Для студентов III курса лечебного факультета

АНТИСЕПТИКА

Методические рекомендации

для студентов III курса лечебного факультета

СОДЕРЖАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ

2. I. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА.

Антисептика один из наиболее распространенных и доступных методов лечения и профилактики местных инфекционных процессов и сепсиса. В 80- 90-е годы ХХ века интерес к антисептикам и масштабы их применения резко увеличились во всех клинических специальностях.

Термин антисептика (греч. Anti – против, sepsis – гниение) впервые предложил английский ученый И.Прингл в I750 году для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот. В XIX в. этот термин распространили на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноения ран.

В народной медицине начала нашей эры в целях антисептики использовали мирру, ромашку, полынь, тимьян, розу, алоэ и другие растения, а также алкоголь, мед, сахар, керосин, серу, ладан, соль, квасцы, медный купорос.

Бурное развитие неорганической, а затем и органической химии, XVIII – XIX вв. обогатило перечень местных антимикробных препаратов неорганическими и органическими соединениями. Так в середине ХVШ в. установлено противомикробное действие минеральных кислот; в I886 г. налажено производство калия гипохлорита, в I798 - хлорной извести, в I822 натрия гипохлорита. В 18П был открыт йод, который впервые применили для обработки ран в 1885 г., а для хирургической антисептики рук – в 1888г. В 1818 г. синтезирована перекись водорода. С 1867 г. как антисептическое средство стали использовать формальдегид, с I885 г. его производное - формалин. В 1881 г. в медицинскую практику введен калия перманганат. В 80-х годах XIX в. установлено противомикробное действие малахитовой зелени, метиленового-синего, сафранина и других красителей. В конце Х1Х в. в противомикробных целях стали применять уксусную и лимонную кислоты. B I863 г. в медицинской практике начали использовать карболовую кислоту, которая вскоре, благодаря работам Дж. Листера (I867) получила широкое распространение как средство профилактики послеоперационных осложнений. В I874 - I875 гг. установлено противомикробное действие салициловой кислоты.

Современную научную историю антисептики связывают с именами венского акушера И.Земмельвейса и английского хирурга Дж. Листера. Они научно обосновали и разработали, внедрив в практику антисептику как метод лечения и предупреждения развития нагноительных процессов и сепсиса. В 1847 г. И.Звммельвейс на основе многолетних наблюдений пришел к выводу, что родильная лихорадка, которая в те времена была широко распространена и давала высокую летальность, вызывается трупным ядом, передаваемым в родильных домах с помощью рук медицинского персонала. В венской больнице он ввел обязательную и тщательную обработку рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Заболеваемость и летальность от родильной горячки в результате этой меры резко сократились, в то время как в других больницах они продолжали оставаться на высоком уровне. К сожалению, смерть Земмельвейса затормозила внедрение этого метода в широкую практику.

1867 г. в журнале «Zancet» была опубликована статья Листера " Антисептический принцип в хирургической практике". Основываясь на исследованиях Луи Пастера о содержании в воздухе мельчайших частиц организмов - возбудителей септических процессов, Листер сообщал, что разработал способ уничтожения этих микроорганизмов в ране и во всех вещах, с которыми соприкасается рана. В качестве такого противомикробного вещества он использовал раствор карболовой кислоты, который вносил в рану. А в последующем карболовой кислотой он обрабатывал здоровую кожу, окружающую рану, инструменты, руки хирурга, опрыскивал воздух в операционной. Для проверки эффективности метода антисептической обработки первоначально была выбрана группа больных с открытыми переломами, которые обычно заканчивались ампутацией конечности или смертью больного. Успех метода превзошел все ожидания.

Послеоперационные осложнения и высокая летальность сдерживали развитие хирургии. «Антисептический принцип» Листера попал на плодотворную почву. В течение нескольких лет он был принят на вооружение большинством хирургических клиник Европы. Отдавая дань Земмельвейсу и Листеру, как родоначальникам антисептики, следует упомянуть, что одновременно с ними и даже раньше их химические вещества в целях профилактики и лечения ран применяли идругие врачи. К ним с полным основанием надо отнести русского хирурга Н.И. Пирогова, который в Кавказскую экспедицию I847 г. и Крымскую войну I853-I856 гг. для профилактики нагноения и лечения ран широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра.

Первоначально асептика возникла как альтернатива антисептики, последующее развитие того идругого учения показало, что асептика и антисептика не противоречат, а дополняют друг друга.

Для многих стран главная проблема состоит в разграничении понятий «антисептика» и «дезинфекция», для стран СНГ - всей группы противомикробных препаратов. В США под «антисептикой» понимают метод подавления жизнедеятельности потенциально патогенных микробов на поврежденной и неповрежденной коже и слизистых оболочках с помощью органических веществ.

В Германии, Австрии и других странах Европы для противомикробных мероприятий на коже и слизистых оболочках используют два термина. Мероприятия, направленные на подавление жизнедеятельности микробов на поврежденной коже и слизистых оболочках, обозначаются термином «антисептика», а в то время как для антимикробной обработки рук хирурга и операционного поля применяют термин " дезинфекция рук икожи".

Г.Нейман и М.И.Кузин (I985) считают, что антисептика объединяет все мероприятия и способы, благодаря которым уменьшается количество микробов на поврежденных и неповрежденных участках человеческого тела (на коже и слизистых оболочках). "Энциклопедический словарь медицинских терминов" трактует антисептику как комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или в организме в целом. Г.Д. Иоселиани в соавт. в «Хирургическом энциклопедическом словаре» (I986) определяет антисептику как способ обеззараживания ран, соприкасающихся с ним тканей и полостей от инфекционных агентов. Н.С.Тимофеев и Н.Н. Тимофеев (1989) под антисептикой понимают комплекс лечебных приемов, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или в организме в целом.

