II. Объективное обследование.

Общий осмотр пациента:

· состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое)

· сознание (ясное, нарушенное: ступор, сопор, кома).

· положение (активное, пассивное, вынужденное).

· конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник)

· рост, вес

· индекс массы тела (масса тела (кг)/рост (м) ²)

· выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое)

· кожные покровы (цвет, высыпания, рубцы, эластичность, влажность,

состояние ногтей, волос)

· видимые слизистые (цвет, высыпания)

· подкожная клетчатка (подкожно- жировой слой, патологические образования,

болезненность, подкожные вены)

· периферические отеки (локализация, характеристика)

· периферические лимфоузлы (размеры, форма, поверхность, консистенция,

болезненность, состояние кожи над ними)

Исследование опорно-двигательного аппарата:

· осанка

· походка

· кости (деформации костей, форма черепа, пальпация, перкуссия костей)

· мышцы (степень развития мускулатуры, мышечный тонус и сила)

· суставы (осмотр, пальпация, активные, пассивные движения)

· позвоночник (осмотр, подвижность, пальпация паравертебральных точек)

Исследование дыхательной системы:

· состояние верхних дыхательных путей

· осмотр грудной клетки

-форма: нормальная(нормостеническая, гиперстеническая, астеническая); патологическая (паралитическая, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная).

- участие в акте дыхания,

- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный),

- глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное)

· ЧДД

· одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)

· пальпация грудной клетки (болезненность, резистентность, голосовое дрожание)

· сравнительная и топографическая перкуссия легких

· аускультация легких (определение основных дыхательных шумов, патологических дыхательных шумов (сухие, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофонии)

Исследование сердечно-сосудистой системы:

I. Исследование артерий и шейных вен:

· крупные сосуды (осмотр, пальпация)

· артериальный пульс на лучевых артериях и его характеристики

(симметричность, ритмичность, наполнение, напряжение, частота)

· пульс на тыльной поверхности стопы

· АД (на плечевых артериях)

II. Исследование сердца:

· осмотр области сердца – сердечный горб

· пальпация (верхушечный толчок (месторасположение), симптом «кошачьего мурлыканья», болезненность, зоны гиперестезии)

· перкуссия сердца: границы сердца (относительной тупости: правая, верхняя, левая), ширина сосудистого пучка, конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная).

· аускультация сердца: сердечные тоны (ритм, ЧСС, громкость (ясные, глухие), соотношение), шумы (вид, громкость, тембр, продолжительность, иррадиация)

Исследование пищеварительной системы:

· осмотр полости рта (язык, зубы, десны, небо, зев, миндалины)

· осмотр живота (конфигурация: обычная, выпячивание живота, втянутый живот, расширение подкожных вен, участие в акте дыхания)

· поверхностная (ориентировочная) пальпация живота (напряжение,

болезненность, грыжевые выпячивания, симптом Щеткина-Блюмберга)

· пальпация поджелудочной железы (треугольник Шаффара, точки

Дежердена, Мейо-Робсона).

перкуссия (наличие свободной жидкости, шум плеска),

аускультация кишечника (перистальтика, шум трения брюшины)

Исследование гепатолиенальной системы:

· печень (осмотр правого подреберья, перкуссия печени (ординаты

по Курлову), пальпация нижнего края печени (плотность, поверхность,

болезненность)

· желчный пузырь (осмотр области желчного пузыря, симптомы Ортнера,

Мерфи, Мюсси, Керра)

· селезенка (осмотр левого подреберья, пальпация, перкуссия)

Исследование мочевыделительной системы:

· осмотр поясничной области

· болезненность при поколачивании в поясничной области (положительный симптом Пастернацкого)

· перкуссия мочевого пузыря

· пальпация мочевого пузыря

Исследование эндокринной системы:

· осмотр области шеи

· пальпация щитовидной железы (величина, консистенция, болезненность,

подвижность)

· соответствие вторичных половых признаков паспортному полу

· состояние кожи (влажность, истончение, огрубление, стрии, гиперпигментация)

· нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

· исхудание; ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация)

Исследование нервной системы:

· черепно-мозговые нервы (обоняние, зрение, слух, глотание, движение глазных

яблок, пальпация точек выхода тройничного нерва, характер речи);

· координация движений (поза Ромберга);

· гиперкинезы

· менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,

Брудзинского);

· симптомы натяжения корешков спинного мозга (Лассега);

· вегетативная нервная система (дермографизм)

Исследование психического состояния:

· контактность

· психомоторика (речь)

· мышление (логичность)

· настроение

· поведение

· аффекты

· бред

· галлюцинации

Рекомендации:

- границы нижнего края легких запишите в виде таблицы

- графически изобразите дыхательные шумы

- графически изобразите конфигурацию сердца, указывая топографические

линии

- графически изобразите сердечные тоны (шумы) в пяти точках аускультации

- графически изобразите точки пальпации поджелудочной железы – графически изобразите ординаты печени по Курлову

Симптомы и синдромы

Рекомендации:

· выделите симптомы и синдромы

· среди синдромов выделите ведущий синдром

Предварительный диагноз

Рекомендации:

· сформулируйте диагноз u обоснуйте его

План обследования пациента

· лабораторные методы

· инструментальные методы

Рекомендации:

· Для уточнения окончательного диагноза и проведения дифференциального диагноза составьте подробный план обследования больного с обоснованием назначений. Укажите перечень необходимых лабораторных инструментальных исследований, включающий в себя дополнительные методы исследования и консультации специалистов.

