Аннотация. Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием воздушной полости без

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием воздушной полости без выраженных воспалительных и фиброзных изменений в ее стенке и в перикавитарной легочной ткани, а также малосимптомной клинической картиной.

Фиброзно – кавернозный туберкулез легких является хроническим кавернозным процессом, характеризующимся наличием нескольких или одной каверн, с выраженным фиброзом в ее стенке и в окружающей легочной ткани многочисленными очагами обсеменения. Для этой формы патогномоничны длительные вспышками или непрерывно прогрессирующее течение с симптомами деструктивного и реструктивного поражения легких.

Больные фиброзно – кавернозным и кавернозным туберкулезом легких среди впервые выявленных больных составляют 5 – 6%, а среди больных наблюдающихся в диспансере по поводу активного туберкулеза – 8 – 10%, из них кавернозный туберкулез диагностируется менее чем у 1%.

При фиброзно – кавернозном туберкулезе легких различают следующие клинические формы:

- стабильный фиброзно – кавернозный туберкулез легких;

- прогрессирующий фиброзно – кавернозный туберкулез легких;

- прогрессирующий с осложнениями;

Осложнения при фиброзно – кавернозном туберкулезе легких встречаются в 75 – 80% (легочно – сердечная недостаточность, кровохарканье, кровотечение, амилоидоз внутренних органов, спонтанный пневматоракс).

Причинами формирования фиброзно – кавернозного туберкулеза легких являются:

- несвоевременная диагностика туберкулеза легких;

- неправильно проводимая химиотерапия;

- развитие лекарственной устойчивости;

- сахарный диабет;

- заболевания желудочно – кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, хронические гастриты, операции на желудке);

- длительное использование кортикостероидов по поводу системных заболеваний;

- асоциальное поведение людей;

- психические заболевания;

- ХНЗЛ.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ

Образование карверны связано с прогрессирующим развитием свежей полости распада, возникшей в казеозно – пневмоническом фокусе, в капсулированном казеозе, среди группы свежих или уплотненных очагов и язвенного туберкулеза бронхов.

В казеозном участке специфической пневмонии происходит гнойное расплавление казеозных масс и структур легкого. После распада и оттроржения этих масс в бронх в казеозе образуется полость, которая через бронх заполняется воздухом. Стенка такой полости изнутри образована широким слоем казеозно – некротических масс. Следующий (грануляционный) слой представлен эпителиоидными и гигантскими клетками.

Этот этап расценивается как образование полости распада, предшествующий развитию казеозного туберкулеза. Появление в грануляциях фиброзного слоя свидетельствует о формировании трехслойной стенки каверны, характерной для кавернозного туберкулеза легких.

Особенностью такой формы является наличие единичной каверны при отсутствии воспалительных и фиброзных изменений в кавитарной зоне, в бронхах, в лимфатических сосудах, в кавитарной или перибронхиальной ткани.

Образование каверны из инкапсулированного очага имеет некоторые особенности. Расплавление и распад казеозных масс в туберкуломе и образование полости сопровождается формированием грануляционного слоя при наличии фиброзного слоя в стенке (капсуле) туберкуломы.

Стенка каверны, образованной из группы очагов, отличается от типичной трехслойной тем, что она прерывается частично разрушенными плотными и обызвествленными очагами.

Бронхогенные каверны образуются при прогрессировании язвенного туберкулеза бронха, когда в результате некроза бронха и последующего расплавления перибронхиальной легочной ткани формируется полость в легком. Другой путь образования бронхогенной каверны – инфицирование МБТ бронхоэктаза.

Из каверны туберкулезное воспаление распространяется на следующую оболочку дренирующего бронха. При ухудшении дренажной функции бронха задерживается очищение каверны от казеозных масс, что способствует прогрессированию воспаления, разрушению стенки каверны и увеличению ее объема. Объем свежей каверны всегда больше разрушенного участка легкого, поскольку ее стенки растягиваются эластичной легочной тканью.

