Сопутствующие нозологические единицы.

Не имеющий рубрик (нерубрифицированный) заключительный клиническийили морфологический медицинский диагноз не подлежит сопоставлению, непригоден для кодирования и статистического анализа и (независимо от своего содержания) расценивается как неверно оформленный диагноз. В этом случае выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине — неверная формулировка и оформление медицинского диагноза.

Морфо-функциональный принцип предполагает базирование медицинского диагноза на существующем классическом постулате о «единстве структуры и функции в организме человека» (Давыдовский И.В., 1968), согласно которому клиницист, основываясь на функциональных изменениях, может формулировать диагноз, основу которого составляют морфологические изменения, например, врачебное мышление клинициста обнаружившего функциональные изменения, представленные проявлениями портальной гипертензии - кровотечение из расширенных вен пищевода, позволяет ему поставить диагноз, основой которого служат структурные изменения строения клеток печени – цирроз печени. Морфолог, по обнаруженным патоморфологическим изменениям в органах и тканях, может высказаться о функциональных изменениях, протекающих еще при жизни в организме человека. Так, при обнаружении некробиотических изменений эпителия проксимальных канальцев почки и патоморфологических изменений кровотока в юкстагломерулярной зоне почек, морфолог может судить о функциональных, прижизненных изменениях в организме в виде резкого снижения гемодинамических показателей (систолического и диастолического артериального давления, центрального венозного давления) характерных для шока.

Поэтому морфо-функциональный принцип должен находить свое отражение во врачебном мышлении и подходе в конкретной ситуации и обязательном, достаточно полном использовании и отражении в медицинском диагнозе всех морфологических и функциональных изменений, обнаруженных при исследовании трупа, а так же данных полученных из медицинских документов (история болезни, амбулаторные карты), результатов дополнительных исследований (гистологические, химические, биологические, рентгенологические и другие). Это позволяет рассмотреть современный медицинский диагноз, как всегда комплексный, обязательно включающий все извест­ные в данном конкретном случае морфологические, клинические, лабора­торные и другие объективирующие его содержание данные.

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что в первую рубрику диагноза вносится основное заболевание (или первоначальная причина смерти), если оно представлено одной нозологической единицей и определяет диагноз, как монокаузальный. Во второй рубрике пишутся осложнения основного заболевания, включая последнее смертельное осложнение, которое и являетсянепосредственной причиной смерти. В третьей рубрике медицинского диагноза указываются все сопутствующие заболевания, повреждения и состояния.

Основное заболевание (повреждение) — это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), принятых в Международной номенклатуре болезней (МКБ-Х) и отечественных классификациях, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Самостоятельно развиваясь, основная нозологическая форма (заболевание, повреждение) может:

а. само по себе явиться причиной наступления смерти;

б. обусловить поражение организма, создав предрасположение для возникновения другого заболевания или повреждения, непосредственно приведшего к смерти.

В качестве основной нозологической формы, как уже отмечалось, чаще выступают заболевания, повреждения, вид внешнего воздействия или вид смерти (общее охлаждение, механическая асфиксия, электротравма и др.), физиологическое состояние (беременность, старость и др.).

При травмах под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа, повлекшее за собой смерть, но и все иные повреждения, обусловленные комплексом данной травмы.

Например, возникшие при падении пострадавшего с большой высоты или в результате автомобильной травмы. В этих ситуациях, если повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора или на различных этапах одного и того же вида травмы, все имеющиеся повреждения вносятся в пункт основной нозологической формы - повреждения. Для этого следует использовать общепринятые у нас в стране и за рубежом – «медицинские термины» из общепринятой классификации повреждений, согласно которой все они подразделяются на:

а) изолированные;

б) множественные;

в) сочетанные;

г) комбинированные.

В зависимости от вида механической травмы она может быть:

а) тупой;

б) острой (колотой, резаной, колото-резаной и др.);

в) огнестрельной (пулевой, дробовой, взрывной и

др.).

В качестве эквивалента основной нозологической формы могут быть в определенных конкретных случаях обстоятельства несчастного случая, например, при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти. Поэтому ятрогенная патология заслуживает специального рассмотрения.

Если летальный исход пациента находится в прямой причинно-следственной связи с медицинскими вмешательствами или манипуляциями (терапевтическими, хирургическими или другими диагностическими), то формулировка медицинского диагноза и, соответственно, трактовка имеющейся ятрогении (как основного заболевания или его осложнения) зависит в каждом конкретном случае от характера основной и непосредственной причины смерти.Поэтому МКБ-Х предусмотрены в качестве первоначальной причины смерти – т.е. основной нозологии - ятрогенные смертельные осложнения, которые обязательно должны учитываться при ошибочной передозировке, неправиль­ном назначении лекарственного средства, непрофессионально (в частности без учета индивидуальных особенностей больного), выполнен­ном диагностическом или лечебном мероприятии и т.д.

Согласно данным В.Э Янковского и соавт. (2001), некорректное или неправильно проведенное лечебное или диагностическое мероприятие может выступать в качестве как основной нозологии, так и осложнения и даже непосредственной причины смерти.

