Клинические проявления. Неотложная помощь в клинике внутренних болезней

Неотложная помощь в клинике внутренних болезней

(учебное пособие)

Рекомендуется УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Авторы: д.м.н., профессор Э.И.Белобородова, д.м.н., профессор М.И.Калюжина, д.м.н., профессор О.А. Павленко, д.м.н., профессор В.В. Калюжин, к.м.н., доцент Т.А. Колосовская, к.м.н., доцент В.А. Бурковская, к.м.н., доцент Н.Н. Варлакова, к.м.н., доцент Ю.А. Тиличенко, к.м.н., доцент Н.Г. Юнеман, к.м.н., доцент Г.М. Чернявская, к.м.н. Е.В. Калюжина

Неотложная помощь при гипертониче­ских кризах

Гипертонический криз (ГК) — это внезапное повыше­ние систолического и диастолического АД у пациентов, стра­дающих гипертонической болезнью или симптоматическими (вторичными) АГ.

Резкое, внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объек­тивной симптоматике принято считать неосложненным гипертензивным (гипертоническим) кризом -- кризом I типа. При наличии выраженных или опасных для жизни проявле­ний с субъективными и объективными признаками цереб­ральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений следует говорить об осложненном гипертоническом кризе -кризе II типа.

Основные критерии диагностики ГК:

внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; наличие церебральных, кардиальных и вегетативных

симптомов.

Возможные осложнения гипертонического приза.

Осложнения:

1.Гипертоническая энцефа­лопатия, отек головного мозга.

2. Острое нарушение мозгово­го кровообращения

3. Острая сердечная недоста­точность

4. Стенокардия, инфаркт мио­карда

5. Расслаивание аневризмы аорты

Клинические проявления

1. Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, су­дороги, кома

2. Очаговые неврологические расстройства

3. Удушье, появление влажных хрипов в легких

4. Характерный болевой синдром и картина ЭКГ

5. Сильный болевой синдром с развитием картины шока; в за­висимости от локализации рас­слаивания возможны аорталь­ная недостаточность, тампона­да перикарда, ишемия кишеч­ника, головного мозга, конеч­ностей

Последовательность действия врача при ГК:

1)купирование ГК и выявление имеющихся осложнений;

2)уточнение причин АД и самого гипертонического криза;

3)выбор адекватного лечения основного заболевания, вы­звавшего ГК.

Тактика оказания неотложной помощи зависит от сим­птоматики, высоты и стойкости АД, в частности диастолического, а также от причин, вызвавших повышение АД, и харак­тера осложнений.

Гипертонический криз I типа. Врачебное вмешатель­ство не должно быть агрессивным, возможные осложнения избыточной гипотензивной терапии - медикаментозные кол­лапсы и снижение мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно осторожно (не более чем на 20-25% от исходного в течение 40 минут) следует снижать АД при вертебробазиллярной недостаточности и при появлении очаговой неврологической симптоматики; больной должен находится в горизонтальном положении. В подавляющем большинстве случаев для лечения ГК I типа возможно сублингвальное применение лекарственных средств.

При отсутствии значительной тахикардии терапию це­лесообразно начинать с назначения 10-20 мг нифедипина сублингвально. Постепенное снижение систолического и диастолического АД начинается через 5-30 мин, продолжительность действия - 4-5 час. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Препарат тем более эффек­тивен, чем выше уровень исходного АД.

Противопоказания к назначению нифедипина: СССУ, острая коронарная недостаточность, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, повышенная чувствитель­ность к нифедипину. У пожилых больных эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата должна быть меньше, чем у молодых.

При непереносимости нифедипина возможен прием каптоприла в дозе 25-50 мг сублингвально. Эффект развивает­ся через 10 мин и сохраняется в течение часа. Препарат про­тивопоказан при: двустороннем стенозе почечных артерий, состоянии после трансплантации почки, гемодинамически значимом стенозе устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия, гипертрофической кардиомиопатии, при беремен­ности, в том числе при эклампсии.

