Функциональная диспепсия. Современное представление. Классификация

Функциональная диспепсия -это диспепсия (боль или дискомфорт преимущественно в верхней части живота) при исключении органической патологии,имеющей сходную симптоматику, и при отсутствии синдрома раздраженной кишки. Беспокоящие пациентов симптомы м.б постоянными или рецидивирующими и должны наблюдаться не менее 12 нед в течение года.

В настоящее время, в соответствии с рекомендациями комитета экспертов Международной рабочей груп­пы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римский III Консенсус, 2006 г.), синдром диспепсии определяется как симптомы, относящиеся к га­стродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.

Клиническая классификация функциональной диспепсии(Римский II консунсус, 1999год)

Гастродуоденальные расстройства:

1. Функциональная диспепсия

-язвенноподобная диспепсия(боли в эпигастрии, нередко голодные)

-дисмоторная диспепсия(раннее насыщение,тяжесть,переполнение,тошнота)

-неспецифическая диспепсия(смешанные и неопределенные проявления)

2. Аэрофагия

3. Функциональная рвота

Клиническая классификация диспепсии (Римский III Консенсус, 2006 г.):

А. 1. Необследованная диспепсия.

2. Обследованная диспепсия.

Б. 1. Органическая:

- гастродуоденальная язва;

- ГЭРБ;

- опухоль желудка;

- паикреатобидиарная патология;

- побочное действие лекарств.

2. Идиопатическая или функциональная

61. Функциональная диспепсия: диагностика,лечение

Диагностика функциональной диспепсии - исключение органических заболеваний, проте­кающих с аналогичными симптомами (ГЭРБ, желудочная и дуоденальная язва, рак желудка, ЖКБ, хрониче­ский панкреатит).

1.Убедиться, что у больного имеются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии. Они превыша­ют по своей продолжительное! и 3 последних месяца с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диа­гностикой. Симптомы связаны с верхним отделом ЖКТ.

2.Исключить «симптомы тревоги»: дисфагия, рвота с кровью, кровь в стуле, лихорадка, немотивированное похудание, пальпируемое образование в брюшной полости, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, наслед­ственность, отягощенная по раку желудка.

2. Исключить прием НПВС.

Провести комплекс обязательных исследований с тестированием на пилорический геликобактер+ ФГДС

Принципы лечения функциональной желудочной диспепсии:

1. Устранение нервно-психических факторов и стрессовых ситуаций, нормализация отношений в семье и на работе, рациональный режим труда и отдыха.

2. Рациональная психотерапия (в том числе и гипнотерапия)

3. Частое дробное, необильное питание с исключением трудноперевариваемой и жирной пищи.

4. Прекращение курения, употребления спиртных напитков, приема НПВС.

5. Использование антацидов и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов+мотилиум (при язвенноподобной форме функциональной диспепсии)

6. При обнаружении у больных с функциональной диспепсией хеликобактерной инфекции – курс антихеликобактерной терапии

7. Прокинетики для нормализации моторики ЖКТ (метоклопрамид / церукал, домперидон / мотилиум, цизаприд / пропульсид / координакс по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды)

62. ГЭРБ: этиология, патогенез. Классификация

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся характерными клиническими признаками и обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным «забросом» (рефлюксом) кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого в пищевод с повреждением его дистальных отделов

Частным проявлением ГЭРБ служит рефлюкс-эзофагит (РЭ), который (в результате эпизодов гастроэзофаге­ального рефлюкса) характеризуется развитием воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода раз­личной степени выраженности.

Факторы риска Курение.Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2).Прием некоторых лекарственных средств:

НПВС; антагонисты кальция; антихолинергические препараты; бета-адреномиметики; теофиллин.

Беременность. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Непосредственными причины ГЭРБ(Патогенез):

недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;

повреждающее действие рефлюксата;

замедление пищеводного клиренса.

Клиренс обеспечивается за счет перистальтической активности пищевода, ощелачивающего (бикарбонатного) компонента слюны и слизи. У здоровых лиц длительность пищеводного клиренса — около 400 с.

Эндоскопическая классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Степень	Признаки
А	Одно или несколько повреждений слизистой пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки
В	Одно или несколько повреждений слизистой, длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой, причем повреждения не распространяются между двумя складками
С	Одно или несколько повреждений слизистой длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки. Причем повреждение распространяется между складками, но занимает менее 75% окружности пищевода.
D	Дефекты слизистой оболочки, захватывающие более 75% окружности пищевода
Примечание:	Термин «повреждение слизистой оболочки пищевода» обозначает все изменения слизистой оболочки пищевода, возникающие при эрозиях, в том числе эритема (ограниченная воспалительная гиперемия) и белый фибриновый налёт на поверхности, изъязвление.

