Периферические вазодилататоры

Препарат	Доза	Макс. сут. доза	Побочные реакции
Магния сульфат	4,0-6,0 г сухого вещества, в последующем 1-3 г/час	12,5 г сухого вещества	снижение ЧСС плода, снижение тонуса матки, повышение чувствительности к миорелаксантам
Апрессин (гидралазин)	начальная – 5 мг, затем 5-10 мг каждые 15-20 мин до получения гипотензивного эффекта	300 мг	тахикардия, увеличение сердечного выброса, головокружение, головная боль, задержка жидкости
Нитропруссид натрия	0,25 мкг/кг/мин., в зависимости от ответной реакции дозу увеличивают на 0,25 мкг/кг/мин каждые 5 минут	10 мкг/кг/мин	метгемоглобинемия
Для подбора суточной дозы сульфата магния и скорости его введения В.Н.Серов рекомендует использовать уровень САД и массу тела: - при САД 100-110 мм рт.ст. – возможно применение стандартной дозы сернокислого магния со скоростью введения 1г/ч; - при САД 111-120 мм рт.ст. – 1,8 г/ч 30 мл 25% раствора или 7,5 г сухого вещества; - при САД 121-130 мм рт.ст. – 2,5 г/ч 40 мл 25% раствора или 10 г сухого вещества; - при САД выше 130 мм рт.ст. – 3,2 г/ч 50 мл 25% раствора или 12,5 г сухого вещества. - в зависимости от массы тела: до 90 кг – 0,02 г/ч/кг; более 90 кг – 0,04 г/ч/кг. Схемы применения сульфата магния: 1. Гестоз средней степени тяжести – 25% раствор сульфата магния 100 мл через инфузомат без разведения на 18 ч. 2. Гестоз тяжелой степени тяжести – 25% раствор сульфата магния 110 мл через инфузомат без разведения на 18 ч. 3. Преэклампсия-эклампсия – 25% раствор сульфата магния 120 мл через инфузомат без разведения на 18 ч. Скорость введения препарата 5-7 мл/ч (1 г сухого вещества/ч). Терапия магния сульфатом проводится под контролем уровня АД, почасового диуреза (более 30 мл/ч), сухожильных рефлексов (должны быть сохранены), частоты дыхания (более 14 в мин). При инфузии сульфата магния не показано введение блокаторов кальциевых каналов. Антагонисты ионов кальция
Нифедипин	10 мг 3-4 раза в день	120 мг	увеличивает мозговой кровоток, приводя к повышению внутричерепного давления, снижает тонус матки
Амлодипин (норваск)	5 мг	10 мг	отеки голеней, головная боль, головокружение, тахикардия
Дилтиазем	30 мг 3 раза в день или по 60 мг 2 раза в день, 180 мг 1 раз в день	360 мг
Нимодипин	60 мг 4 раза в день	240 мг
Исрадипин	2,5 мг 2 раза в день	20 мг
β-адреноблокаторы
Обзидан (анаприлин, пропранолол)	40 мг 2 раза в день	160-480 мг	брадикардия у матери и плода, гипотензия, бронхоспазм; у новорожденных – гипогликемия, гипербилирубинемия и нарушения дыхания
Пиндолол (вискен)	5 мг 3 раза в день	45-60 мг
Окспронолол (тразикор)	40-60 мг в сутки в 2 приема	160 мг
Атенолол (тенормин)	25-50-100 мг 1 раз в сутки	200 мг
Небиволол (небилет)	2,5-5 мг однократно	10 мг
Бетаксолол (бетак)	5-10 мг 1 раз в сутки	20 мг
Комбинированные α- и β-адреноблокаторы
Лабеталол	нач. 20 мг, повтор. 10 мг через 30 мин	300 мг	бронхоспазм у предрасположенных к этому больных, гипотензия
Стимулятор периферических и центральных адренэргических рецепторов
Клофелин	внутрь по 0,075 - 0,15 мг 2-4 раза в сутки; внутримышечно, внутривенно – по 0,5-1,0 мл 0,01% раствора 2-3 раза в день	0,3-0,45 мг	сонливость, головокружение, сухость во рту, острая артериальная гипотония
α-адреноблокаторы
Празозин	0,5 мг 2 раза в день	20 мг
Центральный пресинаптический α2-адреноблокатор
Метилдопа(допегит)	0,25 3-4 раза в день	2,0	головокружение, сонливость; реже - лихорадка, повышение показателей печеночных ферментов и позитивная гемолитическая анемия Кумбса
Вазодилататоры нитраты
Нитроглицерин Изокет Перлинганит Кардикет	10 мкг/мин 1-2 мг/ч 2-10 мг/ч	400 мкг/мин 8-10 мг/ч 400 мкг/мин	метгемоглобинемия, головокружение, сонливость, нефротоксичность, абдоминальные судороги
Изосорбид-5-мононитрат (мономак, эфокс. моночинкве. мононит)	20 мг 2 раза в день 14 дней	40 мг
Молсидомин (сиднофарм, молсидом)	1-2 мг 2 раза в сутки	6 мг
Ганглиоблокаторы
Пентамин Бензогексоний     Гигроний	5% - 0,1-2 мл 2,5% - 1-2 мл внутривенно, капельно 40-80 мг в разведении	9 мл 5% р-ра   2 мл   80 мг	тахикардия, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника

