Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА

Объем и содержание неотложной помощи зависит от массивности, варианта течения ТЭЛА и состояния больного. При подозрении на тромбоэмболию показано:

а) соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива эмболии;

б) катетеризация центральной или периферической ве­ны для измерения ЦВД, проведения инфузионной тера­пии;

в в/в струйное введение нефракционированного гепа­рина 5.000 - 10.000 ЕД с целью приостановки тромбо-тического процесса, ослабления сосудосуживающего и бронхоспастического действия брадикинина;

г) введение вазодилататоров легочного русла (1 мл 0,05% р-ра орципреналина в/в капельно при числе сер­дечных сокращений менее 120 в 1 мин);

д)оксигенотерапия.

При эмболии мелких ветвей и субмассивной ТЭЛА без гемодинамических нарушений показано лечение гепарином - 5.000 ЕД в/в струйно, затем непрерывно капельно со скоростью 1.250 ЕД/час, или прерывисто по 5.000 ЕД каждые 4 часа, или подкожно по 5.000 ЕД каждые 4 часа.

Продолжительность гепаринотерапии 7-10 дней под контролем АЧТВ, времени свертывания. Оптимально повы­шение этих показателей в 1,5-2 раза по сравнению с исходны­ми. За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назнача­ют антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин) под контролем протромбинового индекса (в пределах 50%), протромбинового времени (удлинение в 1,5-2 раза), МНО (те­рапевтический уровень от 2,0 до 3,0).

Возможно использование низкомолекулярных гепаринов, которые назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 10 дней: фраксипарин по 0,1 мл на 10 кг массы больного (в 1 мл - 10.250 МЕ); фрагмин по 100 МЕ/кг, клексан по 100 МЕ/кг.

Больным массивной ТЭЛА при наличии шока и/или гипотонии показана тромболитическая терапия. В/в струйно вводят 30 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизо­на, затем в/в капелыю стрептокиназу в дозе 250.000 ЕД в 100 мл физиологического раствора в течение 30 мин, далее про­должая инфузию в дозе 1.250.000 ЕД со скоростью 100.000 ЕД/час. Кроме стрептокиназы можно применять тканевой ак­тиватор плазминогена: содержимое 2-х флаконов по 50 мг сухого вещества растворяют в 100 мл растворителя. Затем 10 мг (10 мл) вводят в/в в течение 2 мин. В последующие 60 мин вводят 50 мг, затем на протяжении 2 часов еще 40 мг препара­та со скоростью 20 мг/ч. Суммарная доза 100 мг.

Лабораторный контроль включает определение концен­трации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени. Эффект оценивается по клиническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза) признакам, ЭКГ (регрессия признаков перегрузки правых отделов сердца).

Через 2-3 часа после окончания тромболитической те­рапии назначают гепарин без применения насыщающей дозы. Эмболэктомия обоснована при наличии массивной ТЭЛА, противопоказаний к тромболитической терапии и не­эффективности интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса.

При выраженном болевом синдроме необходима нейролептанальгезия: 2 мл 0,25% р-ра дроперидола в сочетании с 2 мл 0,005% р-ра фентанила.

При бронхоспазме,гуморально-рефлекторных реакциях в/в струйно вводят 90-120 мг преднизолона, в/в струйно или капельно10 мл 2,4% р-ра эуфиллина.

При шоке для поддержания артериального давления в/в капелыно вводят 1-2 мл 0,2% р-ра норадреналина гидротартрата в 400 мл 5% р-ра глюкозы, 400 мл реополиглюкина. При выраженной олигурии в раствор для инфузии необходи­мо добавить 50-100 мг дофамина.

При клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию. Непрямой массаж сердца обеспечит кровообращение в жизненно важных органах и будет способ­ствовать фрагментации тромбоэмбола в легочном стволе, что уменьшит степень обструкции. При необходимости проводят дефибрилляцию, медикаментозную терапию: в/в или внутрисердечно 0,1 % р-р адреналина до 1 мл, 0,1% атропина до 1 мл, 5% р-р гидрокарбоната натрия 100 мл. Для восстановле­ния спонтанного дыхания требуется ИВЛ.

Дата добавления: 2015-08-18