I. Субъективное обследование

Жалобы больного:

Основные (главные) жалобы, которые беспокоят боль­ного больше всего и наиболее характерны для данного заболевания. Для их выяснения больному задается вопрос: «Что Вас беспокоит?» (или) «На что Вы жалуетесь?». После этого деталь­но устанавливается характер основных жалоб по вопросам (смотри соответствующий раздел жалоб по органам дыхания, сердечно-сосудистой системе, органам пищеварения и т.д.).

Дополнительные жалобы выясняются активно. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов больного, расспрашивают по схеме.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1) Кашель:

а) сухой, с мокротой

б) время появления кашля (утром, днем, вечером, ночью)

в) постоянный, периодами, приступообразно

г) характер кашля (громкий, сильный, беззвучный, лающий)

д) условия появления кашля (после еды, в связи с определённым

положением тела (каким?)

2) Мокрота:

а) количество за сутки

б) количество в любое время суток

в) как откашливается (легко, с трудом, в каком положении отходит лучше)

г) характер, цвет мокроты («ржавая», слизистая, гнойная)

д) консистенция (вязкая, жидкая)

ж) количество слоёв, их характеристика

3) Кровохарканье:

а) интенсивность

б) прожилки или чистая кровь (количество)

в) цвет крови (алая, темная)

г) частота

4) Боли в груди или спине:

а) характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая)

б) локализация

в) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением

г) иррадиация

д) чем облегчается

е) усиливается ли (при надавливании на грудную клетку, при наклонах

туловища в разные стороны, зависит ли от положения тела)

5) Одышка:

а) постоянная, в покое, при физической нагрузке, ходьбе, в зависимости

от положения в постели, при разговоре

б) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная)

6) Приступы удушья:

а) время и обстоятельство их появления

б) связь с физической нагрузкой, запахами

в) длительность

г) чем сопровождается (кашлем: сухим, с мокротой, хрипами: свистящими

(громкими), клокочущими)

д) поведение и положение больного при этом

е) эффективности применяемой терапии (какой именно?)

СЕРДЕЧНО СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1) Одышка:

а) постоянная, в покое, при физической нагрузке, ходьбе, в зависимости

от положения в постели, при разговоре

б) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная)

2) Боли в области сердца:

а) характер (ноющие, колющие, жгучие, зажимающие, давящие)

б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области

верхушечного толчка)

в) иррадиация

г) продолжительность

д) причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении,

при волнении, во время сна)

е) чем купируются (нитроглицерин)

3) Ощущение перебоев в работе сердца

а) характер (постоянные, приступообразные)

б) характер появления (в покое, при физической нагрузке, при перемене

положения тела, при волнении)

б) чем сопровождаются (одышкой и т.д.)

4) Сердцебиение

а) характер сердцебиения (постоянное, приступообразное)

б) характер появления (в покое, при физической нагрузке, при перемене

положения тела, при волнении)

б) чем сопровождаются (одышкой)

5) Отеки

а) локализация

б) распространенность

в) выраженность

г) время появления (утром, к вечеру)

д) стойкость

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

1) Аппетит (хороший, повышенный, пониженный, извращенный, отвращение к пище)

2) Насыщаемость (обычная, быстрая, постоянное ощущение голода)

3) Вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладкий)

4) Глотание и прохождение пищи ( болезненное, затруднённое, какая пища не проходит? )

5) Слюноотделение

ЖЕЛУДОК

1) Боли в эпигастральной области

а) характер (острые, тупые, ноющие)

б) локализация и иррадиация

в) связь с приемом пищи (до еды, сразу после приема пищи; если возникают после еды, то, через какое время; связь с качеством и количеством пищи; голодные, ночные боли)

г) длительность (постоянные, периодические, приступообразные)

д) факторы, облегчающие боли (прием медикаментов, рвота, грелка и т.д.)

