Лечение. Несмотря на огромное количество новых антибиотиков и химиопрепаратов

Несмотря на огромное количество новых антибиотиков и химиопрепаратов, появившихся в последние 10 лет, задача успешного лечения ИЭ не стала легче, заболеваемость ИЭ растет во всем мире. И он по-прежнему остается смертельно опасным заболеванием. Значительно чаще стала наблюдаться резистентность ИЭ к антибактериальной терапии, реже первичная, когда выделенная микрофлора бактериологически чувствительна к антибиотикам, однако применение их у больного не дает положительного клинического эффекта (3 больных в наблюдаемой группе). Вторичная препараты приводит к клинической ремиссии, однако на фоне проводимой далее той же терапии вновь выявляются признаки заболевания. В наблюдаемой группе было 27 подобных больных, чаще всего у них выделялся золотистый стафилококк, синегнойная палочка, микроорганизмы группы НАСЕК. В этой клинической ситуации у врача следующие возможности: резко увеличить дозу применяемого антибиотика, применить другой бактерицидный антибиотик, к которому чувствительна флора, передать больного кардиохирургам для протезирования инфицированного клапана. Мы чаще всего пользовались заменой антибиотика, что обычно обеспечивало успех терапии.

В последнее десятилетие также часто наблюдается рецидивирующее течение болезни. Ранние рецидивы (до 2-5 месяцев) чаще всего связаны с недостаточной эффективностью проведенной терапии (короткий курс лечения, недостаточные дозы антибиотиков, возникновение резистентности к ним). При ранних рецидивах (мы наблюдали 3 больных) высевается один и тот же микроорганизм.

Поздние рецидивы от 1 года и более после окончания лечения зависят чаще всего от особенностей порока сердца, и, возможно, иммунологической неустойчивости пациента к внедряющемуся микроорганизму. Терапия в этих случаях проводится всегда, как при новом заболевании ИЭ.

В рассматриваемый период наблюдения значительно чаще стали применять антибиотики более новые и более широкого спектра действия, стремясь преодолеть резистентность и сенсибилизацию больных к давно применяемым средствам. Так, хотя большинство штаммов стрептококков по-прежнему чувствительны к высоким дозам бензилпенициллина (до 30 мл в сутки), однако в настоящее время лечение у этих больных мы чаще начинаем с ампициллина 8 г в сутки в сочетании с гентамицином 240 мг в течение 7 дней, или нетилмицином. При инфицировании клапанов зеленящим стрептококком и ранней диагностике болезни курс лечения пенициллином в сочетании с гентамицином или цефалоспоринами III поколения (предпочтительно, цефтриаксоном) может быть сокращен до 2-2,5 недель. Вообще, цефтриаксон очень удобен при любой длительности лечения ИЭ, поскольку 1,0-2,0 г препарата могут вводиться один раз в день с сохранением терапевтической концентрации в крови в течение суток. Нами наблюдалось 6 больных, успешно леченных подобным образом цефтриаксоном. Также наблюдались 23 больных, у которых применение рифампицина привело к стойкой ремиссии болезни. В то же время высокоэффективные антибиотики, такие как ципрофлоксацин, обладающий выраженным бактерицидным действием, и имипенем, который первоначально перекрывает почти весь спектр возбудителей ИЭ, могут приводить к резистентности, и их приходится заменять другими препаратами, чаще из группы цефалоспоринов цефтазидин, цефтриаксон (5 больных из анализируемой группы).

Весьма эффективны и редко вызывают резистентность микроорганизмов амоксициллин клавуланат, ампициллин сульбактам, а также пенициллины широкого спектра действия азлоциллин, пиперациллин. Дозировка последних при ИЭ около 20 г в сутки.

Несомненно, очень эффективным при ИЭ является ванкомицин, действующий бактерицидно на многие грамположительные микроорганизмы, однако из-за большого количества побочных эффектов он использовался в качестве препарата резерва, особенно при нозокомиальных эндокардитах.

Особенно сложным является лечение ИЭ у больных пожилого и старческого возраста из-за плохой переносимости высоких доз бактерицидных антибиотиков. Нередко наблюдается кардиотоксический эффект: упорные боли в области сердца, прогрессирование недостаточности кровообращения. Рекомендуется пенициллиновая группа антибиотиков, а также цефртиаксон, вводимый 1 раз в сутки, по возможности, курс лечения антибиотиками должен быть короче (2-3 недели).

Вместе с тем значительно чаще для удаления из крови токсинов, бактериальных антигенов, патологических антител и ЦИК стал применяться плазмаферез. У некоторых больных несколько сеансов плазмафереза позволяют преодолеть резистентность возбудителей ИЭ к применяемым антибиотикам. Целесообразно применение дезагрегантов (с целью ограничения размеров инфицированной матрицы и др.) на клапанах.

С хорошим эффектом широко применяется заместительная терапия комплексами иммуноглобулинов. Стимуляторы Т-супрессоров и хелперов, видимо, менее эффективны.

Недостаточность кровообращения при современном ИЭ чаще всего связана с быстрым разрушением клапанного аппарата, поэтому хирургическое лечение в последнее десятилетие применяется все чаще. В первую очередь, это случаи лечения ИЭ, устойчивого к антибактериальной терапии (патогенные грибы, синегнойная палочка, некоторые штаммы золотистого стафилококка, анаэробов и др.), либо дающего на фоне различных применяемых антибиотиков частые ранние рецидивы болезни. Результаты операции всегда лучше, когда предварительно удается добиться хотя бы нестойкой ремиссии, но возможно протезирование пораженного клапана и в остром периоде болезни.

Вообще же, всегда лучше вылечить ИЭ антибиотиками, без протезирования клапана, однако клиническая ремиссия должна быть достигнута достаточно быстро. В противном случае наступает генерализация процесса, развитие общего сепсиса, и прибегать к хирургическому лечению становится слишком поздно.

Дата добавления: 2015-08-10