Основной принцип - лечение не должно быть тяжелее болезни.

Цель лечения. При ОГН - достигнуть обратного развития поражения почек (в идеале - полного выздоровления). При быстропрогрессирующем ГН - остановить или замедлить темп прогрессирования нефрита. При ХГН - добиться стойкой ремиссии (подавить активность) и замедлить прогрессирование гломерулонефрита и ХПН до ее терминальной стадии (гемодиализа и трансплантации почки).

В лечении ГН имеют значение немедикаментозные ме­тоды: режим и диета, которые назначаются дифференцированно в зависимости от клинико-патогенетической формы. Постельный режим в разгар болезни (1-3 недели) до начала обратного развития симптомов.

Диета - достаточный питьевой рацион (диурез + 300 мл.), ограничение соли при гипертонии и отеках (до 6 – 8 г/сут - при латентных формах, до 2 - 4 г/сут - при отеках и АГ), раздражающих почку веществ. Ограничение жиров при гиперлипидемии. Коррекция содержания кальция (Са) и фосфора (Р) в пищевом рационе при изменении их уровня в крови (нормативы потребления соответственно 1500 – 2000мг/сут и 800 – 1000 мг/сут).

Малобелковая диета (МБД) – содержание белка в пищевом рационе 0,8 г/кг, калораж пищи - 35 ккал/кг при нормальных антропометрических данных и альбумине крови (белки преимущественно - 50% растительные, рисовые, картофельные диеты, овощи, фрукты под контролем электролитов крови). МБД 0,55 – 0,6 г/кг назначается при СКФ 70-25 мл/мин. и 0,28 – 0,55 г/кг при СКФ < 25 мл/мин, при наличии НС и СКФ<25 мл/мин допустимо сохранение белка в пищевом рационе 0,8г/кг. Снижение белка в диете ниже 0,6 г/кг является показанием для назначения незаменимых аминокислот (кетостерил). Больные с повышенным весом живут дольше, атеросклероз быстрее развивается при низком весе и гипотонии.

Этиологическое лечение. По мере возможности, устранение антигенной стимуляции (эк­зогенной или эндогенной). Антибактериальная терапия (направлена на лечение очага хронической инфекции) при инфекционно-обусловленном ГН (макролиды, полусинтетические пенициллины, др. антибактериальные препараты) - при постстрептококковом ГН, нефритах у больных с инфекционным эндокардитом, ревматической лихорадкой, сифилисом, малярией, туберкулезом. При вирусной этиологии ГН (вирус Эпштейна-Барра) – применение противовирусной терапии (валтрекс).

Удаление опухоли при паранеопластическом нефрите, прекращение приема лекарств, вызвавших нефрит, абстиненция при алкогольном нефрите, исклю­чение аллергизирующих факторов при атопическом нефрите также способствуют прекращению воздействия этиологического фактора.

Обратное развитие почечного процесса, остановка или замедление его прогрессирования достигается путем патогенетической терапии, направленной на основные звенья патогенеза - воспаление, иммунные механизмы, гемодинамические и метаболические фак­торы.

Патогенетическое лечение: 1) противовоспалительная иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами, цитостатиками. иммуномодуляторами; 2) неимунная нефропротекторная терапия ингибиторами АПФ, БРА-2, липиднормализующими препаратами (статины), антикоагулянтами, дезагрегантами и др.

Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают как противо­воспалительным, так и иммунносупрессорным действием. Они подавляют образование антител и иммунных комплексов, а также ответ Т-лимфоцитов на митогены, ингибируют выделение активи­рованными лимфоцитами лимфокинов, повышающих проницаемость капилляров, уменьшают выработку интерлейкинов во время взаимодействия макрофагов и Т-хелперов. ГКС останавливают активацию комплемента, тормозят высвобождение лизосомальных ферментов из фагоцитирующих клеток, снижают проницаемость клубочковых базальных мембран, останавливают активацию фосфолипазы А2, предупреждая образование лейкотриенов, тромбоксанов, простагландинов и тромбоцитакгивирующих факторов, чем обусловлено их противо­воспалительное действие.

Показания для назначения ГКС. Выраженная активность почечного процес­са, наличие нефротического синдрома, быстропрогрессирующий ГН, латентный вариант ХГН в обострении (с протеинурией и тенденцией формирования нефротического синдрома), волчаночный нефрит.

Используются ГКС короткого действия - преднизолон и метилпреднизолон. Опти­мальная схема лечения глюкокортикоидами - ежедневное назначение преднизолона (см. схему). При комбинированной терапии или при атопических нефритах применяются меньшие начальные дозы преднизолона (0,5 мг/кг). Суточная доза назначается в 2-3 приема или однократно. При дробном приеме преднизо­лона, достигается лучший контроль воспаления, но чаще развиваются и более выражены побочные действия, поэтому рекомендуется при первой же возможности переводить больного с дробного на однократный прием препарата. Перемежающийся (альтернирующий) прием состоит в однократном приеме двойной дозы преднизолона (см. схему), чаще используется у больных с нефротическим синдромом, морфологическим вариантом ХГН с «минимальными изменениями клу­бочков», а также в целях снижения риска осложнений. Пульс- терапия применяется у пациентов с высокой активностью ГН и рефрактерным течением заболевания (БПГН, волчаночный нефрит), позволяет достигнуть контроля над активностью процесса.