В основу разграничения антисептики идезинфекции должна быть положена область применения. Необходимо исходить из того, что, независимо от традиций имнений, в своем семантическом значении антисептика обозначает применение антимикробных средств с целью предупреждения заселения и размножения (колонизацию) возбудителей болезни на коже ислизистых оболочках, не допустить развитие местных исистемных инфекций ипереход их в сепсис. Вследствие этого любое применение антимикробных веществ на коже, слизистых оболочках и ране (эписоматические биотопы) должно быть расценено как антисептика

Под "противомикробными мероприятиями" понимают совокупность способов и методов уничтожения, подавления жизнедеятельности, снижения численности популяции и ограничения миграции, потенциально патогенных для человека микроорганизмов в целях лечения, предупреждения развития и распространения инфекционных болезней.

Совокупность строго регламентированных и обязательных для выполнения противомикробных мероприятий в конкретных лечебных или иных учреждениях, производствах называется ПРОТИВОМИКРОБНЫМ РЕЖИМОМ.

Противомикробные мероприятия многообразны. Прежде всего, их следует разделить на меры прямого, косвенного и сочетанного воздействия на микроорганизмы. К косвенным относятся меры, тормозящие миграцию (распространение возбудителей в пределах конкретной экосистемы, например, больницы, больничного отделения, эпидемиологического очага и др. и за её пределами (разобщение людей, разделение помещений, материалов, транспортных, людских и воздушных потоков и др.), снижающих численность микробной популяции на поверхности и внутри конкретного организма опосредовано, через активацию элиминирующей функции иммунной системы (иммунопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция), а также создание неблагоприятных условий для размножения микробов (хирургическая обработка раны, высушивание стерильными тампонами, стерильным воздушным потоком ожоговой поверхности и др.). Для профилактики инфекционных болезней широко используется сочетание прямых и косвенных методов, подавления (уничтожения) микроорганизмов — асептика, гнотобиотика.

Для обозначения группы мероприятий прямого повреждающего действия на микробов предлагается термин "микробная деконтаминация" со

В зависимости от области применения противомикробных мероприятий выделяют микробную деконтаминацию объектов внешней среды - стерилизацию и дезинфекцию и микробную деконтаминацию живых организмов - антисептику и химиотерапию. Такое деление обосновывается тем, что условия деконтаминации живых организмов и неживых объектов внешней среды коренным образом различаются (А.П.Красильников, А. Крамер, I989). Tем не менее, поскольку в практической медицине эти понятия часто смешивают, далее проводится сопоставление антисептики с химиотерапией, так и с дезинфекцией и стерилизацией.

Различают резидентную (аутохтонную) или собственную микрофлору кожи операционного поля и рук хирурга, и транзиторную. Резидентная микрофлора (R) обитает в роговом слое кожи, сальных и потовых железах, волосяных фолликулах и представлена эпидермальными стафилококками (бес гемолитических свойств), дифтероидами, пропионо бактериями и др. Видовой и количественный состав популяции резидентной микрофлоры относительно стабилен и в определенной мере формирует барьерную функцию кожи. В области околоногтевых складок и межпальцевых промежутках также могут вегитировать золотистые стафилококки, ацинетобактерии, псевдомонады, кишечные палочки, клебсиеллы. Указанные биотопы для перечисленных бактерий являются естественной средой обитания.

Транзиторная микрофлора (Тр) попадает на кожу операционного поля и рук хирургов в процессе работы и в результате контакта с инфицированными объектами окружающей среды и пациентами. Сохраняется на коже до 24 часов. Она представлена условно – патогенными микроорганизмами (кишечная палочка с гемолитическими свойствами, эпидермальными стафилококк с гемолизом, клепсиелла, псевдомонады, сальмонеллы, кандиды, аденовирусы, ротавирусы, энтерококки и др.), характерными для определенного профиля мед.учреждения.

Механическое воздействие на роговой слой кожи, приводящая к нарушению стабильности популяции R – флоры (использование жестких щеток, щелочного мыла, агрессивных антисептиков – С –4, отсутствие смягчающих добавок в альдегидосодержащих антисептиках) способствует развитию дисбиоза кожи. Проявлением дисбиоза является преобладание в R- популяции грамотрицательной условно – патогенной флоры, в том числе госпитальных штаммов, устойчивых к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и имеющих признаки патогенности. В результате руки мед.работников могут являться фактором передачи госпитальной инфекции и ее резервуаром.

Кроме того, выделяют инфекционную микрофлору (И). Это ротавирусы и др. инфекционные агенты, которых не должно быть на предметах больничной среды, спецодежде и руках мед.персонала.

Антисептическая обработка рук по современному стандарту приводит к:

· Уменьшению количества R – микрофлоры

· Удалению Тр – микрофлоры и И – возбудителей

· Предотвращению перехода Тр – микрофлоры в R -.

Существует 3 уровня обработки рук мед.персонала:

· Гигиеническое мытье – удаление части R -

· Гигиеническая антисептика – удаление Тр -

· Хирургическая антисептика – удаление 80% R и 100% Тр - и И -.

Разрешается замена гигиенического мытья рук гигиенической антисептикой.