63. ГЭРБ: клиника, диагностика, лечение

Клиника

Клинические проявления: Изжога, Отрыжка, Срыгивание, Болезненное прохождение пищи

Ощущение кома в горле при глотании, Боль в нижней челюсти, Жжение языка

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

Легочные симптомы:

бронхиальная астма (БА); 82% пациентов с БА имеют симптомы ГЭРБ

хронический бронхит: примерно у 75% пациентов хронический кашель ассоциирован с ГЭРБ;

повторные пневмонии, возникающие вследствие аспирации желудочного содержимого - синдром Мендельсона;

пневмофиброз; 80% пациентов с идиопатическим пневмофиброзом имеют симптомы ГЭРБ;

ателектаз;

абсцесс легкого;

бронхоэктатическая болезнь.

Оторинофарингеальные симптомы:

ларингит с характерной для него хронической охриплостью

фарингит с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки;

язвы, гранулемы голосовых связок;

стеноз ниже складок голосовой щели;

ощущение кома в горле;

хронический ринит;

отиты, оталгия.

Другие:

Гипохромная железодефицитная анемия.

Кариес с последующим развитием халитоза; дентальные эрозии.

Гастропарез, проявляющийся симптомами желудочной диспепсии.

Аритмии, возникающие в результате инициации эзофагокардиального рефлекса.

Основные методы диагностики ГЭРБ

24-часовая рН-метрия дистальной части пищевода: о наличии ГЭРБ и патологического ГЭР говорят в тех случаях, когда общее число кислых «забросов» в пищевод превышает 50 в сутки, а суммарная продолжительность времени, в течение которого рН в пищеводе < 4,0, превышает 1 ч в сут.

В некоторых случаях рН-метрия пищевода сопровождается проведением функциональных проб

Тест кислой перфузии пищевода Бернштейна, омепразоловый (рабепразоловый) тест.

R-скопия пищевода, эзофагогастродуоденоскопия, с помощью которого можно выявить рефлюкс-эзофагит и оценить степень его тяжести в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией рефлюкс-эзофагита или по Savary-Miller.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Соблюдение диеты

Изменение образа жизни: нормализация массы тела; исключение горизонтального положения в течение 3 часов после еды; отказ от курения; исключение чрезмерных физических нагрузок (например, бег); приподнимание головного конца кровати.

Медикаментозное лечение

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов

Ингибиторы протонной помпы

ИПП — самые эффективные препараты для лечения ГЭРБ.

Антациды

Алгинаты

ЛС, улучшающие моторику верхних отделов ЖКТ: Домперидон внутрь 10 мг за 30 мин до еды 3-4 р/сут до клинического улучшения.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопические манипуляции (прошивание НПС, введение в него полимерных веществ с целью восстановления его барьерной функции и др.) следует расценивать как методы лечения, находящиеся в стадии разработки и требующие дальнейшего изучения.

Хирургическое лечение

Показания: неэффективность адекватного консервативного лечения — длительного приема ИПП в больших дозах.

Виды: фундопликация по Ниссену (предпочтительнее лапароскопическая).

64. Хронический гепатит: классификация, клиника, лечение

Хронические гепатиты (ХГ) воспалительные заболевания печени различной этиологии, характеризующиеся прогредиентным течением, продолжительностью более 6 месяцев. Паренхиматозные поражения печени могут быть обусловлены самыми разнообразными причинами.

Классификация ХГ:

1) по этиологии: вирусный (вирусный гепатит B,C,D, F); алкогольный; лекарственный (токсическо-аллергический); токсический; паразитарный; реактивный; аутоиммунный (люпоидный)

2) по клинико-морфологической форме:

а) хронический активный гепатит (с преимущественно печёночными проявлениями, с выраженными внепечёночными проявлениями, холестатический) – лимфоидная инфильтрация захватывает портальные тракты, разрушает пограничную пластинку и вторгается в печеночную дольку

б) хронический персистирующий гепатит – лимфоидная инфильтрация портальных полей не нарушает целостность пограничной пластинки и не проникает в печеночную дольку.