Для поддержания ремиссии в течение длительного времени (годы) боль­шинству больных необхо­дим преднизолон в дозе 10 мг/сут, что может привести к побочным эффектам, уменьшить которые можно альтернирующим режимом приема преднизолона. ГКС противопоказаны при терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 стадии), диабе­тической и паранеопластической нефропатии, склеродермической почке, а также при язвенной бо­лезни и высокой АГ (≥180/100 мм рт. ст.).

Таблица 2. Схемы лечения ГН глюкокортикоидами.

1. Ежедневный прием преднизолона:

0,8-1 мг/кг в течение 8 недель с последующим медленным снижением дозы еще в те­чение 8 недель и переходом на поддерживающую дозу (10-15 мг/сут.) в течение 6 мес.

2. Перемежающийся (альтернирующий) прием преднизолона:

2мг/кг через день в течение 2 мес. с последующим медленным снижением до поддерживающих доз.

3. Пульс-терапия:

1-3г метилпреднизолона внутривенно капельно в течение 20 мин. 3 дня подряд (или через день) с переходом на поддерживающие дозы:

А.Ежедневно 10-15 мг/сут преднизолона

Б.Через день 20-30 мг/сут преднизо­лона (альтернирующий режим)

_______________________________________________________________

При большинстве морфологических вариантов ГН – быстропрогрессирующем анти-ГБМ ГН, болезни минимальных изменений, ФСГС, мезангиопролиферативном ГН и когда для подавления активности нефрита требуются очень высокие дозы преднизолона или быстро появляются побочные эффекты лечение ГКС сочетают с цитостатиками. В настоящее время кортикостероиды в лечении ГН используются все реже, уступая главную роль ЦсА, иммуномодуляторам.

Цитостатики в лечении ГН, согласно современным рекомендациям, используются не реже ГКС. Применяются алкилирующие цитостатики (циклофосфамид, хлорбутин) и антиметаболиты (азатиоприн). Неспецифические иммуносупрессоры – цитостатики (циклофосфамид, хлорбутин, азатиоприн) подавляют различные пролиферирующие клетки, в том числе и иммунокомпетентные. Специфически влияют на Т-лимфоциты циклоспорины А (ЦсА).

Показания для назначения цитостатиков: высокая активность ГН, впервые возникший нефротический синдром, быстропрогрессирующий нефрит, стероидорезистентный нефрит. ЦсА показаны при часто рецидивирующем или стероидорезистентном нефротическом синдроме, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии.

Азатиоприн ингибирует ферменты, участвующие в синтезе ДНК, подавляет любой иммунный ответ, требующий клеточного деления. Иммуносупрессивное действие связано с подавлением пролиферативного ответа после индукции Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Азатиоприн назначают в дозе 1-3 мг/кг/день, дозу подбирают по числу лейкоцитов крови (не ниже 3000 кл/мкл). Циклофосфамид связывает нуклеиновые кислоты, нарушает процесс транскрипции информации синтеза белка и клеточное деление. Иммуносупрессивное действие циклофосфамида связано с подавлением функции В-лимфоцитов. Назначается в дозе 2-3 мг/кг/день или внутривенно (200 мг 1-2 раза в неделю) под контролем лейкоцитов в периферической крови (не ниже 3000 кл/мкл), их число должно контролироваться не менее одного раза в две недели. Хлорбутин по механизму действия близок к циклофосфамиду, но более активен, применяется в значительно меньших дозах 0,1-0,2 мг/кг/день.

Лечение должно продолжаться не менее 6 мес, нередко дольше - в течение 1-2 лет. Цитостатики обычно назначают в сочетании с преданизолоном. Азатиоприн менее опасен, но менее активен, циклофосфан отличается большей эффективностью, но более опасен. В последние годы предпочтение отдается циклофосфамиду. Используется пероральный, реже внутривенный пути введения умеренных доз цитостатиков а также «пульс-терапия»: 1 г циклофосфамида 1 раз в месяц в течение 5-6 мес. Эфективность пульс-терапии оказалась более высокой и при меньшем числе побочных эффектов.

Всем цитостатикам свойственны побочные действия: угнетение костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз), токсическое поражение печени, обострение латентной инфекции, в том числе и туберкулеза, или присоединение инфекции (пневмония, мочевая инфекция и т.д.). При лечении цитостатиками необходимо контролировать показатели крови и активность печеночных ферментов. Все препараты повышают риск развития опухолей, бесплодия, о чем больные должны быть поставлены в известность.

