Структура медицинской реабилитации .4.

Медицинская реабилитация в Великобритании представле­на единичными реабилитационными центрами, количество которых невелико. Подобные центры относятся к крупным больничным объединениям. Первым реабилитационным цен­тром стал NorthStaffordshireRehabilitationCentre, он отно­сится к NorthStaffordshireHospitalTrusts и имеет 23 койки. Реабилитационный центр имеет также большое амбулаторное отделение (Outpatient-Service). Центр рассчитан на лечение больных после неотложных состояний, с ревматическими, ор­топедическими и травматологическими заболеваниями. Штатное расписание центра включает 3 ставки врачей (два реабилитолога, один нейропсихиатр), 4 ставки инструкторов ЛФК, 2,5 ставки эрготерапевтов, 2 ставки клинических психологов. Численность персонала по больничному уходу – 22 человека. Кроме того, в центре работают логопед, социальный работник, диет-ассистент и секретарь.

К реабилитационному центру относится консультационный центр для инвалидов. Центр является университетской кли­нической базой, где проходят обучение студенты-медики по предмету медицинская реабилитация. Ежегодно на медицинс­кие факультеты зачисляются до 5000 студентов. Их обучение длится не менее 5 лет, после этого следует год практической деятельности и допуск к государственному экзамену. После сдачи экзаменов может быть подана заявка в Генеральный медицинский совет (GeneralMedicalCouncil) на разрешение врачебной деятельности. Дальнейшая узкая специализация, например на врача – специалиста физической и реабилитаци­онной медицины (PhysicalandRehabilitationMedicine), за­нимает 7 лет. Врачебная специализация для достижения ста­туса врача общей медицины (GeneralPractitioner – GP) продолжается столько же. Подобная длительность врачебного образования создает проблемы в пополнении врачебных кад­ров (Dyson, 1995).

Семейные врачи (GP) – основа Национальной службы здра­воохранения Великобритании, т. к. они являются первичным звеном медицинского обслуживания (gatekeeper). Семейный врач проводит обследование и назначение процедур восста­новительного лечения, направляет больного на стационарное лечение или к врачу – специалисту в один из амбулаторных центров больничных объединений (NHS-Trusts). Семейный врач может обслуживать население, проживающее от района его практики в радиусе не более 1,5 км. Пациент должен за­регистрироваться у семейного врача и в дальнейшем посещать его в первую очередь. Свободный выбор и посещение врачей, таким образом, ограничены (Willich, 2001). Семейные врачи являются частнопрактикующими врачами, работающими на договорной основе в структуре государственного здравоохра­нения. В 1995 году в Великобритании практиковали до 26 500 семейных врачей, на одного врача приходилось в среднем 1900 пациентов (HMSO, 1996). Около одной трети врачей работает в больших центрах здоровья, 2–3 % семейных врачей специализируются на лечении приватных пациентов. В ходе реформ были организованы объединенные сообщества семейных вра­чей (GeneralPracticeFundholders – GPFH), обслуживающие до 5000 пациентов. В подобном сообществе одновременно со­стоят несколько врачей. Так, в 1996 году в 3300 GPFH работа­ли 14 000 семейных врачей (HMSO, 1996). GPFH имеют в штате, как правило, несколько медицинских сестер с расши­ренной компетенцией, имеющих право выписывать рецепты на лекарства при простудных или воспалительных заболева­ниях. Они же занимаются лечением легкого травматизма.

Больничные объединения (NHS-Trusts), возникшие в 1989 году во время правления Маргарет Тэтчер, существуют до сих пор. Они состоят из нескольких лечебных учреждений различ­ного направления и специализации, самостоятельны в орга­низации лечебного процесса, но подотчетны Министерству здравоохранения страны. По показаниям пациенты могут на­правляться на лечение из одного больничного объединения в другое. Медицинская реабилитация проводится, как правило, в рамках стационарного лечения. В связи с экономически сло­жившимися особенностями инфраструктуры многие лечебные учреждения сосредоточены в пределах Лондона, и пациенты из районов вынуждены обращаться в лондонские клиники. Врачи-специалисты принимают больных в амбулаториях больничных объединений (OutpatientDepartmentsofTrust) по направлениям семейных врачей или отделений неотлож­ной помощи.

Всего в Великобритании в 1995 году насчитывалось до 91 500 врачей, занимавшихся врачебной трудовой деятельностью, 1,75 на 1000 населения. Это был самый низкий показатель среди европейских стран (Eurostat, 1997). В стационарном секторе, по данным 1995 года, насчитывалось 275 000 коек, 4,7 коек на 1000 населения (OECD Health Data, 1997). Причем 88% коек находилось в общественных больничных объединениях, к ко­торым относятся 520 общественных больниц (Independent Health care Association, 1996). Средняя продолжительность стационарного лечения заметно снизилась – от 15,6 дней в 1990 году до 9,9 дней в 1995 (OECD Health Data, 1997). Одновре­менно возросло количество пациентов, получающих амбулатор­ное лечение, и, как следствие, сократились очереди на плано­вое стационарное лечение, уменьшилась средняя продолжи­тельность ожидания планового стационарного лечения от 9 месяцев в 1988 году до менее 5 месяцев в 1996 (HMSO, 1994). Неотложная госпитализация проводится без очереди. В сфере длительного ухода до 75 % коек принадлежит частному сектору.

