Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Общая анестезия. Хотя тенденция перехода к локаль­ных блокам как предпочтительному методу при

Читайте также:
  1. I. Общая характеристика монголоидной расы.
  2. I. Общая характеристика.
  3. I. Общая часть
  4. II.7.1. Общая характеристика внимания
  5. III. 12.1. Общая характеристика мышления
  6. V. 16.1. Общая характеристика темперамента
  7. АНЕСТЕЗИЯ

Хотя тенденция перехода к локаль­ных блокам как предпочтительному методу при кесаревом сечении про­слеживается все более четко, общая анестезия всегда будет иметь место. Предпочтение пациентки и неизбеж­ные (к счастью, нетипичные) экст­ренные обстоятельства всегда будут требовать доступности общей ане­стезии. Сокращение числа общих анестезий, проводимых при кесаре­вом сечении, породило определен­ное мнение (как это отмечается в не­которых роддомах) относительно недостаточности такого количества случаев для адекватной подготовки анестезиологов и их помощников. Если известно, что в прошлом у па­циентки имела место неудачная или трудная интубация, то локальный блок становится методом выбора.

Безопасное применение общей анестезии в акушерской практике ос­новывается на тщательной и адек­ватной подготовке роженицы (там, где это возможно), а также скрупу­лезной проверке наркозного аппара­та для обеспечения надежности его функционирования и контроля испа­рителя в отношении его наполненности. Такая проверка должна ру­тинно осуществляться каждый день и, если возможно, перед каждым проведением анестезии. Анестезио­логические препараты, такие как тиопентал, суксаметоний, синтоцинон, должны быть свежеприготов­ленными (в день их использования); их следует хранить в холодильнике готовыми к применению в шприцах с этикетками.

Метод общей анестезии, исполь­зуемый при кесаревом сечении, включает легкую общую анестезию с мышечным релаксантом и весьма напоминает методы, применяемые при большинстве типов экстренных операций. Перед индукцией анестезии пациентку помещают в модифи­цированное положение на спине с наклоном в левую сторону во избе­жание кавальной компрессии. Не­обходимо обеспечить надежный ве­нозный доступ и приготовить типированную кровь. Проводится соот­ветствующая антацидная терапия. Очень важна адекватная (5 мин) преоксигенация. Быстрая и последова­тельная индукция анестезии дости­гается в/в инъекцией тиопентала (6-7 мг/кг); интубация трахеи с исполь­зованием 8-миллиметровой трубки с манжетой облегчается введением 1,5 мг/кг суксаметония. Давление на перстневидный хрящ осуществляет­ся опытным ассистентом всякий раз, когда пациентка теряет сознание;

давление не следует прекращать до тех пор, пока не будет установлена эндотрахеальная трубка и раздута манжетка. Сразу же после интуба­ции трахеи начинают ИВЛ с исполь­зованием 50% смеси кислорода и закиси азота с добавлением 0,5% галотана или другого летучего аген­та в эквипотентной концентрации. Вентиляция должна обеспечивать напряжение СО2 в конце выдоха 4 кПа. Существуют некоторые дан­ные, свидетельствующие, что вды­хаемая концентрация ингаляционно­го анестетика может повышаться до 2-3% до тех пор, пока концентрация в конце выдоха не достигнет при­близительно 1 минимальной альвео­лярной концентрации (МАК); затем вдыхаемую концентрацию можно соответственно понизить. При при­менении этого метода принципиаль­но важно иметь анализатор ингаля­ционных анестетиков. Выбор инга­ляционного анестетика менее важен.

После рождения ребенка концен­трацию вдыхаемого кислорода мож­но снизить до 30% и ввести в/в опиоиды. Мышечная релаксация поддерживается небольшими доза­ми векурониума (3- 5 мг). Для умень­шения риска осведомленности сле­дует поддерживать достаточную концентрацию ингаляционного ане­стетика.

Общая анестезия, проводимая у рожениц, уникальна в том, что ане­стезируются сразу два пациента. Анестезиолог вынужден балансиро­вать, как на тонком канате, между неадекватной анестезией, ведущей к осведомленности пациентки, и при­менением концентраций, анестезиру­ющих новорожденного и способных вызвать релаксацию матки с после­дующим кровотечением. В начале 70-х годов, осознав как частоту ин­цидентов осведомленности, так и ее пагубность для жертвы (матери), Moir популяризовал метод, при ко­тором к вдыхаемой газовой смеси добавляется 0,5% галотан. Это сни­зило частоту осведомленности (ме­нее 1%) без заметного неблагопри­ятного влияния на мать или ново­рожденного. Применяется 50% смесь кислорода и закиси азота, так как она повышает неонатальную окси­генацию; однако имеется и недоста­ток: возрастает риск осведомлен­ности.

 

Неудачная интубация

В акушерской практике неудачная интубация при проведении общей анестезии встречается с частотой приблизительно 1:300. Анестезиолог обязан своевременно распознать не­удачу и действовать по определен­ной схеме, разработанной для слу­чаев неудачной интубации. Квали­фицированная помощь, в том числе консультативная, должна быть всег­да доступной. Все необходимое обо­рудование, включая перечисленное ниже, должно быть в полной готов­ности в любой момент.

 

1. Второй ларингоскоп.

2. Набор трахеальных трубок раз­личного диаметра.

3. Длинный и короткий провод­ники.

4. Эластичный буж-проводник для введения трубки в трахею.

5. Набор для мини-трахеотомии.

6. Комбинированная с обтурато­ром пищевода трубка.

7. Шипцы Magill.

8. Набор ротовых воздуховодов.

9. Носовые воздуховоды.

10. Ларингеальные маски (размеры 3 и 4).

