цемент, инсектициды*)
.4	Красители	Лекарственные средства (при контакте с кожей)	Пищевые продукты (при контакте с кожей)
.5	Другие химические вещества (цемент, инсектициды, пластики, резина)*	Другие химические вещества (цемент, инсектициды*)	Растения, кроме пищевых
.6	Пищевые продукты (при контакте с кожей)	Пищевые продукты (при контакте с кожей)	Другие вещества
.7	Растения, кроме пищевых	Растения, кроме пищевых
.8	Другие вещества	Другие вещества
.9	Причина не уточнена	Причина не уточнена	Неуточненный контактный дерматит, причина не уточнена (дерматит профессиональный БДУ, экзема профессиональная БДУ)

Примечание: * - перечень веществ не является исчерпывающим и код должен быть уточнен по списку химических соединений тома 3 МКБ-10.

Пример с профессиональными заболеваниями выбран в связи с тем, что при обслуживании промышленных рабочих врачи сталкиваются со всеми особенностями использования МКБ. На этом примере легко продемонстрировать возможности МКБ-10 для сложных разработок непосредственно в учреждениях здравоохранения. Вместе с тем для унификации применения кодов при профессиональных и других заболеваниях, позволяющих использовать разные коды, в масштабах страны необходимы соответствующие инструктивные указания.

При обслуживании работников промышленных предприятий в значительном числе случаев врач будет сталкиваться с осмотром здорового человека. В этих случаях использование кодов заболеваний неправомочно. В данной ситуации прибегают к кодам класса ХХI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99). Перечень наиболее используемых в данном случае кодов приведен в таблице 29.

Таблица 29

Наиболее часто используемые рубрики при обслуживании здоровых промышленных рабочих

Рубрика	Причина обращения или обследования
Z00.0	Общий медицинский (периодический) медицинский осмотр
Z00.6	Обследование для сравнения с нормой или контролем в ходе клинических научных программ
Z01.0	Обследование глаз и зрения
Z01.1	Обследование ушей и слуха
Z01.3	Определение кровяного давления
Z01.4	Гинекологическое обследование (общее)
Z01.5	Диагностические кожные и сенсибилизационные тесты
Z01.6	Радиологическое обследование, не классифицированное в других рубриках: рутинная рентгенография
Z01.7	Лабораторные обследования
Z01.8	Другие уточненные специальные обследования
Z01.9	Специальные исследования неуточненные
Z02.1	Обследование при поступлении на работу
Z02.4	Обследование в связи с получением водительских прав
Z02.7	Обращение в связи с получением медицинских документов (профессиональной пригодности, нетрудоспособности, инвалидности)
Z04.0	Тест на содержание в крови алкоголя и наркотических веществ
Z04.2	Обследование и наблюдение после несчастного случая на производстве
Z11.—	Специальные скрининговые обследования с целью выявления инфекционных и паразитарных заболеваний
Z12.—	Специальные скрининговые обследования с целью выявления злокачественных новообразований
Z13.—	Специальные скрининговые обследования с целью выявления других болезней и нарушений
Z23-Z28	Вопросы иммунизации
Z56.1	Смена работы
Z56.2	Угроза потерять работу
Z56.3	Напряженное рабочее расписание
Z56.4	Конфликт с начальником и сослуживцами
Z56.5	Неподходящая работа
Z56.6	Другое физическое и психическое напряжение в работе
Z56.7	Другие неуточненные проблемы, связанные с работой
Z57.—	Воздействие производственных факторов риска
Z71.1	Обращение за разъяснением результатов исследования

3.2. Принципы составления диагноза и выбор первоначальной причины смерти [19]

Достоверность статистической разработки болезней и проблем, связанных со здоровьем, в значительной мере зависит от качества первичной информации, на которой базируется проведение статистического анализа. Таковым источником информации являются окончательные диагнозы - прижизненный и посмертный, то есть клинический, а также патологоанатомический и судебно-медицинский.

На основании посмертного диагноза заполняется свидетельство о смерти, которое является важным источником информации для последующей статистической разработки. В свою очередь, статистическая разработка предусматривает кодирование (по МКБ-10) состояний, внесенных в окончательный диагноз, а также в свидетельство о смерти. Таким образом, выбору соответствующего кода в МКБ-10, а, следовательно, надлежащему статистическому учету состояний, болезней и причин смерти во многом способствует правильно составленный окончательный диагноз.

Диагноз - медицинское заключение о состоянии пациента, наличии у него заболеваний, патологических процессов, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

В сборнике инструкций МКБ-10 часто фигурирует термин "состояние" ("основное состояние", "другие состояния"), который, по сути, является синонимом терминов "заболевание", "болезнь ". Но термином " состояния " в МКБ-10 и в отечественной литературе обозначают не только патологические процессы и заболевания (например: гипотиреоз после удаления щитовидной железы; перелом шейки левой бедренной кости; атеросклероз; токсоплазмоз и т.п.), но также и физиологические процессы, как, например, беременность. Таким образом, в диагнозе могут, кроме болезней, фигурировать и иные, в частности физиологические состояния.