Ятрогения является основной нозологией и рассматривается как основная причина смерти. Так при оперативном вмешательстве по поводу калькулезного холецистита, когда-то оставленное в брюшной полости инородное тело – салфетка, должно рассматриваться как основная причина смерти, а развившееся осложнение – перитонит, является непосредственной причиной смерти. Заболевание, по поводу которого выполнялось оперативное вмешательство – холецистит, вносится в рубрику – сопутствующая патология.

Гемотрансфузионные осложнения, независимо от нозологических форм повреждений (заболеваний) по поводу которых они проводились, всегда являются основной нозологией, приведшей к смерти. В этих случаях гемотрансфузионный шок ставится в рубрике «основная причина смерти», острый гемоглобинурийный некронефроз в качестве осложнения, а патология потребовавшая переливания крови выносится в сопутствующие.

Если при проведении правильного и обоснованного медицинского мероприятия в связи с имеющейся патологией наступила смерть, то оно (медицинское мероприятие) должно трактоваться как смертельное осложнение. Заболевание, вызвавшее необходимость проведения лечения (или диагностики) является основной нозологической единицей. Например: при лечении коллагенозов используются большие дозы кортикостероидов, приводящие к возникновению язв желудочно-кишечного тракта, которые, в свою очередь могут осложниться массивным кровотечением. Поэтому аутоиммуное заболевание должно рассматриваться, как основная нозология, возникшие язвы являются осложнением, а развившееся массивное кровотечение трактуется, как смертельное осложнениеили непосредственная причина смерти.

В качестве осложнений следует рассматривать все случаи правильно проведенного общего обезболивания при различных операциях, сопровождающихся непредвиденными индивидуальными реакциями организма, например, рефлекторная остановка сердечной деятельности в результате индивидуальной повышенной чувствительности к анестетику. В этих случаях заболевание или повреждение, по поводу которых проводилось оперативное вмешательство с обязательным указанием вида общей анестезии, следует рассматривать как основную нозологию, а возникшую рефлекторную остановку сердечной деятельности, в результате индивидуальной повышенной чувствительности к анестетику, как смертельное осложнение.

Ятрогения может трактоваться, как непосредственная и одновременно основная причина смерти в тех случаях, когда с момента проведения медицинского мероприятия до момента наступления смерти проходит короткий промежуток времени, исчисляемый минутами. Например: острое отравление при передозировке анестетика фторотана в процессе проведения наркоза по поводу колото-резанного ранения грудной клетки будет выступать в качестве основной и непосредственной причины смерти, а травма рассматривается как сопутствующая патология.

Нередко у врача возникают трудности с выбором основной нозологической формы (единицы), особенно в тех случаях, когда на протяжении непродолжительного периода в некоторой очередности преобладают признаки то одной нозологии, то другой, которые еще и переплетаются в сложных причинно-следственных связях. Для этого при формулировке медицинского диагноза и было предложено использовать дополнительные диагностические категории – конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания. Эти категории могут использоваться врачами в своей работе, причем, как клиницистами так и морфологами.

Впервые возможность учета более од­ной нозологической единицы как основного заболевания введена в практику работы врачей России в 1971г., заведующим кафедрой патологической анатомии Центрального института усовершенствования врачей Г.Г. Автандиловым как «комбинированное основное заболевание» (конкурирующие, сочетанные или основное и фоновое заболевания).

Таким образом, основное заболевание (повреждение) может быть пред­ставлено двумя нозологическими единицами и, следовательно, быть ком­бинированным (представленным двумя конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями), или тремя и более нозологиями и быть полипатией – т. е. ассоциацией или семейством болезней или патологических процессов).

При комбинированном основном заболевании, обусловленном двумя нозологическими единицами (конкурирую­щие, сочетанные или основное и фоновое заболевания) диагноз становится бикаузальным; при наличии трех и более заболеваний, представляющих, так называемую, полипатию, обусловленную семейством или ассоциацией болезней, диагноз определяется, как мультикаузальный.

Конкурирующими называют такие не имеющие этиологической и патогенетической взаимосвязи заболевания или повреждения, которыми одновре­менно страдал умерший, каждое из которых в отдельности, само по себе, или через свои осложнения, могло привести к смерти.

Совпадая по времени развития и поэтому утяжеляя состояние больного (потерпевшего) конкурирующие заболевания или повреждения ускоряют развитие смерти.

В качестве примера таких заболеваний могут служить протекающие одновременно у одного больного любые смертельные заболевания - трансмуральный инфаркт миокарда и распространенный ишемический инсульт. Примером таких повреждений могут быть совпавшие по времени у одного пострадавшего тяжелая черепно-мозговая травма и колото-резанное ранение с повреждением крупного сосуда, сопровождающееся массивной кровопотерей.

Исходя из вышеизложенного, понятна важность танатологического анализа, который проводит врач при оценке танатогенеза с последующим выделением нозологических форм (заболеваний или повреждений), которые могут выступать в качестве конкурирующих, но на первую нозологическую единицу в составе комбинированного основного заболевания следует обратить особое внимание.

Для решения вопроса, какой нозологической форме в таких случаях отдать предпочтение при прочих равных условиях, следует руководствоваться рекомендациями ХХ Всемирной Ассамблеи ВОЗ и положениями МКБ-Х, которые заключаются в следующих подходах танатологического анализа.

При прочих равных условиях предпочтение отдается:

Дата добавления: 2015-08-05