Данные об обследовании

(заполняются в кабинете ПД)

УЗИ:	Дата: _________	Врач УЗД (ФИО) ___________________________________	FMF ID:_______________
Многоплодная беременность: £ да; £ нет.	Количество плодов _____________
Хориальность: £монохориальная; £дихориальная	Амниальность: £моноамниальная; £диамниальная
ПЛОД 1	ПЛОД 2
КТР: ______ мм ЧСС: _______________ уд/мин.	КТР: ______ мм ЧСС: _______________ уд/мин.
ТВП:______ мм	ТВП:______ мм
Пульсац. индекс венозного протока: _________	Пульсац. индекс венозного протока: _________
Носовые кости:£опред-ся (N); £аплазия/гипоплазия £ осмотреть не удалось	Носовые кости:£опред-ся (N); £аплазия/гипоплазия £ осмотреть не удалось
Трикуспидальный клапан: £ норма: £ реверс.	Трикуспидальный клапан: £ норма: £ реверс.
ЭХО-маркеры патологии: _________________________ _________________________________________________	ЭХО-маркеры патологии: ________________________ _________________________________________________

Образец сыворотки крови №

Забор венозной крови на РАРР-А и β-ХГЧ производится в сроки с 11 по 14 недели беременности.

Дата забора крови: число ______ месяц ______ год _______

ВЕС на момент забора крови _________ кг.

Дата доставки крови в ПЦ СО: число ______ месяц ______ год _______

ФИО и подпись медсестры ________________________________________________________________

Качество образца крови: нормальное ________ некачественный образец _________________________

*копия талона-направления вклеивается в амбулаторную карту лечебного учреждения, осуществляющего антенатальный скрининг I триместра

** наличие страхового полиса обязательно

Приложение №8

НАПРАВЛЕНИЕ НА УЗИ II УРОВНЯ И КОНСУЛЬТАЦИЮ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

ВО II-III ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ (антенатальный скрининг)

В ________________________________________________________________________________

ФИО беременной __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Место наблюдения ________________________________________________________________

Срок беременности ________________________________________________________________

Показания для УЗИ II уровня:

(подчеркнуть)

- Скрининговый срок 18-21 нед. в группе риска развития поздно манифестируемых пороков развития плода

- Отклонение по результатам скрининга 11-14 недель беременности

- Рекомендации генетика

- Показания, установленные по УЗИ в скрининговые сроки - выявление отклонений от нормальной ультразвуковой анатомии и подозрение на наличие пороков развития плода; выявление маркеров хромосомной патологии (сроки повторных УЗ исследований по указанию врача-специалиста кабинета УЗ диагностики II уровня)

- Аномальное количество околоплодных вод – маловодие/многоводие

- Синдром задержки развития плода (особенно ассиметричная форма)

- Аномалии развития плода, хромосомные или моногенные болезни в анамнезе

- Динамика наблюдения за беременными с поздно манифестируемыми пороками развития плода

- Подозрение на порок развития плода приУЗ исследовании I уровня

- Возраст беременной старше 35 лет

- Другое (вписать) ___________________________________________________

При себе иметь: обменную карту с результатами обследования, страховой полис.

Приложение №9

Дата добавления: 2015-08-13