Иммуномодуляторы. Циклоспорин А (Сандиммун Неорал, Пандимун Биорал) - иммуносупрессивный препарат, избирательно подавляющий функцию лимфоцитов (Т-хелперов в момент представления антигена и цитотоксических Т-лимфоцитов за счет ингибиции ИЛ-2, ИЛ-4 и связывания кальцийнейрина). Наиболее эффективен в этом отношении Такролимус (широкого применения в клинике пока нет). Циклоспорин А (ЦсА) не является миелотоксическим, не влияет на миграцию моноцитов, макрофагов и на фагоцитоз, не вызывает лейкопении, не повышает риск развития инфекции. Наиболее серьезные осложнения лечения циклоспорином А - артериальная гипертензия и нефротоксичность. У лиц старше 60 лет препарат повышает риск развития опухолей. Циклоспорин широко примененятся в трансплантологии, а в настоящее время и в лечении гломерулонефритов. Начальная доза циклоспорина - 5 мг/кг/день (капсулы, раствор, микроэмульсионная форма). Дозу можно увеличивать в зависимости от переносимости, наличия побочных эффектов, концентрации в сыворотке крови. Обязательно проведение биопсии почки: склероз интерстиция, атрофия канальцев или сосудистые повреждения являются противопоказанием для назначения циклоспорина А.

Микофенолат мофетил (Селлсепт и Майфортик) – является иммунодепрессантом, действие препарата связано с ингибицией синтеза гуанозиновых нуклеотидов, блокадой клеточных пептидов, снижением пролиферации и активации Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, продукции антител. Доказана ренопротективная роль в виде снижения выраженности нефросклероза, интерстициального повреждения за счет ингибирования пролиферации мезангиальных клеток и снижения продукции гломерулярного и тубулоинтерстициального матрикса. Назначается при НС и в целях профилактики отторжения трансплантата.

Ритуксимаб ( Мабтера) - блокирует фактор некроза опухоли-альфа (ФНО), тем самым снижает активность цитокинов, хемоаттрактантных протеинов, активность макрофагов – противовоспалительное действие. Обсуждается риск онкопатологии. Имеется опыт применения, но широкого использования в лечении ГН пока нет.

Антикоагулянты Антикоагулянты и антиагреганты у больных ГН воздействуя на процессы внутрикапиллярной коагуляции в клубочках почек, замедляют прогрессирование болезни, а также оказывают эффекты: противовоспалительный, антипротеинурический, диуретический через подавление синтеза альдостерона, иммуносупрессивный - нарушение кооперации Т и В клеток.. Гепарин вводят чаще подкожно в дозе 15000-40000 ЕД в 3-4 приема. Адекватность дозы оценивается спустя 4-5 ч после подкожного введения гепарина: время свертывания крови и тромбиновое время увеличивается в 2 раза по сравнению с исходным. В настоящее время используют низкомолекулярные гепарины – фраксипорин, непрямые антикоагулянты – варфарин в малых дозах. Контроль свертываемости крови по АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и МНО (международное нормализованное отношение).

Антиагреганты подавляют адгезию и агрегацию тромбоцитов. Используются дипиридомол (курантил), аспирин. Антиагрегатное действие курантила обусловлено повышением в тромбоцитах цАМФ, препятстствующих их адгезии и агрегации, и стимуляцией выработки в эндотелии сосудов простациклина - мощного антиагреганта и вазодилататора. Сочетание антиагрегантного и гемодинамического эффектов дипиридомола должно тормозить прогрессирование нефрита. Дипиридамол может использо­ваться как в составе комплексных схем, так и самостоятельно - в случаях гипертонического и ла­тентного нефрита со сниженной функцией почек, назначается в дозе 400-600 мг/сут длительно (3-12 мес). Аспирин являясь ингибитором фермента простагландинсинтетазы - ключевого фермента син­теза тромбоксана и простагландина, снижает продукцию тромбоксана, свертываемость крови, улучшает сосудистый кровоток, а значит и функцию почек. Комбинация аспирина с дипиридомолом потенцирует их антиагрегантные эффекты. Аспирин назначается в дозе 100-125 мг/сут. При применении антигрегантов и антикоагулянтов дозы мочегонных и гипотензивных снижают.

Плазмаферез значи­тельно снижает содержание иммунных комплексов, иммуноглобулинов, факторов активации комплемента, медиаторов воспаления, некоторых факторов коагуляции, улучшает функцию макрофагальной системы и процессы микроциркуляции. Удаленнуюплазму больного заменяют свежезамороженной донорской плазмой, альбумином, изотоническим раствором хлорида натрия и реополиглюкином. Процедуру проводят ежедневно, через день или реже, за один сеанс удаляют 800мл -1л плазмы. Курс лечения от 5 до 20 процедур в зависимости от характера заболевания. Возможно, повышение чувствительности клеток-мишеней к действию иммунодепрессантов. Плазмаферез показан больным быстропрогрессирующим нефритом, нефритом при системных заболеваниях, а также при неэф­фективности иммуносупрессорной терапии ГКС и цитостатиками, или невоз­можности ее проведения из-за осложнений и противопоказаний.

Дата добавления: 2015-07-26