Данные лабораторных и инструментальных исследований,

заключения специалистов

Рекомендации:

· Приводятся результаты всех выполненных исследований и заключения специалистов за время обследования больного в стационаре в соответствии с определенным планом обследования.

Дополнительные симптомы и синдромы

Рекомендации:

· Выделите дополнительные симптомы и синдромы, полученные в ходе дополнительных методов исследования

Дифференциальная диагностика

Рекомендации:

· В этом разделе отражается ход клинического мышления студента. Перечислите все нозологические формы со сходной клинической картиной. Сопоставьте клинические симптомы, синдромы, данные лабораторных и инструментальных исследований, характерные для нозологических форм и данные, полученные у больного. После сравнения сделайте вывод о характере заболевания.

Заключительный диагноз

Рекомендации:

· сформулируйте диагноз согласно современной классификации болезней u посиндромно обоснуйте его.

Лечение

I. План лечения

II. Собственно лечение пациента:

· режим

· диета

· медикаментозное лечение (этиологическое, патогенетическое,

симптоматическое)

· немедикаментозное

III. Рецепты (указать механизм действия препаратов, показания, противопоказания, побочное действие)

Рекомендации:

· составьте план лечения основного заболевания, сопутствующего заболевания u обоснуйте его (выделите этиологическое,
патогенетическое, симптоматическое лечение)

· перепишите из врачебной истории болезни назначенное лечение (медикаментозное u немедикаментозное), подразделяя его на лечение основного заболевания (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое) u сопутствующего заболевания.

· выпишите рецепты на лекарственные средства, назначенные для

лечения основного заболевания и дайте клинико – фармакологическую характеристику препарата, показания, противопоказания и побочные эффекты.

Дневники наблюдений:

Рекомендации:

· в дневнике отмечают динамику состояния больного (жалобы, состояние, физикальные данные по системам(кратко)), данные повторных лабораторно- инструментальных исследований, консультации узких специалистов, изменения в лечении, переносимость назначенных манипуляций и лекарственных препаратов.

Этапный эпикриз

Рекомендации:

· оформите при нахождении пациента в стационаре в течение 10-12 дней, а также в случае окончания Вашей курации (пациент продолжает стационарное лечение)

· в нем отразите:

Ø срок пребывания пациента в стационаре;

Ø порядок поступления в стационар;

Ø клинический диагноз;

Ø результаты проведенного дополнительного обследования (кратко);

Ø назначенное лечение;

Ø динамку состояния (за это время);

Ø переносимость и эффективность лечения;

Ø план дальнейшего ведения пациента

Выписной эпикриз

Рекомендации:

· оформите при выписке пациента

· в эпикризе укажите:

Ø срок пребывания пациента в стационаре;

Ø порядок поступления в стационар;

Ø развернутый заключительный диагноз, c кратким обоснованием (перечислить синдромы, указать ведущий синдром);

Ø результаты проведенного дополнительного обследования (кратко);

Ø назначенное лечение (перечислить кратко);

Ø динамику состояния (улучшение, ухудшение, без динамики);

Ø состояние пациента при выписке, его трудоспособность;

Ø рекомендации (режим, диета, медикаменты, диспансерное наблюдение)

· примечание: в случае смерти пациента оформите посмертный эпикриз, а в случае перевода пациента в другое отделение - переводной эпикриз (согласно указанной выше схеме)

Прогноз

Ø для заболевания

Ø для жизни

Ø для трудоспособности

Рекомендации: Прогноз описывается в отношении заболевания, жизни и трудоспособности. Прогноз может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.

Прогноз в отношении заболевания счи­тается благоприятным- если имеется уверенность, что у курируемого больного наступит выздоровление;

сомнительный- если нет уверенности в полном выздоровлении и

неблагоприятный- если заболевание неизлечимо и имеет хроническое прогрессирующее течение.

Прогноз в отношении жизни может быть благоприятным в том случае, если больному не угрожают осложнения, опасные для жизни; сомнительным

-если при определенных ситуациях у больного (с учетом возраста его, течения заболевания, прогрессирования, осложнений, эффективности лечения и т. д.) может наступить летальный исход;

неблагоприятным - если у больного летальный исход неизбежен.

Прогноз в отношении трудоспособно­сти решается в плане временной или стойкой ее утраты (группы инвалидности).

Литература

Рекомендации:

· составьте список литературы, используемой в ходе оформления учебной

«Истории болезни».

Дата добавления: 2015-08-05