2.2. Под АНТИСЕПТИКАМИ следует понимать химические вещества (независимо от источника получения и состава), которые обладают противомикробным действием и используются для нанесения на поврежденную инеповрежденную кожу, слизистые оболочки, полости и раны в целях лечения и предупреждения развития местных инфекционных поражений исепсиса, под химиотерапевтическими препаратами - химические вещества (независимо от источника получения и состава), которые обладают противомикробным действием и используются для введения во внутреннюю среду организма в целях лечения ипредупреждения развития инфекционных заболеваний.

Применяемые в настоящее время антисептики по источнику получения могут быть разделены на три группы: l) химические элементы иих неорганические производные; 2) биоорганические соединения и ихсинтетические производные; 3) органические соединения абиогенной природы.

Антисептиков неорганической природы много. Это галогены и их не органические производные, перекись водорода, калия перманганат, борная кислота и бораты, неорганические соли ртути, меди, цинка, свинца, селена, серебра, алюминия, этанол, пропанол, гуанидины, бутандиол. В настоящее время из этой группы широко применяется перекись водорода, йод, этанол, изопропанол.

В группу биоорганических соединений входят антибиотики антисептического назначения (грамицидин, микроцид, полимиксины, гелимицин); антибиотики бинарного значения, продукты, извлеченные из растений (аллилчеп, аллилсат, хлорофилипт, деготь, натрия уснинат, новоиманин, настойки, экстракты и масла из чеснока, календулы, софоры японской, эвкалипта и др.) иживотных (эктерицид, лизоцим идр.). Поиск препаратов этой группы продолжается.

Для биоорганических соединений характерны малая токсичность, мягкоеантисептическое действие, сочетание антисептических свойств с другими положительными фармакологическими эффектами (смягчающее, обволакивающее, стимулирующее регенерацию поврежденных тканей, имммуностимулирующее идр.), доступность и дешевизна сырья, экологическая чистота.

Большинство антисептиков, в том числе распространенных и эффективных, относится к группе органических соединений абиогенного (синтетического) происхождения. В неё входят органические соединения галогенов йод, хлор, бром, фтор; органические кислоты - молочная, салициловая, бензойная, оксолиновая, налидиксовая, ундециленовая иих производные; спирты, альдегиды; органические соли ртути, серебра, меди, серы, олова; фенольные производные; красители; поверхностноакивные вещества; препараты 8 - оксихинолина, хинокселина, нафтиридина, имидазола; нитрофурановые и сульфаниламидные препараты местного применения.

2.3. ТРЕБОВАНИЯ К АНТИСЕПТКАМ.

I. Антисептики не должны обладать общетоксическим, органотропным аллергенным, мутагенным, онкогенным, тератогенным, а также раздражающим и дисмиробиотическим действием на организм пациента

2. Антисептики должны обладать высокой противомикробной активностью, т.е. подавлять жизнедеятельность возбудителей в малом количестве (малых разведениях).

3. Важным требованиям к антисептикам является конечный результат противомикробного действия, который может быть бактериостатическим либо бактериоцидным. Для антисептиков в большинстве случаев достаточно микроборицидного действия на транзиторную микрофлору и микробостатического – резидентные микроорганизмы.

4. Следующее требование к антисептикам - противомикробный спектр действия. Практическая медицина должна иметь антисептики широкого и узкого спектра действия.

5. Антисептическая практика должна иметь антисептические препараты кратковременного и долговременного действия. По этому признаку выделяют три типа последействия (остаточного действия) антисептиков:

· реманеннтное, при котором однократное нанесение антисептика обеспечивает противомикробный эффект на несколько минут или часов;

· кумулятивное, когда неоднократные аппликации антисептика ведут к усилению противомикробного действия;

· персистирующее, возникающее при регулярном нанесении антисептика на одну область.

6. Исходная форма антисептического вещества по возможности должна иметь форму порошка, которая удобна при хранении.

7. Лекарственные формы антисептиков не должны окрашивать кожу пациента, пачкать перевязочный материал, белье, одежду и издавать неприятный (при более строгом подходе – любой) запах.

8. Исходное вещество и изготовленные из него лекарственные формы должны быть устойчивыми к свету, температуре.

9. Антисептики должны хорошо растворяться в липидах и плохо, умеренно, в воде.

I0. Антисептические вещества и их препараты, кроме антисептического, оказывают на организм и другие фармакологические эффекты. В связи с этим к антисептическим препаратам предъявляются следующие требования: эти эффекты должны ограничиваться терапевтическим действиям, если оно необходимо.

П. Применение комбинированных (содержат несколько антисептиков) и комплексных (состоящих из антисептиков и противовоспалительных, обволакивающих, раздражающих и стимулирующих, и с др. фармакологическим эффектом веществ) препаратов недопустимо, если совокупный терапевтический или профилактический эффект носит аддитивный либо синегодный характер, а побочное действие не усиливается и не учащается.

12. Антисептические препараты должны соответствовать условиям эписоматических биотопов, в которые они вносятся.

13. Антисептики и входящие в состав антисептических препаратов вспомогательные вещества на должны обладать антигенными свойствами. Присутствие таких свойств, с одной стороны, приведет к утрате эффективности антисептиков в процессе применения, а с другой - может способствовать развитию аллергических и аутоиммунных повреждений. Гаптенные свойства характерны для многих антисептиков. Вероятность проявления связанных с ними осложнений может быть снижена конструкцией лекарственных форм, режимом и условиями их применения.

