Памятка врачу, заполняющему медицинскую документацию

1. Правильно и четко заполненный документ необходим для качественного ведения пациента и является ценным источником статистической и эпидемиологической информации.

2. Для каждого случая оказания медицинской помощи выберите основное состояние или состояния, которые необходимо зарегистрировать (закодировать).

3. Определите другие состояния, которые влияют на вашу тактику ведения больного (объем терапии, диагностических исследований, определение временной или стойкой нетрудоспособности и т.п.).

4. Систематизируйте информацию и зафиксируйте ее в соответствии с правилами оформления диагноза: основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания, функциональная характеристика состояния больного.

5. Каждая формулировка должна как можно более точно соответствовать международной классификации болезней, чтобы возможно было найти необходимую рубрику.

6. Не допускайте к концу эпизода медицинской помощи неопределенных записей ("под вопросом", "возможный", "предположительно", "сомнительно").

7. Если диагноз неясен, запишите ведущий, наиболее яркий симптом или синдром, которые позволяют получить полное представление о больном или о его состоянии, послужившем поводом для обследования.

8. При обращении пациента в учреждение за медицинской услугой при отсутствии заболевания зарегистрируйте соответствующее состояние в качестве "основного состояния"

Весь многообразный перечень подобных состояний можно найти в классе ХХI (Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения). Этот класс содержит рубрики Z00-Z99.

Обращайте внимание на то, как часто к вашей помощи прибегает специалист по статистике для уточнения записей. Если это происходит достаточно часто, постарайтесь познакомиться с МКБ-10 более подробно.

Дата добавления: 2015-09-03