Особенности лечения болевого синдрома в грудной клетке зависят от причин,его вызвавших.

Прежде всего, необходимо исключить коронарогенный генез болевого синдрома, особенно у лиц среднего и пожилого возраста.

Климактерическая кардиалгия, остеохондроз и деформирующий спондилез с выраженным болевым синдромом в области грудной клетки, заболевания органов пищеварительного аппарата с кардиалгическим синдромом и коронарная недостаточность часто возникают в один и тот же возрастной период, поэтому возможно их сочетание. В таких случаях необходимо учитывать характер болевого синдрома, появление наряду с кардиалгией сжимающей боли за грудиной по типу стенокардии, связь боли с физической нагрузкой. С диагностической целью можно использовать нитроглицерин, в большинстве случаев снижающий приступ стенокардии. При отсутствии эффекта вводят внутримышечно или внутривенно 2-3 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 1 % раствора димедрола. Эффективно также введение внутримышечно 5 мл реопирина или 5-10 мл 4 % раствора амидопирина. Если болевой синдром обусловлен коронарной недостаточностью или тромбоэмболией ветвей легочной артерии, при неэффективности перечисленных препаратов можно для обезболивания внутривенно ввести 2 мл 0,25 % раствора дроперидола в 20 мл 40 % раствора глюкозы. При выраженности и упорстве болевого синдрома приходится вводить подкожно или внутривенно 2 мл 2 % раствора промедола или 1-2 мл 2 % раствора омнопона или морфина гидрохлорида и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. В случае упорной боли дроперидол вводят в сочетании с фентанилом; эффективным может оказаться также потенцированный наркоз с помощью закиси азота и обезболивающих средств.

Для оказания неотложной помощи можно применить натрия оксибутират внутривенно из расчета 0,07-0,12 г на 1 кг массы тела; препарат растворяют в 20 мл 5 % раствора глюкозы или используют готовый 20 % водный раствор натрия оксибутнрата в ампулах. Для приема внутрь препарат назначают из расчета 0,1-0,15 г/кг, растворяют в 20 мл воды или 5 % раствора глюкозы. Натрия оксибутират обычно хорошо переносится, не оказывает существенного влияния на сердечнососудистую систему, дыхание, печень и почки.

При эмболии ветвей легочной артерии одновременно с обезболивающей терапией показано применение фибринолитических препаратов и антикоагулянтов прямого действия.

При острых перикардитах наряду с обезболивающей смесью рекомендуются антибиотики (пенициллин по 300000 ЕД внутримышечно каждые 3-4 ч со стрептомицином по 500000 ЕД 2 раза в день). Если боль возникает у больных с большим выпотом в полость перикарда и сопровождается тяжелыми признаками сердечной недостаточности, необходимо назначать мочегонные - фуросемид по 2-4 мл внутривенно или по 0,08-0,12 г в день внутрь в сочетании с калия хлоридом или калия ацетатом (10 % раствор по 1 столовой ложке 3-4 раза после еды).

При необходимости больному в неотложном состоянии производят пункцию перикарда и медленно удаляют 200-400 мл жидкости. В случае удаления из полости перикарда гноя через иглу вводят антибиотики (300000 ЕД пенициллина и 500000 ЕД стрептомицина). По показаниям назначают также сердечно-сосудистые средства.

При спонтанном пневмотораксе проводят мероприятия по устранению острой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, асфиксии, угрожающих жизни больного. При оказании первой помощи больному придают полусидячее положение, вводят 1 мл 1 % раствора тримеперидина гидрохлорида (промедола) или 1 мл 2 % раствора омнопона, 2 мл ницетамида (кордиамина) или 1-2 мл пентетразола (коразола). Необходимы также ингаляции кислорода.

Методы лечения выбирают в зависимости от клинической формы заболевания, патологических изменений в легких, обусловливающих возникновение спонтанного пневмоторакса, и характера течения.

