Информационное соглашение

Я, ________________________________ добровольно прошу специалиста,__________________________провести процедуру_____________________

на лице:____________ теле:___________.

Мне понятна суть и характер указанных выше процедур.

Я понимаю, что результат процедуры сохраняется в течении _____ мес., с учетом моих индивидуальных особенностей, эффект на различных участках тела может сохраняться в течение разного сроа времени.

Я даю согласие на проведение анестезии, методом, способом и выбором препаратов на усмотрение врача., с учетом предоставленной с моиз слов информации для составления анамнеза. Я понимаю, что могут возникать побочные реакции на средства, используемые в проведении анестезии и процедуры.

Я сообщаю врачу об известных мне аллергических реакциях:__________________

Я сообщаю о своих вредных привычках_____________________________________

Я сообщаю о применяемых медицинских препаратах:_______________________

Я сообщаю о наличии у меня хронических заболеваний:_____________________

Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры, реакциии на процедуоу в виде временной отечности и гематом.

Мне разъяснено, что по прошествии 4 недель после процедуры, оценив ее результат, необходимо принять решение о необходимости дополнительной процедуры. Процедура считается дополнительной в черение 2 месяцев после проведения первой проедуры. Оплата дополнительной процедуры производится в соответствии с ценами, действующими в день проведения процедуры.

Я предупрежден/а, что противопоказаниями для данной процедуры являются:

1.Абсолютные:

- злокачественные новообразования

- коллагенозы,

- аутоиммунные и тяжелые соматические заболевания,

- гемофилия,

- психические нарушения,

- наличие небиодеградирующих инъекционных имплантов в местах -предполагаемого введения.

2. Относительные:

- воспаления в местах поедполааемых инъекций,

- лихорадочные состояния,

- инфекции,

- беременность и период лактации.

Места проведения процедуры определены по согласованию со специалистом в соответсвии с моими пожеланиями. Размер препаратвыбран специалистом на его усмотрение и в соответсвии с методическими рекомендациями производителя.

Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные осложения и побочные явления могут повлечь необходимость дополнительныех лечебных, диагностических процедур, что может потребовать от меня дополнительных денежных и временных затрат, редко освобождения от работы.

Я обязуюсь выполнять рекомендации специалстиа, а также рекомендации, изложенные в полученной мной памятке: «Рекомендации после процедуры».

Мне понятна информация относительно заказанных мною процедур, доведенная до меня на консультации, и мне была предоставлена возмоность обсудить, уточнить, получить ответы на все вопросы по этой процедуре.

Мне была предоставления возможность задать любые вопосы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения, риска не проведения процедур, и риска и опасности для здоровья, связанных с провдеением предстоящих процедур. Меня предупредили о рисках эстетического результата, связанного с индивидуальными особенностями моего лица и организма.

Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информарованое и осознанное согласие на проведение процедуры _____________.

Я даю согласие на фотофиксацию и видеосъемку, понимая, что эти фотографии и видио останутся собственностью ____

Мне разъяснено, что при любом последующем использовании данных фотографии и видео мое имя не будет упомянуто.

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно.

«»________2015 г.

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

(подпись, ФИО,телефон и емайл пациента)

___________________________________________________________

(подпись, ФИО специалиста)

Дата добавления: 2015-08-09