11. Набор для крикотиреоидной пункции и в/в канюля.

 

Для начала любой общей анесте­зии, частью которой является инту­бация трахеи, должна быть произве­дена оценка легкости или, наоборот, трудности предстоящей интубации. Разработан ряд схем оценки. Из них, вероятно, наиболее распространен­ной является схема Mallampati; при оценке по этой схеме пациента про­сят широко открыть рот и высунуть язык; степень трудности интубации определяется по анатомическому строению открывшейся глотки. Та­кая оценка не является ни чувстви­тельной, ни специфичной, и наибо­лее полезным ориентиром служит определение возможности выдви­жения нижней челюсти вперед на достаточное расстояние. Если это удается сделать легко, интубация, скорее всего, будет несложной.

Раннее осознание того, что про­ведение интубации вызовет затруд­нения, является важной составной частью плана действий, предусмот­ренных в случае трудной интубации. Прежде чем объявить о неудавшейся интубации, анестезиолог должен удостовериться, что для интуби­рования пациентки созданы идеаль­ные условия. Неудачная интубация серьезно отражается на всем меди­цинском персонале операционной. Если решение воспользоваться пла­ном действий, предусмотренных в случае неудачной интубации, при­нято окончательно, то необходимо прибегнуть к помощи высококвали­фицированных специалистов.

 

План действий в случае неудачной интубации

1. Осуществляется (и поддержи­вается) давление на перстневидный хрящ.

2. Пациентку повернуть на ле­вый бок и опустить головной конец стола.

3. Поддерживать оксигенацию 100% кислородом; может потребо­ваться осторожная инсуффляция с помощью легких орофарингеального воздуховода. Не допускать паде­ния кислородной сатурации у мате­ри ниже 90%, если это возможно. В случае невозможности поддержа­ния проходимости дыхательных пу­тей можно воспользоваться прекрас­но себя зарекомендовавшей ларингеальной маской, которая в ряде случаев оказывает неоценимую по­мощь.

4. Следует дать пациентке про­снуться; до восстановления само­стоятельного дыхания осуществля­ется респираторная поддержка.

 

Эти трудности рассматриваются с учетом необходимости проведения кесарева сечения. Если причиной операции служит дистресс плода, то необходима тщательная и вместе с тем быстрая оценка безопасности вмешательства как для матери, так и для новорожденного. Если прохо­димость дыхательных путей может поддерживаться с помощью ларингеальной маски, а риск регургитации оценивается как невысокий, то опе­рация может быть продолжена с ис­пользованием ингаляционного ме­тода. Если же это практически не­выполнимо, то обеспечивается вос­становление пациентки и рассматри- вается возможность применения ло­кальных блоков в качестве альтерна­тивного метода. Возможным вари­антом в такой ситуации является волоконно-оптическая интубация у бодрствующей пациентки, но во многих роддомах Великобритании отсутствует необходимое для этого оборудование и относительно мало анестезиологов, обладающих доста­точным опытом проведения данной процедуры. В случае невозможности применения регионарных методов остается методика локальной ин­фильтрации, однако она не позволя­ет обеспечить хорошие условия опе­рации либо для матери, либо для хирурга.

Если принято решение о продол­жении анестезии с помощью ингаля­ционного анестетика, то не слишком опытный анестезиолог должен ис­пользовать тот метод и те летучие агенты, которые ему наиболее хо­рошо знакомы.

В случае регургитации и(или) ас­пирации необходимо взять образец аспирата для измерения рН; по за­вершении операции пациентку лечат симптоматически. В случае развития дыхательной недостаточности сле­дует как можно раньше начать пре­рывистую вентиляцию с положитель­ным давлением и перевести пациент­ку в отделение интенсивной терапии.

 

Осведомленность

Осведомленность во время общей анестезии представляет проблему все большей и большей важности. С целью ограничения попадания анестетиков к новорожденному при­меняется описанный выше метод поверхностной общей анестезии. Ис­пользование ничем не дополненных смесей закиси азота и кислорода ас­социируется с 17% частотой осве­домленности, а из рассказов мате­рей, переживших подобные инциден­ты, ясно, что это может быть ужас­ным испытанием. Для выявления поверхностной анестезии, которую затем углубляют во избежание воз­никновения осведомленности, был предложен метод изолированного предплечья. На руку пациентки на­кладывают манжету сфигмоманометра и перед введением миорелак­сантов раздувают ее, создавая дав­ление, превышающее систолическое артериальное давление; мышечная сила в предплечье при этом сохраня­ется, и если анестезия поверхност­ная, роженица в состоянии двигать рукой в ответ на задаваемые вопро­сы. Однако метод оказался разочаровывающе неспецифичным. Было показано уменьшение осведомлен­ности при использовании индукци­онной дозы тиопентала в 5-6 мг/кг, а также успешное завершение инту­бации при создании первоначально высокой вдыхаемой концентрации ингаляционного анестетика. Возмож­ность применения анализатора ане­стезиологических газов неоценима, и высокие концентрации в 2-3 МАК могут использоваться до того мо­мента, пока концентрация в конце выдоха не достигает приблизитель­но 1 МАК. Полностью исключить осведомленность, возможно, и не удастся, но применение соответству­ющей концентрации анестетиков должно сделать ее в значительной мере проблемой прошлого. Необхо­димость проверки наркозного аппа­рата перед каждым его использова­нием (или по крайней мере раз в день) очевидна.

 


Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 49 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Из истории вопроса | ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ | Противопоказания | Техника | Осложнения | Риск анестезии при кесаревом сечении | Контроль желудочного содержимого | Экстрадуральная аналгезия |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Субарахноидальный блок| Кровотечение

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.008 сек.)