Возможен сублингвальный прием клофелина в дозе 0,075-0.15 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность действия несколько часов. Препа­рат противопоказан при брадикардии, СССУ, выраженной эн­цефалопатии.

Возможна комбинация нифедипина и каптоприла в дозах 10 и 25 мг. Можно использовать нитроглицерин под язык в дозе 0,5 мг.

При выраженной тахикардии возможен прием пропран олола в дозе 20-40 мг. При наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов назначают магния сульфат в дозе 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-10 мин). Эф­фект развивается через 15-20 мин после введения. Побочные эффекты: угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция), брадикардия. Противопоказан сульфат магния при: гиперчувствительности, почечной недос­таточности, гипертиреозе, миастении, выраженной брадикар­дии, А-V блокаде II степени.

Гипертонический криз II типа (осложненный). Необ­ходимо быстрое (в течение первых минут, часов) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным. Используют глав­ным образом парентеральное введение лекарственных средств.

Гипертонический криз с гипертонической энцефало­патией. При недостаточной эффективности нифедипина 10-20 мг (разжевать) показано введение дибазола в/в в дозе 5-10 мл 0,5% р-ра. Эффект развивается через 10-15 мин и сохраня­ется 1-2 часа. В случае отсутствия положительного эффекта можно использовать 0,01% клофелин в/в медленно в дозе 1-1,5 мл в изотоническом растворе. Для дегидратации и сниже­ния внутричерепного давления необходимо введение лазикса 20-60 мг в/в струйно.

Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью. Терапию необходимо начинать с в/в введения нитроглицерина либо изосорбида динитрата со ско­ростью 50-100 мкг/мин, но не более 200 мкг/мин, фуросемида 40-80 мг (при отеке легких 80-120 мг). В результате дыхатель­ной гипоксии развивается гиперкатехоламинемия, которую возможно устранить диазепамом 2-3 мл в/м или в/в.

Применение наркотических анальгетиков уменьшает приток к правым отделам сердца и в малый круг в результате перераспределения крови и ее депонирования в венозной сис­теме большого круга кровообращения, снимает возбуждение дыхательного центра. Рекомендуется медленное в/в введение морфина гидрохлорида 1% - 1-1,5 мл дробными дозами из расчета 0,2-0,5 мл каждые 5-10 мин. У больных старше 60 лет предпочтительно использовать промедол. Мочегонные препа­раты не заменяют действия других гипотензивных средств, а дополняют и усиливают их эффект. Применение мочегонных препаратов и нитратов не показано при развитии на фоне кри­за мозговой симптоматики, эклампсии.

Гипертонический криз с развитием тяжелого при­ступа стенокардии или инфаркта миокарда. Также показа­но введение наркотических анальгетиков и нитратов. Ликвидация боли иногда приводит к нормализации АД. При сохра­нении артериальной гипертензии целесообразно введение клофелина в дозе 0,5-1 мл 0,01% р-ра или 5 мл 0,1% обзидана в 15-20 мл изотонического р-ра в/в медленно, особенно у больных с тахикардией или экстрасистолией.

При гипертоническом кризе с выраженной вегета­тивной и психоэмоциональной окраской (вариант паниче­ской атаки) избегают парентерального введения препаратов, перорально применяют пропранолол 20 мг или верапамил 5-10 мл (разжевать).

При гипертоническом кризе после прекращения приема клонидина β-блокаторы противопоказаны. Применя­ют клофелин сублингвально в дозе 0,075-0,15 мг с повторным приемом каждый час (до получения клинического эффекта или достижения общей дозы 0,6 мг).

Показания для экстренной госпитализации:

- ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

- ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

- осложнения, требующие интенсивной терапии и по­стоянного врачебного наблюдения (инсульт, суб-арахноидальнос кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения, отек легких, острый инфаркт миокарда).

Дата добавления: 2015-08-18