Клиническая картина ХГ:

а) персистирующий ХГ:

- астеноневротический синдром (нерезко выраженная слабость, снижение аппетита, ухудшение общего состояния)

- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту)

- незначительная иктеричность склер, желтуха

- незначительная гепатомегалия (печень слегка уплотнена, с загругленным краем и ровной поверхностью)

- тяжесть или тупая боль в правом подреберье

- в БАК показатели функции печени не изменены

б) активный ХГ:

- астеноневротический синдром (общая слабость, утомляемость, похудание, раздражительность, снижение аппетита)

- повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр)

- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул)

- иктеричность склер, желтуха различной интенсивности чаще транзиторного характера

- значительная гепатомегалия (печень увеличена, плотная, с заостренным краем, болезненная)

- тупая боль в правом подреберье, увеличивающаяся после еды

- возможен кожный зуд (при явлениях холестаза), признаки геморрагического диатеза (носовые кровотечения, геморрагии на коже – чаще при высокой активности процесса)

- иногда определяется нерезко выраженная спленомегалия

- возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит и др.)

- в БАК повышен уровень АсАТ, АлАТ в 3-5 раз и более, ГГТП, тимоловая проба

Принципы лечения:

1. При высокой степени активности ХГ – постельный режим, в остальных случаях – щадящий с ограничением физической активности; санация хронических очагов инфекции; стол № 5 (ограничение животных жиров, солей, жидкости)

2. Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, альфа-интерферон (при ВГВ – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/неделю 4-6 мес., при ВГС – по 3 млн ЕД п/к 3 раза/нед 6-12 мес, при ВГD – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/нед 12-18 мес)

3. Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса (начальная доза преднизолона 30-40 мг/сутки с постепенным снижением до поддерживающей 10-15 мг/сутки после достижения эффекта на 6 мес и >; затем препарат постепенно отменяют на 2,5 мг/мес в течение 4-6 недель), при недостаточной эффективности ГКС и развитии побочных эффектов – цитостатики (азатиоприн 50-100 мг/сут)

4. Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины ундевит, декамевит, дуовит, витамин В12; липолевая кислота; гепатопротекторы (эссенциале, лив-52, карсил)

5. Иммуномодулирующая терапия - для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов: левамизол(декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, затем поддерживающая доза 50-100 мг/неделю до года

6. Дезинтоксикационная терапия: 200-400 мл 5-10% р-ра глюкозы в/в, 200-400 мл 0,9% физ. р-ра в/в

65. Алкогольная болезнь печени: клиника,диагностика, лечение

Алкогольная болезнь печени развивается у тех, кто продолжительное время (более 5 лет) злоупотребляющих алкогольсодержащими напитками в среднесуточных дозах (в пересчете на чистый этанол) 40-80 граммов для мужчин и более 20 граммов – для женщин.

Симптомы
Первой стадией алкогольной болезни печени, возникающей при регулярном злоупотреблении алкоголем более 10 лет, является жировая дистрофия печени. Чаще всего она протекает бессимптомно, иногда отмечается пониженный аппетит и периодические тупые боли в правом подреберье, тошнота, редко желтуха.
Вторая стадия - острый алкогольный гепатит, также может протекать без выраженных клинических симптомов, либо иметь молниеносное тяжёлое течение, приводящее к смерти. Наиболее частыми признаками алкогольного гепатита является болевой синдром (тупая боль в правом подреберье), диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея), слабость, расстройство аппетита и похудание, желтуха (кожа имеет охряный оттенок), повышение температуры тела.
Третья стадия - хронический алкогольный гепатит, протекает длительно с периодами обострений и ремиссий. Периодически возникают умеренные боли, может появляться тошнота, отрыжка, изжога, диарея, чередующаяся с запорами. Иногда отмечается желтуха.
При прогрессировании алкогольной болезни к симптомам гепатита присоединяются признаки, характерные для развивающегося цирроза печени: покраснение ладоней, «сосудистые звездочки» на лице и теле, «голова медузы» (расширенные вены передней брюшной стенки вокруг пупка). У мужчин иногда отмечают гинекомастию и гипогонадизм (увеличение молочных желез и уменьшение яичек).
С дальнейшим развитием алкогольного цирроза у пациентов отмечается характерное увеличение ушных раковин. Ещё одним характерным проявлением алкогольной болезни печени в конечной стадии являются контрактуры Дюпюитрена: первоначально на ладони над сухожилиями IV-V пальцев обнаруживается плотный соединительнотканный узелок (иногда болезненный). В дальнейшем происходит его разрастание с вовлечением в процесс суставов кисти. Пациенты жалуются на затруднение в сгибании безымянного пальца и мизинца. В дальнейшем может произойти их полное обездвиживание.

Диагностика
• Злоупотребление алкоголем.
• В общем анализе крови отмечается повышение лейкоцитов, ускорение СОЭ. Может отмечаться анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов). Пониженное количество тромбоцитов связано с угнетением функций костного мозга, а также выявляется как симптом цирроза.
• При биохимическом исследовании крови отмечают повышение активности АСТ и АЛТ (печёночные трансферазы). Также отмечают высокое содержание билирубина. Иммунологический анализ выявляет повышение уровня иммуноглобулина А.
• К инструментальным методикам относят УЗИ, доплерографию, КТ, МРТ, радионуклеиновое исследование и биопсию ткани печени.