I4. Вспомогательные вещества не должны снижать противомикробную активность и усиливать негативное побочное действие.

I5. Для применяемых в практике антисептиков также важны доступность идешевизна сырья, технологичность изготовления, экологическая чистота и низкая стоимость готового продукта.

16. Г.Е.Афиногенов и Н.И.Блинов (1987) считают, что, используя для лечения и профилактики раневой инфекции антисептики должны обладать рядом дополнительных свойств:

· локализовать инфект в ране и тормозить его проникновение в кровь и лимфу;

· блокировать адегзию микробов к тканям раневого ложах

· подавлять факторы патогенности, способствующие внедрению, закреплению и размножению бактерий в тканях

2.4. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИСЕПТИКОВ. (А.П.Красильников, 1995).

1. По происхождению:

1) неорганические вещества; 2) биоорганические вещества и их синтетические аналоги; 3) органические соединения абиогенной (синтетической) природы.

2. По химическому строению:

1) галогены и их органические и неорганические производные; 2) неорганические и органические кислоты и их производные; 3) перекись водорода и келия перманганат; 4) альдегиды; 5) спирты; 6) тяжелые металлы и их органические и неорганические соли; 7) красители; 8) фенол и его производные; 9) 8-оксихинолины; I0) 4-хинолоны, хиноксалины, нафтирцпины; П) нитрофурановые антисептики; I2) сульфаниламидые антисептики; I3) амидазольные антисептики; I4) четвертично-аммониевые соединения и их аналоги; I5) производные арил- и акилсульфонов и их аналоги; 16) высшие жирные кислоты; 17) антисептики растительного и животного происхождения: 18) антибиотики антисептического назначения; I9) иммобилизированные антисептики.

3. По направленности действия:

1) противобактериальные; 2) противовирусные; 3) противогрибковые; 4)противопаразитарные;

16.

4. По механизму действия:

I) деструктивные; 2) окислительные; 3) мембраноатакующие; 4) антиметаболические и антиферментные.

5. Пo спектру противомикробного действия:

1) универсальные; 2)широкого спектра; 3) умеренного спектра.; 4) узкого спектра.

6. По конечному эффекту:

I) микробоцидные; 2) микробостатические0; 3)микробостатическицидные; 4) снижающие численность микробной популяции

7. Посоставу:

1) мононаправленные; 2) комплексные; 3) многокомпонентные лекарственные средства (с содержанием антисептиков).

8. По цели:

I) профилактические; 2) терапевтические; 3) профилактически - терапевтические; 4) бинарные - антисептического и химиотерапевтического назначения; 5) бинарные - антисептического и дезинфекционного назначения; 6) многоцелевые (фармакоантисептические).

9. По месту аппликации:

I) раневые (хирургические); 2) кожные; 3) пероральные; 4) офтальмонологические; 5) урологические; 6) оториноларингологические; 7) генитальные; 8) стоматологические; 9) ингаляционные; IO) доставляемые к месту действия кровеносной и лимфатической системами.

3.О. МЕХАНИЧЕСКАЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

3.I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН.

Хирургическая обработка ран в настоящее время является ведущим методом профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран. Ее применяют при свежих ранах, ожогах, а также для лечения закрытых и открытых гнойных процессах.

17.

4) вскрытие полости гнойников и рассечение стенок "слепых карманов" и затеков, содержащих гной;

5) промывание гнойных ран и полостей растворами перекиси водорода и др., перитональный лаваж;

6) удаление части органа (резекция) или всего органа (экстирпация, аппендэктомия, холецистэктомия);

7) эндоскопические процедуры (бронхоскопия, холецистэктомия).

З.1.2. ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

В основе лежат физические явления, создающие в ране неблагоприятные условия для развития микробов и уменьшающие количество токсинов и продуктов распада в ней. Способ удаления гнойной раны или полости содержимого получил название дренирования. В качестве дренажей могут быть использованы резиновые, полихлорвиниловые, силиконовые трубки и полоски латексной резины. Нередко в клинической практике для дренирования раны применяется комбинация резинового дренажа с марлевым тампоном. Эвакуация содержимого из раны может быть пассивной (в повязку, расположенную на ране над дренажом или тампоном) и активной — вакуумный дренаж по Редону, электроотсос, водоструйный отсос, проточные (лаважные) системы.

К физической антисептике относятся также использование открытого способа лечения ран, ультрафиолетовых лучей, ультразвука, лучей лазера плазменного скальпеля, ультразвукового диссектора для операций на паренхиматозных органах.

18.

При открытом способе лечения ран, благодаря подсушиванию их тканей, создаются неблагоприятные условия для развития микробов.

Сегодня широко используется метод ведения больных с обширными ранами в управляемой антибактериальной среде (гнотобиологическая изоляция). Ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное действие, стимулируют иммунитет, ускоряют процессы очищения и регенерации раны.

Под хирургической обработкой свежей раны понимают ее рассечение, иссечение нежизнеспособной и сомнительно жизнеспособной ткани, удаление из раны инородных тел, сгустков крови, патологического субстрата (В И.Стручков и др.,1975; М.И. Кузин и др.,I990).

Промывание раны большим количеством жидкости, попытки, применения которого предпринимались многократно, не давало существенного эффекта до тех пор, пака не был предложен способ пульсирующей струи (М.И. Кузин, Б.М. Костенчук, 1990). Пульсирующая струя жидкости образуется с помощью специального аппарата, попеременно создающего фазы повышенного и нормального давления.

