Клинико-фармакологические подходы к выбору лекарственных средств для лечения хронической сердечной недостаточности

Современный подход к лечению сердечной недостаточности предполагает его максимально раннее начало. Только до того, как сформировались тяжелые и необратимые изменения структуры сердечной мышцы, можно предотвратить прогрессирование процесса. Современные руководства по клинической практике [Европейского кардиологического общества (2005), Руководства Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов] выделяют больных без ХСН, но с факторами риска ее развития: АГ, ИБС, СД, отягощенной наследственностью - кардиомиопатиями у близких родственников (табл. 14-2). Вторичную профилактику сердечной недостаточности нужно проводить у больных, имеющих снижение насосной функции сердца без клинических признаков заболевания (стадия В; см. табл. 14-2). Этим больным показаны ИАПФ и БАБ - препараты с доказанным профилактическим действием по отношению к сердечной недостаточности. Кроме того, все больные с сердечной недостаточностью должны получать адекватное лечение основного заболевания.

Лечение ХСН направлено на уменьшение госпитализации и смертности больных, числа и тяжести эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности, выраженности симптомов заболевания (снижение ФК, замедление прогрессирования недостаточности кровообращения), а также на улучшение качества жизни и прогноза.

Существует группа ЛС, назначение которых позволяет вплотную приблизиться к этим целям и способны воздействовать на течение заболевания. Согласно современным национальным рекомендациям по лечению ХСН лекарственные препараты разделяют на три категории (основные, дополнительные и вспомогательные ЛС) соответственно их эффективности и степени доказанности (табл. 14-3).

Основные средства - это ЛС, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), которые применяются в основном в случаях непереносимости ИАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к ИАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних ИАПФ недостаточна.

Таблица 14-3. Препараты, эффективность которых у больных с ХСН доказана в ходе клинических исследований

3. β-адреноблокаторы (β-АБ) - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к ИАПФ.

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с ИАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ.

5. Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

6. Сердечные гликозиды - в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкоза-пентаеновой и декозагексаеновой).

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

• статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишеми-ческой этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами

ИБС;

• непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных ХСН не известны (не доказаны), что соответствует уровню доказательности С. В принципе этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

• периферические вазодилататоры (ПВД) - нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии;

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) - длитель-нодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;

• антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Объем лечения должен отвечать тяжести сердечной недостаточности и выраженности симптомов (табл. 14-4). При лечении ХСН следует отказаться от назначения малоэффективных ЛС (вазодилататоров, нитратов) и препаратов с отрицательным инотропным эффектом.

Таблица 14-4. Выбор ЛС в зависимости от ФК ХСН

Медикаментозная терапия занимает центральное место в лечении ХСН, но большое значение имеют и вспомогательные мероприятия, такие, как соблюдение диеты, оптимального режима физической активности, а также психологическая реабилитация пациентов и организация школ для больных ХСН.

Диета пациентов с ХСН должна иметь соответствующую энергетическую ценность, быть легкоусвояемой, с достаточным количеством витаминов, белка и содержать малое количество поваренной соли (до 1,5-3 г в день). Это намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен получать не менее 1,5 л жидкости в сутки при любой стадии ХСН.

Физическая реабилитация пациентов подразумевает ходьбу или тредмил 5 раз в неделю по 20-30 мин.

Клинико-фармакологический подход к лечению ХСН включает в себя назначение высоких доз петлевых диуретиков, а также препаратов с положительным инотропным действием при сниженном АД (допамин). Подобное лечение проводят в условиях стационара, а при отеке легких и артериальной гипотензии - в условиях отделения интенсивной терапии.

Больным с декомпенсацией ХСН не следует принимать БАБ (если они не получали их раньше), назначение в этой ситуации ИАПФ также требует осторожности и предварительной отмены диуретиков для профилактики гипотонии.

Отек легких (встречается также у больных острой ишемией/ИМ, аритмией и у пациентов с ГК) развивается при резком снижении насосной функции сердца. Жидкость пропотевает в легочные альвеолы при повышении давления в малом круге кровообращения, что сопровождается развитием дыхательной недостаточности (снижение площади газообмена в альвеолах).

Лечение проводят в условиях отделения интенсивной терапии. Тактика включает в себя ингаляции кислорода, лечение основного заболевания, приведшего к отеку легких. Всем больным внутривенно вводят фуросемид, морфин и назначают нитроглицерин.

Оценка эффективности лечения ХСН заключается в регулярном обследовании больных с оценкой симптомов перегрузки объемом. Кроме того, критериями эффективности лечения считают:

• увеличение фракции выброса при эхокардиографии;

• переход ХСН в более низкий ФК;

• увеличение толерантности к физической нагрузке;

• стабильную массу тела;

• отсутствие НЛР.

Оценка безопасности лечения ХСН. Некоторые ЛС, применяемые при этом синдроме, вызывают опасные НЛР (табл. 14-5). В первую очередь это падение АД, брадикардия и изменение в крови концентрации ионов калия. Безопасность лечения обеспечивается постепенным увеличением доз ЛС - так называемой титрацией. Титрация особенно важна при назначении БАБ и ИАПФ. Оценка безопасности лечения приведена в разделах, посвященных отдельным препаратам.

Таблица 14-5. ЛС, применение которых у больных с ХСН связано с риском

НЛР

Дата добавления: 2015-08-10