Лечение
- Полный и окончательный отказ от употребления алкоголя. Уже только эта мера вызывает улучшение состояния, а на ранних стадиях стеатоза может вести к излечению.
- Диета. Обязательно питание с достаточной калорийностью, сбалансированным содержанием белков, витаминов и микроэлементов.
- Лекарственная терапия включает:
• дезинтоксикация (инфузионная терапия растворами глюкозы, витамины группы В);
• для восстановления ткани печени применяют эссенциальные фосфолипиды. Они восстанавливают структуру, функциональность, защитные свойства клеток;
• при тяжёлой форме острого алкогольного гепатита, угрожающего жизни пациента, применяют кортикостероидные препараты;
• урсодезоксихолевая кислота назначается в качестве гепатопротектора, обладает желчегонными свойствами и регулирует жировой обмен;
• препарат S-аденозилметионин (гептрал) используют для коррекции психологического состояния;
• при развитии контрактур Дюпюитрена первоначально проводят лечение физиотерапевтическими методами, а в запущенных случаях прибегают к хирургической коррекции.

66. Цирроз печени: этиология, патогенез,клиника, лечение

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

1) по этиологии:

а) алкогольный – занимает 1-ое место в РБ

б) вирусный – как исход ХВГ В, С, D

в) аутоиммунный (люпоидный)

г) лекарственный (токсический)

д) первичный (холестатический) и вторичный (при обструкции внепеченочных желчных ходов) билиарный

е) застойный – возникает при венозном застое в печени (прежнее название – кардиальный)

ж) метабоилческий – обусловлен генетически (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова)

и) криптогенный – неизвестной или неустановленной этиологии

Патогенез цирроза печени:

Некроз гепатоцитов ® активизация регенерации, гиперобразование коллагеновых волокон ® перицеллюлярный фиброз, фиброзное сдавление венозных сосудов, формирование соединительно-тканных септ, соединяющих центральные вены с портальными полями и содержащими сосудистые анастомозы ® сброс крови в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек, по новообразованным сосудистым анастомозам ® нарушение кровоснабжения гепатоцитоз, развитие портальной гипертензии ® некроз гепатоцитов (патологический круг)

Клиника

В начальной стадии ЦП клинические проявления не специфичны. Пациенты предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, неопределенные боли в животе, сниженный аппетит, повышенную кровоточивость, кожный зуд, диссомнию.

Объективно можно обнаружить разной степени выраженности гепатомегалию, спленомегалию, внепеченочные признаки хронизации.

На стадии, предшествующей развитию осложнений, характерны клинико-лабораторные синдромы, свидетельствующие о диффузном поражении печени: холестаз, цитолиз, мезенхимально-воспалительный, печеночно-клеточной недостаточности. Эти синдромы аналогичны таковым при хронических гепатитах.

Момент перехода хронического гепатита в цирроз не имеет отличительных клинических признаков, и растянут во времени. Вместе с тем, традиционно принято рассматривать ЦП в качестве предварительного диагноза с момента присоединения к клинико-лабораторным признакам хронического гепатита указаний на синдром портальной гипертензии.

При отсутствии противопоказаний диагноз должен быть верифицирован морфологически.

В более поздних стадиях основные субъективные и объективные симптомы обусловлены развившимися осложнениями.

Пальпаторно печень увеличена, плотная («каменистая), бугристая с острым краем.

Клиническая триада цирроза печени: признаки портальной гипертензии + плотная «каменистая» печень при пальпации + печеночные стигмы.(«малиновый язык», сосудистые звёздочки на теле, гинекомастия, нарушение менструального цикла и детородной функции, печёночные ладони (покраснение в области тенора), нарушение роста волос в подмышечных областях)

Лечение цирроза печени:

1) Лечебный режим

2) Лечебное питание – стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости

3) Прекращение употребления алкоголя

4) Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон

5) Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил

6) Лечение отёчно-асцитического синдрома: Лазикс до 80 мг/сутки, Гипотиазид до 100 мг/сутки, Верошпирон до 200 мг/сутки; при неэффективности - парацентез

7) Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, 40-60 мг/сутки с постепенным снижением дозы; курс до 6 месяцев

8) Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0.5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии

9) трансплантация печени – показана при: 1) терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольном циррозе 2) нарушении метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцитов 3) острой печёночной недостаточности 4) нерезектабельных очаговых заболеваниях печени

Дата добавления: 2015-08-05