Наиболее современные гипотензивные средства (ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II) при беременности категорически запрещены как обладающие тератогенным действием. Применение этих препаратов во II и III триместрах беременности связано с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, дисгенезии почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного, гибели плода или новорожденного.

Средства экстренной гипотензивной терапии при гестозе (А.Д.Подтетенев, Т.В.Братчикова, 2004)

Препарат	Действие	Доза	Макс. доза	Побочные реакции	Эффект
Гидралазин в/в болюсно	прямой вазодилататор	начальная -5 мг, повторная 5-10 мг через 20 мин	40 мг	тахикардия, головная боль, тошнота	10 мин
Лабеталол в/в болюсно	а- и ß- адреноблокатор	нач. 20 мг, повтор. 40-80 мг через 10 мин	300 мг	бронхоспазм у предрасположенных к этому больных, гипотензия	20 мин
Нифедипин	блокатор кальциевых каналов	нач. 10 мг, повтор.10 мг через 30 мин	180 мг	увеличивает мозговой кровоток, приводя к повышению внутричерепного давления, снижает тонус матки	10-20 мин
Нитроглицерин	вазодилататор нитрат	нач. 0,025 мг/мин увелич. до 0,05 мг/мин	не определена	метгемоглобинемия, головокружение, сонливость, нефротоксичность, абдоминальные судороги	2-5 мин
Нитропруссид натрия	периферический вазодилататор	0,25 мг/кг/мин	10 мг/кг/мин	метгемоглобинемия	15 мин

Для нормализации сосудистой проницаемости используют:

ü антиоксиданты: масляный раствор альфа-токоферола в суточной дозе 200-300 мг перорально (курсовая доза – 3 г), глютаминовую кислоту 0,25 3 раза в день, аскорбиновую кислоту 5% раствор 5,0-10,0 мл внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в день, ликоред по 1 капсуле 3 раза в день;

ü мембраностабилизаторы: эссенциале 6 капсул в сутки, липостабил 6 капсул в сутки, преднизолон (его аналоги) 120 мг, троксевазин 10 мл, цитохром С 10 мг, ингибиторы синтеза тромбоксана (аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сутки, никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг/сутки), антигистаминные препараты (димедрол 30-40 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл) в сутки), рибоксин 20-30 мл/сутки, актовегин 20-40 мл в/в, ингибиторы протеаз;

ü фитопрепараты: «Хофитол» по 1-2 таблетки 3 раза в день или 10 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, «Канефрон» по 2 драже или 50 капель 2-3 раза в день.

Для нормализации нарушений метаболизма назначают:

ü панангин по 1 драже 3 раза в сутки (при гестозе легкой степени); внутривенно 5-10 мл в 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия (при гестозе средней и тяжелой степени);

ü натрия гидрокарбонат (100-200 мл раствора внутривенно, капельно);

ü трисамин (100-200 мл 3,6% раствора внутривенно, капельно);

ü лактосол под контролем КЩС (100-200 мл внутривенно, капельно).

Коррекция реологических и коагуляционных свойств крови проводится следующими препаратами:

ü ингибиторами фосфодиэстеразы: трентал по 100 мг 3 раза в день per os или по 5,0 мл внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора хлорида натрия; эуфиллин 0,15 г 3 раза в день per os или 2,4% раствор по 10 мл внутривенно 2-3 раза в день;

ü блокаторами мембран и транспорта ионов кальция в тромбоцитах: курантил 0,025-0,05 2-3 раза в день per os;

ü ингибиторами циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота – 60-80 мг/сутки (1 мг/кг);

ü ингибиторами тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота и ее производные);

ü реологически активными препаратами (реополиглюкин, альбумин);

ü неспецифическими: α-адреноблокаторы, антигистаминные, антагонисты кальция, ноотропы, глюкокортикоиды;

ü антикоагулянтами: гепарин 2500-5000 ЕД подкожно через 8-12 часов или 350 ЕД/кг инфузионно с реополиглюкином; фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно, фрагмин 2500 МЕ 1 раз в день подкожно (нецелесообразно применять при тяжелом гестозе при наличии необратимых изменений в органах и тканях, при тромбоцитопении и выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст. и выше) (повышается угроза кровоизлияния).

Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:

ü вазоактивные вещества: эуфиллин 2,4% раствор 10 мл внутривенно или 0,15 г 3 раза в день внутрь, трентал по 150 мг 3 раза в день внутрь;

ü токолитики – ß-адреномиметики: партусистен 0,5 мг внутривенно капельно в 500 мл 10% раствора глюкозы, ритодрин 25 мг внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы, гинипрал, бриканил;

ü средства, улучшающие реологические свойства крови: курантил по 0,025 3 раза в день, гепарин, реополиглюкин;

ü препараты, влияющие на энергетический обмен: фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день внутрь, аскорбиновая кислота 0,3-0,5 г 3 раза в день внутрь, глутаминовая кислота по 1 г 2-3 раза в день внутрь, кокарбоксилаза 100 мг внутримышечно 1 раз в день, 40% раствор глюкозы с инсулином, актовегин (4-5 мл внутривенно капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы), инстенон (2 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно);

ü антигипоксанты: этимизол, хлорфилипт, токоферолацетат.

В последнее время для повышения эффективности лечения беременных с гестозом применяют комплексные методы детоксикации – энтеросорбция, гемосорбция, лазеротерапия, плазмаферез.

Лечение эклампсии проводится совместно акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами и включает в себя проведение следующих манипуляций:

1. Укладывание больной на ровную поверхность и поворачивание ее головы в сторону.

2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода.

3. При быстром восстановлении спонтанного дыхания после судорожного припадка дают кислород. При продолжительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию легких (с помощью аппарата Амбу, маски дыхательного аппарата) или переводят больную на ИВЛ. ИВЛ осуществляется в режиме выраженной гипервентиляции и продолжается как минимум 24 ч после родоразрешения, а в случае нарушения дыхания, выраженной гиперрефлексии – в течение 48 часов. Преждевременное прекращение ИВЛ может спровоцировать повторный приступ судорог, вызвать ухудшение процесса вплоть до его перехода в необратимый.

4. Катетеризация центральной и периферической вены, катетеризация мочевого пузыря, акушерское исследование.

5. При остановке сердца или неэффективности кровообращения проводится сердечно-легочная реанимация в полном объеме.

6. Для прекращения судорог и предупреждения дальнейших приступов:

· при отсутствии венозного доступа - масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом не более 15-20 минут ввиду выраженной кардио- и гепатотоксичности фторотана (недопустимо проводить наркоз фторотаном без кислорода);

· внутривенное введение 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в сочетании с 1-2 мл 0,5% раствора диазепама. При отсутствии эффекта (сохраняется судорожная готовность) вводится 1-1,5 мл 2% растворара промедола или 2,5-5 мл 0,5% раствора пипольфена. Для купирования непрекращающихся приступов эклампсии возможно применение барбитуратов (гексенала, тиопентала натрия до 250 мг 1% раствора внутривенно). Можно использовать препараты для нейролептоаналгезии (дроперидол и фентанил).

· внутривенно в течение 20 минут под контролем АД медленно вводится до 6,0 грамм сульфата магния с последующим снижением до 2-4 г/ч. Введение сульфата магния следует продолжить до стабилизации САД на безопасных цифрах (85-90 мм рт.ст.). Для предупреждения передозировки сульфата магния необходим контроль почасового диуреза (не менее 30 мл/ч) и, по возможности, измерение концентрации магния в крови, которая не должна превышать 2-3 ммоль/л. При передозировке вводится внутривенно медленно 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция или 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

7. Гипотензивную терапию следует сочетать с управляемой гемодилюцией, отдавая предпочтение растворам с высоким коллоидно-онкотическим давлением (6% HAES-steril, реополиглюкин, свежезамороженная плазма, альбумин).

8. Сразу после прекращения судорожного приступа необходимо произвести экстренное родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от степени готовности родовых путей.

9. Проведение посиндромной терапии – коррекция КОС крови, профилактика отека легких, ОПН.

Дата добавления: 2015-08-05