При прогрессировании кавернозного туберкулеза казеоз в стенке каверны распространяется на грануляционный и фиброзные слои, специфическое воспаление возникает в перикавитарной зоне. Воспаление из каверны распространяется и на бронхи. Казеозный эндобронхит дренажного бронха и бронхов других сегментов является причиной образования очагов бронхогенного обсеменения. Этот процесс сопровождается образованием фиброза в стенке каверны, в бронхах, в местах очагов обсеменения.

Форму хронического кавернозного туберкулеза, при которой наряду с каверной в легком распространенные соединительнотканные образования и очаги обсеменения называют фиброзно – кавернозным туберкулезом легких.

Фиброзно – кавернозный туберкулез легких может прогрессировать при отсутствии лечении, но иногда и несмотря на лечение. При этом возникают бронхогенные и лимфогенные очаги, имеющие тенденцию к слиянию с образованием полостей распада. Изменяется легочное кровообращение. Ветви легочной артерии сужаются и частично облитерируются, ветви бронхиальной артерии расширяются, особенно в области каверны. Такую клиническую форму называют распространенным прогрессирующим фиброзно – кавернозным туберкулезом легких.

Различают следующие разновидности каверн:

- свежие распадающиеся (прогрессирующие) каверны. По клинической картине этот момент соответствует фазе распада и развития инфильтративного и очагового туберкулеза;

- свежая эластическая каверна, состоящая из казеозно – некротического и грануляционного слоев;

- капсулированные каверны состоящие из казеозно – некротического слоя, грануляционного и наружного соединительно – тканного;

- фиброзные каверны – с преимущественно фиброзной стенкой и частично сохранившимися участками грануляционной ткани и казеозного некроза;

- санированные фиброзные каверны – с фиброзной стенкой выстланной изнутри эпителием;

По величине каверны бывают малые до 2-х см в диаметре, средние – от 2-х до 5-ти см, и большие – более 5-ти см в диаметре.

СИМПТОМАТИКА.

Кавернозный туберкулез может протекать бессимптомно или со слабовыраженными симптомами интоксикации и грудными жалобами. Это связано с формированием кавернозного туберкулеза из других клинических форм на фоне после длительной хиимотерапии. Перкуторно над областью каверны легочной звук с тимпаническим оттенком, на фоне вдоха иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы, в большинстве случаев каверны «немые», т.е. неопределяемые с помощью физикальных методов.

У больных с фиброзно – кавернозным туберкулезом легких выражены симптомы интоксикации и грудные жалобы. При распространенной тяжелой прогрессирующей форме, осложненной казеозной пневмонией больных беспокоят проливные поты, высокая гектическая лихорадка, одышка, кашель с мокротой в количестве до 50 – 100 мл в сутки, иногда с примесью крови.

При осмотре у больных отставание в весе, западение над и под ключичных ямок, межреберных промежутков. Над пораженной зоной выслушивается бронхиальное дыхание, при больших полостях – амфорическое, крупно пузырчатые хрипы, мелко – и средне пузырчатые в зависимости от величины дренирующих бронхов.

В период ремиссии больных могут беспокоить одышка, кашель с мокротой, обусловленные пневмосклерозом, неспецифическим бронхитом, бронхоэктазами. Ремиссия при фиброзно – кавернозном туберкулезе легких – это неустойчивое состояние, которое при отсутствии лечения сменяется очередной вспышкой с характерными для этой формы симптомами интоксикации и хронического воспаления в легких.

РЕНТГЕНСЕМИОТИКА

Основным рентгенологическим признаком каверны является наличие кольцевидной тени. Косвенным признаком является тень горизонтального уровня находящейся в ней жидкости, а также наличие дренирующего бронха в виде двух параллельных линейных теней, идущих к корню легкого. При кавернозном туберкулезе легких обычно одна каверна, округлой или овальной формы не более 4 см в диаметре. Толщина стенки 2 – 3 мм, внутренний контур четкий, наружный неровный за счет перифокального воспаления. Изменения в окружающей ткани незначительные в виде очагов и фиброзных тяжей.

