НЕВРОЛОГ. Жалобы на перепады артериального давления, головокружение

14.11.14г.

Жалобы на перепады артериального давления, головокружение, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти, постоянную забывчивость, шум в ушах, плохой сон.

Анамнез заболевания перепады артериального давления длительное время, часто до 170/100 мм рт ст и минимальным снижением до 110/70 мм рт ст; принимает гипотензивную терапию нерегулярно. Впервые, около 2х месяцев назад, на фоне психотравмирующей ситуации стало беспокоить нарушение сна в виде ежедневных пробуждений около 3-4 часов, после чего длительное время не может уснуть; при ходьбе отмечает шаткость, походка неуверенная, ухудшение памяти, забывчивость, шум в ушах.

Анамнез жизни: перепады артериального давления, около 5 лет СД 2 типа, принимает диабетон 60 мг утром, глюкофаж по 1 таблетке 2 раза в день; хронический панкреатит, описторхоз пролечен. Операции - холецистэктомия в 1999г., удаление пупочной грыжи в 2011г. Травм не было. Гепатиты, туберкулез, укус клеща отрицает. Аллергия на янувия, эссенциале, пенициллины в виде крапивницы.

Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 78 в минуту. АД 120\80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

Неврологический статус: общемозговая симптоматика в виде "тяжести" в голове, головокружения несистемного характера. Менингеальных знаков нет. ЧМН: глазные щели D=S, фотореакции живые, симметричные, слабость конвергенции нистагма нет, недостаточность VI справа, движения глазных яблок безболезненные, пальпация тригеминальных точек безболезненна, лицо симметричное, легкая девиация языка вправо, глоточный рефлекс сохранён, глотание не нарушено. Мышечная сила в конечностях достаточная 5 баллов D=S. Мышечный тонус сохранен S=D. Сухожильные рефлексы оживлены S=D. Патологических стопных знаков нет. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга не устойчива. ПНП, КПП справа выполняет удовлетворительно. Вертебральный синдром: физиологические изгибы позвоночника сглажены, легкая болезненность при пальпации на уровне ThIX-LV. Функции тазовых органов контролирует.

ДИАГНОЗ:Дисциркуляторная энцефалопатия IIст., декомпенсация, умеренно выраженный вестибуло-атаксический синдром, диссомния с умеренными инрасомническими нарушениями на фоне артериальной гипертонии IIст. 2 ст. риск 3.

Рекомендовано: направлена на плановую госпитализацию.

Врач Д.И.Лебедева (к.м.н.)

Быков

Дата добавления: 2015-08-05