Для дополнительной механической очистки обширных загрязненных ран и открытых переломов костей применяют вакуумную обработку. Вакуум создают с помощью вакуумных отсосов. В рану падают раствор антибиотика или антисептика и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник с ложа, стенок, карманов тканевой детрит, инородные частицы, сгустки крови, микроорганизмы. Процедура длится 5-I0 мин., до появления диффузного капиллярного кровотечения.

В условиях эксперимента и хирургического лечения ран установлен высокий противомикробный и лечебный эффект описываемого метода. Число микробов в ране после сочетания хирургического вмешательства с инъекции

19.

вакуумной обработкой снижалось до 10 – 10 особей на грамм ткани. Увеличивался процент ран, заживающих первичным натяжением, уменьшилось количество осложнений, ускорились сроки заживления ран. Свойства оставшихся в ране микробов не менялись.

3.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ЛАЗЕРНАЯ ОБРАБОТКА РАН.

Техника ультразвуковой обработки состоит в заполнении полости раны растворами антисептиков (антибиотиков) с последующим воздействием на них в течение 3 – I0 мин низкочастотного или среднечастотного ультразвука. В результате сочетанной хирургической, противомикробной и ультразвуковой обработки численность популяции содержащихся в ране микробов снижается до 10 - 10 особей на грамм ткани, ускоряются репаративные процессы.

Лазер для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран применяется в двух вариантах. Первый – это лазерный скальпель, сфокусированный луч СО2 - лазера высокой мощности. Хирургическая обработка раны или гнойного очага проходит бескровно, приводит к быстрому и полному удалению поврежденных тканей, почти полностью освобождает рану от микроорганизмов. Противомикробный эффект СО2 – лазерного пучка вызван прямым микробоцидным действием луча. Клинические и бактериологические последствия применения лазерного скальпеля благоприятны. Однако, по имеющимся наблюдениям, длительное нарушение кровообращения в жизнеспособных тканях стенок идна раны, вызванное лазером при заносе микроорганизмов может привести к развитию нагноения ран.

20.

Для обработки и лечения ран также применяют гелий-неоновый лазер низкой интенсивности. В экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях установлена эффективность низкоэнергетического лазерного излучения в профилактике послеоперационных осложнений и лечения гнойных ран. Число послеоперационных осложнений и сроки заживления ран сокращались.

Дренирование может быть отнесено к средствам механической антисептики, поскольку с его помощью добиваются непрерывного долговременного удаления из раны находящихся в ней микроорганизмов вместе с продуктами тканевого распада и токсическими веществами микробной природы.

Под перевязочными материалами понимают хлопчатобумажные, вискозные синтетические ткани, полотна, ленты, волокнистые структуры, нити, другие покрытия (клеевые), используемые для изготовления перевязочных средств. Перевязочные средства - это медицинские изделия, изготовленные из одного или нескольких перевязочных материалов и предназначенные для лечения и профилактики инфицирования ран, ожогов, других повреждений кожи и тканей.

3.3. ИММОБИЛИЗИРОВАННЫЕ (ПОЛИМЕРНЫЕ) АНТИСЕПТИКИ.

Практика показала, что молекулярная форма лекарственных препаратов, в том числе и противомикробных, не всегда и не в полной мере соответствует фармакокинетическим и фармакодинамическим принципам местной, лекарственной терапии. Возникла необходимость в создании препаратов: 1) с длительным и равномерным высвобождением активного вещества в среду (в идеале - с управляемым программированным выделением); 2) тормозящих всасывание действующих веществ в кровь и лимфу; 3) блокирующих биотрансформацию и 4) препятствующих вселению из места аппликации антимикробных веществ. Все эти свойства важны для сохранения и

21.

увеличения срока действия антисептиков в местных патологических очагах. Большинство из этих требований оказалось возможным выполнить только в том случае, если молекулярная формула антисептического или иного лекарственного вещества присоединялась к полимерным материалам. Такие материалы получили название иммобилизированные лекарственные препараты или физиологически активные полимеры медицинского назначения.

В процессе создания и использования иммобилизированньх лекарственных средств сформировались следующие требования к ним: I) сохранение в латентном состоянии до контакта с мишенью; 2) высвобождение активно действующего вещества после прикрепления к мишени; 3) снижение раздражающего, аллергического и токсического действия вещества по сравнению с его свободной молекулярной формой; 4) ограничение его всасывания в кровь, биотрансформации и выделения из места аппликации; 5) усиление терапевтического эффекта.

В качестве прививаемого физиологически активного вещества используют противомикробные препараты, ферменты, гемостатики, антиоксиданты, гормоны. Из противомикробных веществ до последнего времени предпочтение отдают антибиотикам, причем высокоактивным и с широким спектром действия. При этом не соблюдается принципиальное правило терапии: «Не следует принимать средств сверх необходимых».

В различных областях медицины, прежде всего в хирургии, нашли применение антимикробная марля, антимикробные текстильные тканные и нетканые материалы, антимикробные нити и гранулы, антимикробные пленки, бактерицидные повязки, гидрогелевые перевязочные материалы, пенополиуретановые клеи, полимерные дренажные трубки с графитовым покрытием, содержащим антибиотик, металлоорганические антимикробные полимеры, противомикробное белье и др.

Перечень антимикробные веществ, которые включены в иммобилизированные полимерные препараты для испытания большой. Это

22.