При фиброзно – кавернозном туберкулезе легких имеют место одна или несколько каверн с толстой фиброзной стенкой округлой или неправильной формы в диаметре от 2 – 4 см до размера доли легкого. Внутренний контур четкий, наружный определяется неясно из – за уплотнения окружающей легочной ткани. Локализация чаще всего верхнедолевая. В прилежащей легочной ткани полиморфные очаги сливного характера с участками просветления внутри, на фоне диффузного фиброза и участками повышенной прозрачностилегочной ткани, обусловленной эмфиземой. Корни фиброзного изменения подтянуты кверху и смещены в сторону поражения.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Реакция на туберкулин умеренно выраженная (от положительной – при ремиссии до слабо положительной или отрицательной – при прогрессировании).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В мокроте постоянное массивные бактериовыделения при впервые выявленном кавернозном или фиброзно – кавернозном туберкулезе легких.

При кавернозном туберкулезе легких на фоне длительного лечения МБТ в мокроте могут отсутствовать.

У больных с фиброзно – кавернозным туберкулезом легких МБТ в основном (в 70%) устойчивые к противотуберкулезным препаратам.

Гемограмма у больных с кавернозным туберкулезом легких чаще без отклонений от нормы.

У больных с фиброзно – кавернозным туберкулезом легких в период вспышки отмечается анемия, ускоренное СОЭ, нейтрофильный сдвиг, лимфопения.

БРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Туберкулез бронхов – нередкое осложнение фиброзно – кавернозного туберкулеза легких (у 10 – 20% больных). Иногда туберкулез поражает трахею и гортань. Часто обнаруживается неспецифический эндобронхит.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

И КРОВООБРАЩЕНИЯ

При кавернозном туберкулезе легких функция внешнего дыхания и сердечно – сосудистая система не изменяется.

Для больных с фиброзно – кавернозным туберкулезом легких характерно ухудшение функции внешнего дыхания и кровообращения – снижение окислительных процессов, гипоксия, гипоксилия. Развивающееся легочное сердце и легочно – сердечная недостаточность могут быть причиной смерти этой категории больных.

ЛЕЧЕНИЕ

Больным с впервые выявленным кавернозным и фиброзно – кавернозным туберкулезом легких назначают 5-ть противотуберкулезных препаратов. Проведение интенсивной терапии приводит к прекращению бактериовыделения, уменьшению симптомов интоксикации и грудных жалоб, уменьшению или закрытию каверн.

При невозможности последние через 4 – 6 месяцев проводят хирургическое удаление пораженных отделов легких.

При невозможности выполнения операции продолжают химиотерапию с использованием препаратов чувствительных к МБТ. Цель терапии – ликвидировать вспышку туберкулеза и прекратить бактериовыделение.

9. Контроль результатов усвоения темы:

Тесты – исходного и итогового уровня знаний – работа на компьютере;

Ситуационные задачи – работа на компьютере.

10. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:

10.1 Изучить причины формирования кавернозного и фиброзно – кавернозного туберкулеза легких;

10.2 Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по деструктивным формам вторичного туберкулеза;

10.3 Изучить патогенез, патанатомию, клинику, лабораторные методы диагностики при деструктивном туберкулезе легких;

10.4 Проанализировать работу выполнения контрольных заданий;

11. Задания:

11.1. Провести сбор материала, жалоб, обследование больных с деструктивным туберкулезом легких;

11.2. Уметь описать рентгенограммы больных кавернозным и фиброзно – кавернозным туберкулезом легких;

11.3. Оценить данные лабораторных методов исследования при деструктивном вторичном туберкулезе легких;

11.4. Установить клинический диагноз на основании клинико –лабораторных данных;

11.5. Наметить план дообследования и лечения больных с данной патологией;

Дата добавления: 2015-08-05