Структура медицинской реабилитации .4.

Лечение реабилитационных больных проводится в реабилита­ционных клиниках, в реабилитационных отделениях и зачастую на базе арендованных у больниц стационарных коек. Многие круп­ные больницы имеют отделения ранней реабилитации. Традици­онно деятельность американских врачей «физической медицины и реабилитации» осуществляется между стационаром и ам­булаторией, кроме того они оказывают консультативную по­мощь в больницах. Существует возможность работы в частной практике; в этом случае, как правило, объединяются несколь­ко врачей.

Возможность аренды стационарных коек дает преимущество в преемственности дальнейшего лечения, так как больные пос­ле выписки из такого стационара остаются на амбулаторном лечении у того же врача, который ведет также амбулаторный прием. В крупных городах, как правило, существуют большие реабилитационные клиники на несколько сотен коек, которые имеют основные хорошо оснащенные специализированные от­деления. В таких клиниках стационарное и амбулаторное об­служивание имеет четкое разграничение.

Стремительный прирост количества реабилитационных коек наблюдался в США в 80-е годы, что особенно стало заметным после введения паушальной оплаты лечения (DRG). Крупные кли­нические больницы вынуждены были довольствоваться паушаль­ной оплатой за лечение, поэтому с целью экономии финансовых средств появился интерес к более раннему переводу больного в реабилитационную клинику.

Эта ситуация привела к стремительному росту количества ре­абилитационных клиник. Соответственно также быстро возросло количество врачей-ре­аби­ли­то­ло­гов: с 1980 по 1995 год с 1700 до 5000. Количество реабилитационных коек, особенно ранней реа­билитации, возросло с 1986 по 1995 год с 18,5 до 35,5 тысяч. До 4,5 % всех расходов государственной медицинской страховки Medicare приходится на сектор реабилитации. После неудачной попытки введения общего государственного медицинского стра­хования под влиянием рыночной экономики произошло значи­тельное изменение американской системы медицинского страхо­вания. Традиционная система оплаты медицинских услуг (вып­лата компенсации пациенту после предоплаты с его стороны, или fee for service), рост стоимости здравоохранения и тенденция к необоснованному медицинскому обслуживанию привели к при­зывам создания оплачиваемой системы здравоохранения для всех. Следует указать и тот факт, что в США 37,4 млн человек во­обще не имеют медицинской страховки.

Существующие с 1929 года организации сохранения здоро­вья, или HealthMaintenanceOrganizations (HMO), в ответ на рост расходов в здравоохранении ввели систему доступного по цене медицинского страхования, или «managed care». Коли­чество потребителей медицинского страхования значительно возросло, с 6 до 50 млн человек в период с 1976 по 1995 год. Этому способствовали и промышленные предприятия, которые стали заключать с НМО выгодные групповые контракты «manager care» для своих рабочих. Эта система предусматри­вает главенствующую роль в медицинском обслуживании се­мейных врачей (gatekeeper), которые во многих случаях яв­ляются служащими НМО. Семейный врач получает за каждо­го обслуживаемого пациента независимо от стоимости лече­ния определенное денежное вознаграждение (Capitation). Лечение возможно только в тех больницах, которые согласо­ваны в договоре с НМО. Акцент делается на превентивное лечение, профилактические осмотры, посещение семинаров по формированию здорового образа жизни.

Расходы на стационарное лечение предварительно подсчитываются и оговариваются с лечебными учреждениями.

Система медицинского страхования «managed care» приве­ла к структурным преобразованиям системы здравоохранения США в целом.

Традиционно финансовую ответственность за расходы в здравоохранении несли структуры медицинского страхования, сами пациенты и в ограниченном смысле государство. В на­стоящее время к непосредственной финансовой ответственно­сти за назначаемые медицинские услуги привлечены врачи, что привнесло новые аспекты во врачебную деятельность и прочие потенциальные проблемы. Так, в США наблюдается стремительный рост числа судопроизводств против врачей и НМО по поводу отказа в необходимой медицинской помощи.

Услуги реабилитации в рамках «manager care» зачастую ог­раничены только 60 днями лечения. Кроме широко распрост­раненной ранней реабилитации, в реабилитационных отделе­ниях крупных больниц было внедрено более выгодное в фи­нансовом отношении лечение в так называемых учреждениях квалифицированного сестринского ухода, или SkilledNursingFacilities (SNF), в которых стали проводить «подострую реабилитацию» («SubacuteRehabilitation»). В SNF проводится квалифицированное лечение с привлечением специалистов по лечебной гимнастике, эрготерапевтов, логопедов; возможно проведение консультации врачей.

Развитый сектор амбулаторной реабилитации продолжает распространяемое на волне экономии наступление на стацио­нарный сектор. Сектор амбулаторного медицинского обслужи­вания – это больничный уход на дому, или HomeHealthCare, предусматривающий проведение услуг реабилитации на дому.

Частнопрактикующие врачи в ответ на финансовое давле­ние со стороны НМО объединяются в группы и организуют большие практики с участием различных специалистов.

Вопросы управления качеством .5.

При заключении контрактов с НМО лечебные учреждения должны представить отчетность с обоснованием качества и эф­фективности своей работы. При этом получило распростране­ние применение функционального независимого измерителя, или FunctionalIndependenceMeasure (FIM), позволяющего осуществить статистическое сравнение данных с другими реа­билитационными заведениями («Benchmarking»),

Больницы в США подлежат строгому контролю качества и обязаны подтверждать аккредитацию каждые 3 года, с тем что­бы продлить право на медицинское обслуживание населения. Так осуществляются государственный контроль и влияние на систему здравоохранения.

Многие представленные здесь особенности американской системы здравоохранения и реабилитации специфичны и не могут быть перенесены на другие страны. Вместе с тем неко­торые явления экономического характера взяты за образец в других странах, в том числе и в Европе. Так, система паушаль­ного расчета за лечение (DRG) вступила в 2004 году в силу и в Германии. Это ведет к переменам в системе здравоохране­ния, аналогичным в США и наблюдавшимся начиная с 80-х годов. Больницы заинтересованы в быстром переводе больных на раннюю реабилитацию, что в целом благоприятно отража­ется на результатах реабилитации и лечения. Существует по­требность в организации отделений ранней реабилитации и дальнейшем развитии практической реабилитологии в целом.

Дата добавления: 2015-08-05