Оформление диагноза, в основном представляет собой выделение главных и второстепенных состояний, патологических процессов, болезней, обнаруженных у пациента и, таким образом, выведение логической формулы (диагноза), отражающей последовательность развития событий в понятиях современной науки[20].

Требования по оформлению прижизненного и посмертного окончательного диагноза едины и при этом должны быть соблюдены следующие основные принципы (Смольянников А.В. и др., 1977) [21]:

1) нозологический;

2) патогенетический;

3) соответствия терминов, используемых в МКБ.

Нозологический принцип предусматривает использование в диагнозе нозологических единиц.

Нозологической единицей принято считать очерченную болезненную форму, характеризующуюся определенной этиологией, типовыми для нее сочетаниями симптомов, а также выделенную в самостоятельную статистическую рубрику МКБ на данном этапе развития медицины и здравоохранения. Поэтому в некоторых случаях такой единицей, фигурирующей в диагнозе, может быть не только болезнь, патологический процесс, травма, но и синдром (например, "Синдром Маллори-Вейсса - код – К22.6 по МКБ-10).

Патогенетический принцип предусматривает расположение в диагнозе нозологических форм, синдромов, патологических процессов, в порядке, который определяется последовательностью их возникновения, причинно-следственными связями.

Соблюдение принципа соответствия терминов, используемого в МКБ, должно обеспечить быстрое обнаружение кода болезни или патологического состояния и должный статистический учет.

Необходимо заметить, что МКБ-10 - это не номенклатура болезней, а Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Некоторые широко используемые в отечественной медицине термины и понятия (как, например, септикопиемия, постинфарктный кардиосклероз) представлены в МКБ-10 под другими названиями, не совсем традиционными для отечественных специалистов.

Создание универсальной классификации, учитывающей особенности различных вариантов номенклатур болезней, в том числе традиционно исторически сложившихся в разных странах, пока что еще дело будущего. Практической работе, несомненно, поможет алфавитный указатель МКБ-10, адаптированный к терминологической специфике отечественной медицины, который еще разрабатывается. Тем не менее, несмотря на имеющиеся технические трудности, все же при оформлении окончательного диагноза надо стремиться по возможности максимально использовать терминологию МКБ-10.

Следует подчеркнуть, что, соблюдая отмеченные выше принципы, при оформлении окончательного диагноза, обнаруженные прижизненно у больного либо посмертно нозологические единицы, располагают в порядке, который, в конечном итоге, определяется позицией врача в оценке значимости каждой из них в судьбе больного[22].

При этом выделяют основное заболевание ( или "состояние" по терминологии МКБ), осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания и состояния.

Основным заболеванием (состоянием) в клинической практике считается та нозологическая единица, которая в данный момент имеет наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, и по поводу которой проводится лечение (например, Основное заболевание: «Ревматический аортальный стеноз». Осложнение: «Недостаточность кровообращения II ст.»).

При оформлении посмертного диагноза основным заболеванием (состоянием) считается нозологическая единица (заболевание, состояние по МКБ), которая сама по себе или через свои осложнения обусловила смертельный исход (например, брюшной тиф с перфорацией тонкой кишки и развитием перитонита, как осложнения основного заболевания).

В прижизненном и посмертном диагнозах в качестве основного заболевания не должны фигурировать патологические процессы, являющиеся, по сути, терминальными состояниями (например, отек мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и т.п.).

Осложнением основного заболевания считается патологический процесс, тесно связанный с основным заболеванием, но нередко иной, нежели основное заболевание, этиологии (например, пневмония, осложнившая кровоизлияние в мозг при гипертонический болезни). Этот патологический процесс существенно утяжеляет течение основного заболевания и способствует смертельному исходу.

Сопутствующее заболевание - нозологическая единица (состояние), которая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием и его осложнениями и не оказывает на его течение и развитие существенного влияния, а также непосредственно не способствует наступлению смерти больного (например, кистома яичника при врожденном пороке сердца, являющимся основным заболеванием).

Такова общепринятая схема прижизненного /клинического/ и посмертного /патологоанатомического, судебно-медицинского/ диагноза.

Вместе с тем, сложность развития заболеваний и патологических процессов, их сочетаний у различных людей, особенно у пожилых, порой требует иных подходов в составлении диагноза.

В рубрике основного заболевания должно фигурировать одно заболевание. Однако нередко, особенно у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных многими болезнями, имеющими разную степень выраженности и находящимися в различных сочетаниях между собой (так называемые "бикаузальные" процессы, "полипатии"), выделение только одной нозологической формы в качестве основного заболевания представляется затруднительным.