йод, ионы серебра, меди, ртути, олова, свинца, фенол и его производные, хлоргексидин, катапол, роккал, этойний лизоцим, диокседин, полимиксин, неомицин, левомицетин, гентамицин, амикацин, мономицин, татрациклин, сульфаниламидные препараты и др.

4.0. СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ АНТИСЕПТИКОВ.

Антисептические препараты используются для антисептики ануса, брюшной полости, бронхов, бронхиол, влагалища, волос, глотки, гортани, десен, желудка, желчных путей, зубов, кожи, тонкого и толстого кишечника, верхнечелюстной и лобной пазух, матки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мочеточников, полостей носа, плевры, рта, суставов, почечной лоханки, пуповины, промежности, паховой и подмышечной впадин, среднего уха, средостения, слухового прохода, трахеи, операционных, травматологических и ожоговых ран.

Способы введения антисептиков в организм человека столь же многообразны, как лекарственные формы антибиотиков, антисептиков и области их применения. Это вакуумная антисептическая обработка ран, антисептические ванны, введения, вкладыши, втирания, вдувания, дренирование, закапывание, ингаляция, инстилляция, инфильтрация, инъекция, менофорез, клизмы, компрессы, ношение антисептического белья, антисептическое обмывание, орошение, антисептическое пенное и пленчатое покрытие, пломбирование, антисептические повязки, полоскание, пульверизация, смазывание, сосание, тампонада, ультразвуковая кавитация. При энтеральном пути введения используются все три варианта: пероральный, ректальный и сублингвальный.

Парентеральный путь введения используется реже, чем остальные. Его применяют при антисептике дыхательных путей с помощью аэрозольных препаратов или ингаляций.

Из парентеральных путей в последнее время применяют введение антисептиков в артерию, снабжающую кровью пораженную ткань, а также

23.

3.1.1.МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

К способам механического воздействия на микробы, попавшие в рану относятся:

1) удаление из раны инородных тел, на которых находятся микробы;

2) иссечение инфицированных при ранении краев раны (первичная хирургическая обработка раны);

3) удаление из раны мертвых тканей, являющихся питательной средой для развития микробов (некрэктомия, некротомия);

антисептических растворов в плевральную полость, в полости суставов, в закрытые патологические очаги.

Основным путем введения антисептиков является, аппликационный, когда та или иная лекарственная форма антисептика вносится непосредственно в патологический очаг или область защиты на поврежденных или интактных коже и слизистых оболочках.

Из новых (высоко оцениваемых) аппликационных способов введения антисептиков можно назвать введение иммобилизированных полимерных антисептиков, пульсирующую струю антисептического раствора, ультразвуковую кавитацию, вакуумную антисептическую обработку, пенные или пленчатые антисептические покрытия, гидрогели, проточное промывание раствором антисептика, многоцелевые повязки с иммоболизированными антисептиками, дренирование перфорированными трубками с антисептическим покрытием. В отличии от большинства традиционных способов они обеспечивают длительное, равномерное в пределах антимикробных концентраций поступление антисептика в рану и др. патологический очаг и ограничивает его всасывание.

5.0. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Под профилактической антисептикой понимают совокупность химических, биологических, механических и физических способов снижения численности, подавления или полного уничтожения популяций облигатно и условно-патогенных микроорганизмов на здоровой коже, слизистых оболочках, в серозных полостях и свежих ранах с целью предупреждения развития инфекционных процессов и сепсиса.

5.I. П р о ф и л а к т и че с к а я антисептика проводится в целях предупреждения развития:

1) раневой инфекции путем антисептической обработки свежих ран и других повреждений целостности кожи и слизистых оболочек (ожоги, отморожения);

24.

2) послеродовой инфекции у матери и новорожденных;

3) послеоперационной инфекции;

4) инфекционных осложнений после других медицинских вмешательств, включая инъекции, пункции, биопсии, забор крови для анализа, введение и вливание в дыхательные пути аэрозольных или иных лекарственных препаратов; аппликационное и энтеральное введение лекарственных препаратов; переливание крови и её препаратов; гемодиализ, гемосорбцию, катетеризацию сосудов; использование аппаратов искусственного дыхания, интубацию, трахеотомию, бронхоскопию, бронхотомию, промывание бронхов, отсасывание слизи из дыхательных путей, катетеризацию мочевого пузыря, бужирование уретры, цистоскопию и другие методы исследования мочевых путей; эндоскопические и мануальные исследования женской половой сферы; стоматологические манипуляции, инструментальные и мануальные исследования органа зрения, слуха, обоняния, лучевую терапию и др.

5) общей и местной, экзогенной, эндогенной и аутоинфекции при различных соматических заболеваниях (иммунодефицит, диабет, злокачественные и гематологические заболевания, трансплантация органов и тканей и др.).

6) супер -, ре -, и вторичной инфекции ран, других воспалительных процессов кожи, слизистых оболочек, полостей. Последняя цель достигается сочетанием профилактической антисептики с терапевтической.

5.2.ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА СВЕЖИХ РАН.

По структуре микробов - контаминатов уличные, бытовые, производственные травматические раны близки к боевым ранам. По многолетним наблюдениям (I946-I980) сотрудников ЦИТО, в свежих уличных, производственных и бытовых травмах преобладал стафилококк. Около 20% выделенных структур авторы отнесли к золотистому стафилококку, остальные 80% - к эпидермальному (А.В.Каплан с соавт.,I985). В свежих травматических ранах также обнаруживается стрептококк протей, кишечная палочка, клепсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, дрожеподобные и мицелярные грибы, вирусы.