В случаях двустороннего пневмоторакса, клапанного пневмоторакса и гемопневмоторакса обычно необходимы неотложные мероприятия. При тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения, особенно при напряженном клапанном пневмотораксе, следует немедленно снизить внутриплевральное давление с помощью пункции плевральной полости и аспирации воздуха. Метод активной непрерывной аспирации воздуха способствует быстрому расправлению легкого с образованием молекулярного сцепления между париетальной и висцеральной плеврой и закрытию отверстия. Введенную в плевральную полость иглу соединяют с двухбутылочной системой с антисептической жидкостью, действующей по принципу клапанного дренажа. Часто производят аспирацию с помощью аппарата для наложения искусственного пневмоторакса. При гемотораксе в ряде случаев показана срочная торакотомия с удалением излившейся в плевральную полость крови и ушиванием кровоточащего сосуда. При пневмотораксе назначают также препараты, уменьшающие кашель,- кодеин, этилморфина гидрохлорид (дионин) по 0,02 г 2-3 раза в сутки внутрь или либексин по 0,1-0,2 г (1-2 таблетки) 3-4 раза в сутки.

В случае присоединения инфекции и наличия экссудата при спонтанном пневмотораксе так же, как при экссудативном плеврите, назначают антибиотики (пенициллин и стрептомицин), десенсибилизирующие и противовоспалительные препараты, а в отдельных случаях и глюкокортикоиды (при отсутствии противопоказаний). При высоком стоянии жидкости с нарастающими одышкой, цианозом и смещением средостения показаны пункция плевральной полости и эвакуация экссудата. Больным с острой сердечно-сосудистой недостаточностью назначают сердечно-сосудистые препараты.

При расслаивающей аневризме аорты необходимо создать больному абсолютный покой, снять болевой синдром с помощью 1-2 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида или 2 мл 2 % раствора омнопона подкожно или внутривенно, а также анальгезирующих смесей внутривенно. При высокой артериальной гипертензии показано ввести внутривенно гипотензивные средства или внутримышечно 2-3 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида и 2 мл 2 % раствора дибазола. Для повышения свертывающих свойств крови внутримышечно вводят 3-5 мл 1 % раствора викасола. Антикоагулянты при расслаивающей аневризме аорты противопоказаны. Назначают также ингаляцию смеси закиси азота (50 %) с кислородом (50 %).

Больным с межреберной невралгией и ганглионитом с грудным корешковым синдромом необходимо создать покой (на жесткой постели), назначить обезболивающие смеси, дегидратацию (фуросемид по 0,04-0,08 г в сутки или урегит по 0,05-0,1 г на прием, внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы),НПВС, тепловые и отвлекающие процедуры (грелки, горчичники, перцовый пластырь), обезболивающие растирания (эфкамон, випратокс, вирапин, мазь Бом-Бенге), местные внутри-кожные блокады с новокаином. При опоясывающем лишае рекомендуется смазывать высыпания на коже 1 % раствором бриллиантового зеленого, вводить тиамин (2 мл 5 % раствора) внутримышечно, цианокобаламин (по 200-400 мкг) внутримышечно, а также ганглерон (2 мл 1,5 % раствора) внутримышечно.

Назначать лечение нужно с учетом причин кардиалгического синдрома. При неврастении и истерической кардиалгии следует разъяснить больному, что беспокоящие его неприятные ощущения в области сердца не опасны для жизни. Хороший эффект дают капли Зеленина tno 30 капель 3 раза в день), препараты валерианы с бромом, бромкамфора, препараты фосфора, транквилизаторы. Важную роль играет психотерапия.

Больные с климактерической кардиалгией должны придерживаться рационального режима труда и быта, физической активности.В настоящее время признано, что наиболее рациональным методом лечения климактерической миокардиопатии является длительное применение бета-блокаторов (анаприлина, индерала, обзидана) в индивидуально подобранных дозах в сочетании с транквилизаторами (хлордиазепоксида, диазепама, оксазепама). Последние следует назначать мужчинам лишь при отсутствии нарушений половых функций.

Общность многих патогенетических звеньев климактерической кардиопатии и начальных проявлений атеросклеротического кардиосклероза позволяет отнести климактерическую кардиопатию к предатеросклеротическим заболеваниям, поэтому описанное выше комплексное лечение (правильный режим жизни и питания, физическая тренировка, длительное применение малых транквилизаторов и бета-блокаторов) является наиболее эффективным и при том, и при другом заболевании. В связи с тем, что при климаксе нарушается и липидный обмен, в комплексную терапию следует включать и средства, нормализующие липидный обмен в зависимости от типа гиперлипидемий.

Темы УИРС:

1. Дифференциальный диагноз кардиалгий в клинике внутренних болезней (хроническое легочной сердце и стенокардия).

2. Патология позвоночника и болевой синдром в левой половине грудной клетки: дифференциальный диагноз, диагностика.

Дата добавления: 2015-08-05