В подобных случаях в прижизненном (клиническом) и посмертном (патологоанатомическом) диагнозах на первое место следует поставить то из многих заболеваний, которое с наибольшей степенью вероятности является основным. При этом рекомендуется принимать во внимание следующее:

а) отдавать предпочтение более тяжелой по характеру и последствиям нозологической форме и ее осложнениям, а в случае смерти больного - той нозологической форме, которая наиболее вероятно послужила первоначальной (основной) причиной смерти;

б) отдавать предпочтение процессу, который мог бы быть принят в качестве основной причины заболевания и обусловил последовательность развития других патологических процессов;

в) если трудно отдать предпочтение одному из имеющихся состояний, то выбирают более вероятное по частоте встречаемости в практике состояние.

Примером может служить случай, когда больной постинфарктным кардиосклерозом скончался от прогрессирующей сердечной недостаточности. На вскрытии у него также был обнаружен рак нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки без метастазов. Основным заболеванием явился «Постинфарктный кардиосклероз». Осложнением: - «Отек легких». Сопутствующим: - «Рак нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки».

При невозможности выделения какой-либо одной нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость пользоваться понятием так называемого комбинированного основного заболевания.

Входящие в его состав нозологические формы могут комбинироваться в следующих вариантах:

а) конкурирующие заболевания;

б) сочетающиеся заболевания;

в) комбинация основного и фонового заболевания.

Конкурирующие заболевания (одно или больше) представляют собой такие заболевания, которые каждое в отдельности само по себе или через осложнения в данный момент угрожают здоровью и жизни больного, либо могут вызвать смерть больного. Примером может служить ситуация, когда у больного имеется рак желудка с метастазами в органы и острый инфаркт миокарда, а также закрытая черепно-мозговая травма с массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Обоюдно утяжеляя состояние, все они значительно ускоряют наступление смерти больного. При этом чрезвычайно трудно или невозможно бывает определить, какое из этих заболеваний оказалось решающим для летального исхода.

Сочетанные (сочетающиеся, сочетательные) заболевания, отличающиеся тем, что каждое из них не является смертельным, однако развиваясь одновременно и усложняя патогенез, они через совокупность общих осложнений приводят к смертельному исходу. В качестве примера можно привести сочетание постинфарктного кардиосклероза и бронхоэктатической болезни.

Фоновое заболевание представляет собой нозологическую единицу, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении процесса, поставленного во главу диагноза, и способствовала возникновению тяжелых, порой смертельных, осложнений. Примером может служить сахарный диабет, выступающий как фоновое заболевание при туберкулезе, являющимся основным заболеванием; или коронарный атеросклероз и гипертоническая болезнь при инфаркте миокарда.

Иногда в рубрику фоновых заболеваний включают причины так называемых "вторых болезней" (например, спаечная болезнь после операции аппендэктомии. Основное заболевание: «Заворот кишок». Фоновое заболевание: «Спаечная болезнь после операции аппендэктомии»).

Но чаще "вторыми болезнями" называют (и к ним относят) патологические процессы или отдаленные последствия, возникающие после излечения от первоначального заболевания и протекающие по независящим от этого заболевания закономерностям (например, Основное заболевание: «Спаечная кишечная непроходимость после операции аппендэктомии»; или – «Посттуберкулезный кифоз»; или – «Демпинг-синдром после операции резекции желудка по поводу рака тела желудка» и т.п.).

Особый раздел регистрации основного заболевания представляют случаи, в том числе смертельные исходы, связанные, в основном, с диагностическими и лечебными вмешательствами. Иногда такие патологические процессы также относят к "вторым болезням", но в последнее время их все чаще стали называть "Ятрогенными болезнями", "Ятрогенной патологией", "Ятрогенией"[23] коды большинства которых можно найти в классе XX МКБ-10.

К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно, в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.

В случае летального исхода, когда осложнения наступили после обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий, они должны трактоваться как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.

Примером может служить случай, когда в качестве осложнения стероидной терапии, проводимой больному по поводу пузырчатки в обоснованных терапевтических дозах, развилась перфоративная острая язва желудка. Основным заболеванием будет: «Пузырчатка, леченная кортикостероидами в терапевтических дозах». Осложнением: «Острая стероидная перфоративная язва желудка»; «Разлитой фибринозно-гнойный перитонит». Соответствующие строки свидетельства о смерти в данном случае будут заполнены следующим образом:

I а) Перитонит.

б) Перфоративная язва желудка.

в) Пузырчатка (L10.9).

В случае неблагоприятных результатов лечебных мероприятий, проводимых по ошибочному диагнозу, оформлять окончательный диагноз рекомендуется следующим образом: Основное заболевание: «Острая перфоративная язва желудка при лечении корикостероидами по поводу предполагаемой системной красной волчанки». Осложнение: «Разлитой фибринозно-гнойный перитонит».

Свидетельство о смерти:

Дата добавления: 2015-09-03