Амбулаторная помощь представлена деятельностью квали­фицированных районных и коммунальных медицинских сес­тер (DistrictCommunityNurses), в обязанность которых вхо­дит обслуживание на дому пациентов, требующих ухода, про­ведения регулярных манипуляций. Привлечение медсестер продиктовано недостаточным количеством больничных коек, а предотвратить госпитализацию может большой круг медицин­ских услуг вне больниц. Дабы разгрузить переполненные при­емные семейных врачей и больниц неотложной помощи, в Ве­ликобритании несколько лет назад была организована специ­ализированная телефонная служба NHS Direct. Пациенты с легкими заболеваниями или травмами по телефону получают квалифицированные рекомендации по лечению и дальнейшим действиям. Хотя это нововведение сразу подверглось обще­ственной критике в плане неэффективного использования до­рогостоящего квалифицированного медицинского персонала (Hall, 2001).

В связи с большой загруженностью медицинских учрежде­ний и длительных очередей на плановое медицинское лече­ние многие англичане заключают дополнительные частные медицинские страховки – 15% населения.

Всего в стране насчитывается до 230 частных медицинских страховых компаний (Department of Trade and Industrie, 1996). Наиболее значимыми страховыми компаниями в медицинском секторе являются BUPA (BritishUnitedProvidentAssociation), PPA (PrivatePatientsAssociation), WPA (WesternProvidentAssociation), объединяющие до 7 млн клиентов. Частное ме­дицинское страхование позволяет своим клиентам пользовать­ся медицинскими услугами определенных больниц. В то же время при госпитализации в больницы NHS частная медицин­ская страховка не дает никаких преимуществ. Другая часть населения самостоятельно оплачивает лечение в частных ле­чебных заведениях. Однако и они не могут избежать очере­дей на лечение. Вот почему некоторые британцы лечатся за границей. Надо отметить, что в последнее время государство под давлением общественности, в экстремальных ситуациях и чтобы уменьшить очереди, вынуждено оплачивать лечение своих граждан за границей (Brown, 2001).

В частных лечебных учреждениях очереди на лечение зна­чительно короче, мнения о качестве лечения различны. Вра­чи, работающие в частных больницах, часто работают и в ле­чебных заведениях NHS, что сказывается на качестве их ра­боты.

Вопросы управления качеством 6.5.

Вопросы контроля качества лечения редко включаются в бюд­жетный договор НА с больничными объединениями и решаются чаще всего внутриведомственно (Ham, 1996). Контроль врачеб­ной деятельности регулируется в коллективе больничного объе­динения посредством иерархии управления, во главе которой сто­ит генеральный медицинский директор (GeneralMedicalDirector). Особенно распространен т. н. клинический аудит.

Качество стационарного лечения контролируется семейны­ми врачами. Закупая медицинские услуги для своих пациен­тов, семейные врачи отвечают за качество амбулаторного и стационарного лечения (Raftery, 1996).

Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) может служить примером государственной системы зравоохранения, претерпевающей в последнее время транс­формацию. До 1991 года система зравоохранения имела стро­го централизованное управление с относительно низкими рас­ходами, что и привлекало внимание других европейских стран. Проблема британской системы зравоохранения заключалась в долгих очередях на плановое лечение и плохую оснащенность медицинских учреждений, что подвигло к проведению реформ. В результате реформы возникли структуры внутреннего рын­ка медицинских услуг, в роли закупщиков стали выступать структуры коммунального управления здравоохранения и со­общества семейных врачей, а в роли поставщиков медицинс­ких услуг – независимые больничные объединения и лечеб­ные заведения частного сектора. Роль закупщиков медицинс­ких услуг со стороны семейных врачей заслуживает особенно пристального внимания, т. к. именно знание потребностей па­циентов, с одной стороны, и учет экономической выгоды – с другой, делает такое сочетание целесообразным (Glennerster, 1997).

Разделение на поставщиков и закупщиков медицинских ус­луг кардинально изменило структуру здравоохранения Великобритании. Коммунальные органы здравоохранения призва­ны оценивать качество закупаемых медицинских услуг, т. е. оценивать качество работы поставщиков услуг, тем самым кон­тролируется работа частного медицинского сектора. Больнич­ные объединения в свою очередь предлагают только качествен­ные услуги, на которые может быть гарантирован спрос со стороны пациентов, со стороны практических врачей и со сто­роны коммунальных органов здравоохранения. Быстрыми тем­пами развивается частный медицинский сектор, особенно боль­шой спрос отмечается на клиники длительного ухода.

В сфере реабилитации наблюдаются те же изменения, что и в системе в целом. В основном британскому руководству удалось отладить сис­тему здравоохранения, где в условиях рыночной конкуренции одновременно предоставляется поле деятельности частному сек­тору, и сохраняется полный государственный контроль.

Наиболее выдающимся является факт общедоступности со­циальных и медицинских услуг в условиях рыночной эконо­мики, в то время как в других европейских государствах на­блюдается дефицит финансирования социальной сферы, и социальные приоритеты претерпевают изменения.

Система здравоохранения государства развивается под вли­янием долговременных социокультурных и исторических фак­торов и не может быть в одночасье радикально изменена. Зна­ние опыта других стран позволяет учесть успехи и просчеты, дабы избежать собственных ошибок.

Дата добавления: 2015-08-05