2) Распирание и тяжесть в подложечной области

3) Диспептические расстройства

а) отрыжка (воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлыми яйцами, гнилостная)

б) изжога (связь с характером пищи, что облегчает)

в) тошнота (зависимость от приема и характера пищи, натощак)

г) рвота (натощак, после еды, во время появления – сразу или на высоте болевого приступа, независимо от приема пищи)

4) Характер рвотных масс:

а) пища (только что съеденная или задолго до наступления рвоты,

кислой жидкостью)

б) примесь желчи или крови (алой, темной, цвета «кофейной гущи»)

в) запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха)

КИШЕЧНИК

1) Боли

а) локализация

б) характер (тупые, острые)

в) длительность (постоянная, периодическая, приступообразные)

г) связь с дефекацией

2) Вздутие живота, отхождение газов

3) Стул

а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после клизмы,

слабительного

б) запоры (сколько дней бывает задержка стула, характер стула –

ореховидный, колбасообразный)

в) поносы (с чем связаны, частота стула в сутки, есть ли тенезмы,

характер каловых масс – жидкие, водянистые, кашицообразные, типа

рисового отвара и пр., цвет и запах кала, примеси – слизь, кровь, гной,

глисты)

в) выделение крови (перед дефекацией, во время и в конце ее)

г) характер боли (острая, тупая, ноющая)

д) есть ли геморрой

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

1) Боли в правом подреберье:

а) характер (чувство тяжести, ноющие, тупые, острые)

б) иррадиация

в) длительность (постоянные, периодические, приступообразные)

г) связь с приемом пищи

д) чем сопровождаются (рвотой, повышением температуры, желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием стула)

е) диспептические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, количество), отрыжка, условия возникновения диспептических явлений.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

1) Боли

а) локализация (в верхней половине живота)

б) иррадиация (опоясывающие)

в) характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные)

г) условия возникновения, связь с приемом пищи, алкоголя, физической

нагрузкой и т.д.

д) чем купируются

2) Метеоризм

3) Поносы или запоры, их характеристика.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

1) Боли в поясничной области:

а) характер (тупые, острые, приступообразные)

б) иррадиация

в) длительность

г) от чего появляются или усиливаются

д) что облегчает

2) Мочеиспускание:

а) свободное, с усилием, обычной струёй

б) резь, жжение, боли во время мочеиспускания

в) частота мочеиспускания (особенно ночью)

г) количество мочи за сутки

3) Цвет мочи: (соломенно-желтый, темный, «мясных помоев», «пива»)

4) Наличие крови: (в начале, во всей порции, в конце)

5) Наличие непроизвольного мочеиспускания.

СИСТЕМА ОПОРНО - ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

1) Боли в конечностях, суставах:

а) характер

б) летучесть

в) появление в покое, ночью

2) Припухлость, покраснение

3) Затруднение при движении:

а) в каких суставах

б) скованность по утрам

в) длительность

4) Боли и затруднения при движениях в позвоночнике:

а) в каких отделах

б) иррадиация

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1) Нарушение роста и телосложения:

2) Нарушение веса:

а) ожирение, истощение

3) Изменения кожи:

а) чрезмерная потливость, сухость, огрубение, появление багровых кожных

рубцов

4) Нарушение первичных и вторичных половых признаков;дисменорея;

бесплодие женщин; импотенция у мужчин

5) Нарушение волосяного покрова:

а) избыточное развитие

б) появление на несвойственных местах

в) выпадение волос

НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

1) Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности

поведения.

2) Наличие галлюцинаций, бредовых идей, наличие навязчивости.

3) Состояние интеллекта

4) Память. Настоящие, прошлые события

5) Внимание

6) Сон:

а) глубина

б) продолжительность

в) характер сновидений, бессонница (её характер, что помогает)

7) Головная боль:

а) чем вызывается

б) её характер

в) продолжительность

г) локализация

д) периодичность

е) сопутствующие синдромы

ж) что снимает

8) Головокружение:

а) характер

б) условия появления

в) сопутствующие явления

9) Нарушения походки

10) Другие жалобы со стороны нервной системы:

а) Слабость в конечностях

б) дрожание

г ) нарушение кожной чувствительности

д) нарушение органов чувств

е) речи

ж) шум в голове, ушах

Анамнез болезни

· когда началось заболевание (дата)

· как началось заболевание (остро, постепенно, какие были жалобы)

· с чем связывает начало заболевания

· первое обращение к врачу (дата, причина)

· какие проводились исследования

· результаты проводившегося исследования

· проводимое лечение

· результаты проводившегося лечения, эффективность лечения

· при хроническом заболевании – последнее ухудшение (симптомы, дата). Находился ли на диспансерном учете.

· порядок госпитализации (планово, экстренно)

Дата добавления: 2015-08-05