25.

Задачи такой обработки заключаются в: 1) резком снижении численности попавших в рану микробов; 2) подавлении жизнедеятельности оставшихся в ране после обработки микробов; 3) предупреждение заноса в процессе лечения в рану новых микробов с различных объектов внешней среды.

Более рациональная и эффективная техника профилактики нагноений мелких повреждений кожи включает следующие этапы. Первый этап очистка кожи вокруг раны от загрязнителей и её антисептика с выполнением требований предоперационной обработки. На втором этапе удаляют нежизнеспособные ткани и инородные частицы с раневой поверхности содновременной обработкой её химическими антисептиками. Для этих двух этапов используют антисептики с быстрым микробоцидным эффектом и широким спектром действия. На третьем этапе в рану и окружающую ее кожу вносят антисептический бактериостатический препарат с широким спектром действия и остаточным (реманентным) эффектом. На четвертом этапе рану закрывают стерильной ватно-марлевой повязкой или антисептическим покрытием в форме бактериоцидного пластыря, пленкообразующими аэрозолью или раствором. В последнем случае третий и четвертый этапы могут быть совмещены, но только если антисептическое покрытие содержит антисептик широкого спектра действия. Применяемые в наших условиях лифузоль, альгипор, олазоль, фуропласт, цемизоль таким качеством не обладают.

Для профилактической антисептики мелких повреждений кожи рекомендованы следующие препараты и их сочетания: 0,5% р- р йодопирна; 0,1% р-р йодинола; 0,5-1,0 % р- р повидон- йода; 0,05-0,1% р- р хлоргексидина; 0,25-0,5% р- р хлорамина Т; 0,0I-0,1% р- ры акрифлавина, хлорксилена; 1,0-2,0% спиртовый раствор бриллиантового зеленого; 3,0% р- р перекиси водорода (для очистки). При перевязочном способе закрытия

26.

раны предпочтительнее применять не растворы, а гели и мази на безводной основе, содержащие указанные антисептики.

Для профилактической антисептики ран имеется большой выбор антисептиков. Их названия, свойства, лекарственные формы, спектр действия, побочные эффекты описаны ранее.

5.3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА КОЖИ РУК.

Транзиторные микроорганизмы (Тр) могут быть механически удалены с кожи рук с помощью обычного (лучше жидкого) мыла или уничтожены при использовании антисептических средств.

Резидентную популяцию микроорганизмов (R) практически невозможно полностью удалить или уничтожить мытьём или антисептической обработкой. Около 20% от общего объёма микрофлоры остаётся на поверхности кожи. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и не желательна, поскольку сохранение рогового слоя и относительной стабильности R – популяции препятствует колонизации кожи другими опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями, возбудителями с признаками патогенности.

В связи с этим в западноевропейских странах радикально изменены и усовершенствованы травматичные, продолжительные по времени родоначальные методики обработки рук (по Альфельду – Фюрбрингеру, Спасокухоцкому – Кочергину).

Из множества существующих методик обеззараживании кожи рук лишь одна зарегистрирована в установленном порядке как «Европейская норма 1500» (EN – 1500). Согласно регламента Европейского комитета по стандартизации данной нормой руководствуется в Бельгии, Дании, Германии, Финляндии, Франции, Греции, Ирландии, Исландии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Австрии, Португалии, Швеции, Швейцарии, Испании, Чехии и Великобритании.

Указанная методика является наиболее оптимальной и не требует постоянного проведения бактериологического контроля эффективности.

Показания к гигиенической антисептике рук:

· До и после контакта с инфекционными больными (больные ВИЧ, ВГ, стафилококковой инфекцией, другими ГСИ);

27.

· При контакте с выделениями больных (гной, кровь, моча, мокрота, испражнения и др.);

· До и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

· Перед посещением бокса в инфекционных отделениях и палатах (ВИЧ);

· После посещения туалета;

· Перед уходом домой.

Этапы гигиенической антисептики рук:

· Антисептик наносят на руки в количестве 3мл и тщательно втирают в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течении 30 – 60 сек. в соответствии с прилагаемой схемой (приложение № 1) до полного высыхания.

· При сильном загрязнении биоматериалами сначала удаляют загрязнения стерильным ватно – марлевым тампоном, смоченным кожным антисептиком. Затем на кисти рук наносят 3мл антисептика и втирают в кожу до полного высыхания (не менее 30 сек.) после чего моют проточной водой с мылом.

Требования к проведению гигиенической антисептики:

· Втирать антисептик только в сухую кожу

· Избегать излишков антисептика, для чего использовать локтевые дозаторы

· Не применять салфетки, губки, тампоны, иные инородные предметы для нанесения препарата

· Чередовать использование антисептиков, содержащих активно действующие вещества с разными механизмами антимикробного действия

· Тщательно выполнять технику обработки

· Соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе.

6.0. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИСЕТИКОВ

В зависимости от повреждающего организм пациента механизма действия побочные реакции могут быть разделены на интоксикации, включая мутагенез, тератогенез, канцерогенез, иммунносупрессию;

аллергические реакции, псевдоаллергические реакции, в частности, повышенную чувствительность, связанную с генетическим дефектом ферментов, реакцию обострения; дисмикробиоз, вторичные инфекции, вызванные приобретенною устойчивыми к препарату вариантами; селекцию в медицинских стационарах множественно устойчивых вариантов бактерий и грибов, лекарственную инфекцию.

