Прием акушера-гинеколога с пренатальной диагностикой

I триместр II триместр III триместр

(нужное подчеркнуть)

1. Дата______________

2. ЛПУ____________________________________________________________________________

(наименование направившего учреждения)

3. ФИО беременной (полностью):________________________________________________________

4. Срок беременности по последней менструации ________ по данным предыдущего УЗИ _______

5. Дата взятия на «Д» учет по беременности _________ при сроке _____ нед., не состоит на «Д» учете

6. Анамнез семейный (указать у кого из близких родственников):

Гипертоническая болезнь__________ Сахарный диабет ____________ Тромбозы_____________

Уродства и пороки развития ____________________ мертворождения, преждевременные

роды, выкидыши__________________________ Другое___________________________________

7. Соматические заболевания у беременной: (нужное подчеркнуть) гипертоническая болезнь, НЦД,

заболевания ЖКТ_______________, заболевания сердца________________________________,

заболевания щитовидной железы_____________________________________________________,

заболевания сосудов______________________________________, сахарный диабет____________,

заболевания лёгких______________________, ВИЧ _______, сифилис ________, гепатит С, В ________

и др.____________________________________________________________________________________

Вредные привычки: (нужное подчеркнуть) курение, алкоголь, наркотики

8. Гинекологические заболевания в анамнезе: (нужное подчеркнуть) хронические воспалительные процессы, миома матки, эндометриоз, патология шейки матки, кисты яичников, НОМЦ и др.________

________________________________________________________________________________________

9. Исходы предыдущих беременностей:

№	Год	Исход беременности (роды, выкидыш, аборт)	Состояние ребенка (в т.ч. ВПР плода, новорожденного)	Причины неблагоприятных исходов

(Необходимо указать роды в срок или преждевременные (срок), вес ребенка, жив или нет, причину гибели, мертворождения, возможную причину анте-, интранатальной гибели плода, ранней неонатальной смертности, наличие ВПР).

10. Наличие предгравидарной подготовки да, нет (нужное подчеркнуть)

Объем лечебных мероприятий ______________________________________________________________

(предгравидарная подготовка и длительность)

11. Течение беременности: (нужное подчеркнуть) токсикоз I, угроза прерывания беременности, обострение хронических инфекций:_________________________________________________________

другое _________________________________________________________________________________

12. Жалобы ___________ ____________________________________________________________

13.Объективный статус:

Состояние_____________________________, Ps_____, АД_______, t°_____, вес _______, ИМТ _______

Живот мягкий, безболезненный, болезненный, ВДМ__________ тонус матки________________

Стул, мочеиспускание__________________

Гинекологический осмотр**: (нуждается, не нуждается)

Показания: жалобы на боли, патологические выделения, первичное обращение при беременности ________________________________________________________________________________________

Наружные половые органы____________, оволосение ___________________, уретра__________,

парауретральные ходы________________, половая щель: сомкнута, зияет______________

В зеркалах: шейка матки чистая, эрозия, эндоцервицит, Оv.Nabothii________________________

Наружный зев точечный, щелевидный, наличие рубцовых изменений_______________________

Слизистая влагалища розовая, бледная, цианотичная, истончена, гиперемирована______________

Выделения: слизистые, серозные, белесоватые, творожистые, гноевидные, сукровичные, кровянистые; с запахом, без запаха ______________ мазок взят____________________________

(нужное подчеркнуть) ^{(при необходимости)}

Бимануальное исследование:

Вход во влагалище свободный, узкий, своды глубокие, укорочены

Шейка матки: коническая, цилиндрическая, укорочена, плотная, размягчена, отклонена вправо, влево, кпереди, деформирована, гиперемирована __________ Цервикальный канал - ____________

Матка увеличена до ______, (положение, форма, размер, консистенция, подвижность, болезнен., тонус)

Область придатков: (размеры, поверхность, консистенция, подвижность яичников, наличие спаек) _______________________________________________________________________________________

14.Диагноз (код по МКБ):

Основной________________________________________________________________________________

Сопутствующий _________________________________________________________________________

15а. Заключение: наличие патологии плода ___________________________________________________

Длина цервикального канала________ ширина внутреннего зева ________ не измерялась

15б. Отметка о взятии крови на Рарр и А βхгч ________________________ (дата, роспись процедурной м/с)

16*. Заключение о состоянии беременной с учетом результата УЗИ: учитывая репродуктивный анамнез ________________________________________________________ _, наличие соматической патологии____________________________________________, наследственность___________________, данные УЗИ II уровня ____________________________________________________________________ беременная относится к группе высокого / среднего / низкого риска (нужное подчеркнуть) по генетической и наследственной патологии; к группе высокого / среднего / низкого риска (нужное подчеркнуть) по развитию акушерских осложнений перинатальной смертности.

Беременная угрожаемая по развитию: невынашивания беременности, гестозу, ФПН и ХВГП, ВПР, тромбофилии, резус-конфликту, другое________________________________________________

17*. Рекомендации по дальнейшему обследованию и наблюдению (указать сроки):

17.1. Рекомендовано:

- наблюдение в женской консультации по месту жительству в группе риска: по невынашиванию, патологии ФПК; возможным осложнениям беременности (гестоз, кровотечение) и др. __________

____________________________________________________________________(нужное подчеркнуть)

- консультация и совместное наблюдение смежных специалистов _______________________________

(перечислить)

- углубленное обследование _______________________________________________________________

17.2. Дополнительные консультации специалистов ________________________________________________________________________________________

17.3. Наблюдение и консультации врачей специализированного приема по невынашиванию беременности ____________________________________________________________________________

^{(срок беременности)}

17.4.Госпитализация для углубленного обследования и лечения в ГУЗ ОКБ, или соответствующие перинатальные центры ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________

^{(указать сроки беременности)}

17.5. дополнительные методы обследования __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Рекомендации по повторному УЗ исследованию II уровня ___________ в сроках ____________

_______________________________________________________________________________________________________________ (основание).

17.6.Предполагаемый срок и место дородовой госпитализации __________________________________

17.7. Рекомендуемые лечебные мероприятия:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________18. Замечания специалистов по оформлению направления на скрининг нет / есть (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________________________________ (указать какие)

Дата добавления: 2015-08-13