6.I. М е с т н о е токсическое действие (раздражение, ирритация) проявляется в форме гиперемии, отека, болей, повышенной экссудации в ранах и секретах слизистых оболочек, образования пузырьков, папул, геморрагий, некроза тканей. При отмене препарата явления острого воспаления быстро проходят. Резкое усиление выделения секретов слизистых оболочек и транссудата иэкссудата в ранах, вызванное антисептиком, с одной стороны, снижает его побочное действие, с другой уменьшает терапевтический эффект в результате разведения инейтрализации.

Это надо иметь в виду, когда антисептические ираздражающие вещества объединяются в одну лекарственную форму. Раздражающие свойства характерны для формальдегида, фенола, хлора, йода, резорцина, этакридина лактата, салициловой кислоты идр.

6.2. 0 б щ е т ок с и ч е ск о е д е й с т в и е установлено у большого числа антисептиков. Оно развивается обычно в результате длительного приема антисептиков и носит характер хронического поражения.

Препараты ртути, свинца, висмута токсичны для печени и почек. Бор иего соединения, особенно борная кислота, обладают свойством кумуляции, вызывая обратимые инеобратимые поражения, вплоть до смерти. Противопоказано

применение борной кислоты новорожденным. При длительном применении хинолинов возможны обратимые и необратимые изменения функций нервной системы. Их рекомендуют применять не болев 7 дней.

Хлоргексидин относится к нетоксичным препаратам, но при поступлении в кровь в больших количествах (например, через поверхность глубоких ран, обширных ожогов, через слизистую оболочку) возможно поражение вестибулярного аппарата.

Фуразолидон при пероральном применении может вызвать агранулоцитоз, в связи с чем его рекомендуют применять не более 5 дней.

Длительное применение йода вызывает резорбтивную интоксикацию, известную под названием "йодизм", йодоформа психоастеничаские явления, калия перманганата психологические и неврологические нарушения. Последний препарат противопоказан при беременности.

Ментол может вызвать развитие метгемоглобинемии. Он противопоказан новорожденным и маленьким детям.

Налидиксиновая кислота потенциально нейротоксична, возможна также появление тошноты, рвоты, бессонницы, лейкопении. Противопоказана новорожденным, а также при заболеваниях печени, почек, на ранних сроках беременности.

При использовании раствора фурациллина длительное время при обширных ранах наблюдались резорбтивные поражения в виде полиневропатий, аллергических реакций.

Нитрофурантоин нейротоксичен, он вызывает также понос или запор, рвоту, обтурационную желтуху.

Высокую токсичность проявляют неорганические соли ртути, их рекомендуют заменять другими препаратами аналогичного спектра

30.

действия.

Интоксикация резорцином проявляется в развитии цианоза, гемоглобинемии. Его нельзя применять малым детям на поврежденной коже.

Салициловая кислота нейротоксична, вызывает также поражения со стороны печени, желудочно-кишечного тракта, крови; в тяжелых случаях может наступить диспноз с респираторным алкалозом и развитием комы.

Тимол менее токсичен, чем фенол, но при длительном полоскании полости рта раствором тимола иногда возникает поражение щитовидной железы.

6.З. А л л е р г е н н ы е с в о й с т в а неантигенных химических соединений обусловлены тем, что с одной стороны, в составе их молекулы имеются химические группы, отвечающие требованиям к детерминатным группам антигенов, с другой - они способны вступать в связь с поверхностью клеток животного организма или с макромолекулами белковой природы. В таких комплексных антигенах функцию носителя выполняет поверхность клеток (например, эритроцита, гепатоцита) или молекулы белков (коллагена, кератина), а функцию детерминант (эпитопов) - молекулы антисептиков. Иммунный ответ на комплексные антигены протекает по гуморальному или клеточному типу с образованием цитотоксических лимфоцитов, цитотоксических антител класса 0 или аллергических антител. Поражение сенсибилизированных органов происходит по цитотоксическому, медиаторному типу или по туберкулиновому и трихофитийному типам ГЗТ.

Аллергические реакции при антисептикотерепии проявляются по типу местных, реже, системных поражений. Местные клинические поражения на антисептики такие же, как и на антибиотики. Чаще встречается контактный дерматит и экзантемы.

Контактная аллергия описана при лечении препаратами формальдегида, этакридина лактата, фурозолидона и др. Многократная аппликация антисептиков на слизистые оболочки также может привести к развитию аллергических поражений.

Системные и генерализованные аллергические реакции у лиц, принимавших антисептики, менее исследованы. Встречаются они значительно реже, чем к антибиотикам, но протекают, по-видимому, в таких же клинических формах.

следующей дефиницией:"...совокупность мер прямого повреждающего действия, направленных на полное или селективное освобождение от микробов объектов внешней среды или живых организмов".

Частота сенсибилизации к антисептикам зависит также от предрасположенности организма, частоты и длительности контакта с аллергеном, от дозы лекарственной формы антисептика и способа его введения в организм, соблюдения мер индивидуальной и коллективной защиты от контактов с антисептиками. Однако особое значение в развитии аллергических осложнений имеют частота и длительность контакта с антисептиками. В большинстве случаев однократное их применение не вызывает сенсибилизации организма. Хирургическая и гигиеническая обработка рук, длительное назначение антисептиков в лечебных целях таят риск развития аллергических реакций, прежде всего кожи. Это одно из наиболее частых и широко распространенных профессиональных заболеваний врачей и медицинских сестер.

32.

Дата добавления: 2015-07-20