Механическая антисептика

Предусматривает применение механических приемов, удаляющих из раны некротизированные ткани, инородные тела, очищение раны от микробов и всего, что является питательной средой для них. С этой целью используется ряд приемов:

Туалет раны выполняется путем удаления инструментами инородных тел, отторгшихся и свободно лежащих в ране или путем вымывания их стерильными антисептическими растворами физиологической концентрации. Применение современной аппаратуры и методов количественной бактериологии позволило использовать для промывания большие количества стерилизующих жидкостей. В последние годы для туалета раны производится ее обработка с помощью пульсирующей струи антисептика или изотонического раствора хлорида натрия. Рану обрабатывают струей жидкости с частотой пульсации 60 - 100 в минуту, при этом расходуется 600-700 мл. антисептика.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) производится не позднее 12 часов после ранения. ПХО впервые применил во время русско-турецкой войны 1877-1878 г.г. К.К. Рейер.

При ПХО раны необходимо:

1. Превратить рану в своеобразный зияющий кратер, обеспечивающий доступ к глубоким очагам повреждения и создающий наилучшие условия для процесса биологического самоочищения.
2. Удалить все мертвые и явно нежизнеспособные ткани, являющиеся базой развития гнойного воспаления, формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала
3. Обеспечить тщательный гемостаз с удалением обширных межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом.
4. Извлечь из рапы крупные инфицированные инородные тела и свободные костные отломки, лишенные питания и способные причинить дополнительную травму
5. Создать оптимальные условия для дренирования всех частей раневого канала и межтканевых «карманов».

ПХО рапы всегда производят с наименьшим риском для жизни раненого. Пострадавшим в состоянии травматического шока перед операцией обязательно проводят комплексную противошоковую терапию до стабилизации артериального давления, пульса и дыхания. Только при массивном продолжающемся кровотечении допустимо выполнять хирургическую обработку раны безотлагательно. При этом одновременно должна проводиться интенсивная противошоковая терапия.

Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны для выяснения направления раневого канала, состояния поврежденных мягких тканей, костей, суставов, магистральных сосудов. Обязательна рентгенография области проведения операции.

Техника выполнения ПХО раны:

1. Уложить больного на операционный стол.
2. Надеть стерильные перчатки.
3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения.
4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови.
5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии.
6. Отграничить операционное поле стерильным бельем.
7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле.
8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении. Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения:

- рассечение раны выполняется по ходу основных сосудисто-нервных пучков (продольной оси конечности):

- рассечение раны по продольной оси конечности способствует декомпрессии мышц и обеспечивает доступ к глубоким частям раневого канала;

- в области суставов разрезы проводят в косом или поперечном направлении во избежание развития контрактуры;

- при сквозных огнестрельных ранах рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки производят со стороны входного и выходного отверстий;

- неглубокие, множественные, близко расположенные раны следует соединить одним разрезом;

- при нескольких глубоких ранах, расположенных на значительном расстоянии, каждую из них следует рассекать отдельно;

- множественные мелкие раны, ограничивающиеся повреждением только кожи и подкожной жировой клетчатки, рассекать нет необходимости;

- рассечение тканей над поверхностно расположенными костями (гребнем большеберцовой кости) не производят во избежание формирования грубого неподвижного рубца;

- опасность возникновения осложнений при недостаточном рассечении раны значительно выше, чем при выполнении излишне длинного разреза.

1. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной.

Классически при выполнении ПХО рекомендовали иссекать ткани, отступя от краев раны на 0,5-2,0 см.

В настоящее время эти взгляды претерпели определенные изменения:

- поскольку кожа обладает высокой антибактериальиой стойкостью, вокруг раневого канала следует иссекать лишь узкую ее полоску (шириной не более 2-3 мм);

- склонную к гнойному воспалению подкожную жировую клетчатку при загрязнении следует иссекать широко (особенно в ягодичной области и в заднем отделе бедра);

- собственную фасцию рассекают линейным продольным разрезом или комбинированным «Z»-образным разрезом. Длина разреза собственной фасции должна превышать длину разреза кожи на 1- 2 см. Рассечение фасции не только позволяет производить полноценную ревизию рапы, но и является средством декомпрессии мышц;

- после рассечения собственной фасции края раны разводят пластинчатыми крючками Фарабефа и послойно иссекают нежизнеспособные мышцы с очагами ишемии. Нежизнеспособные мышцы имеют серовато-бурый цвет, не кровоточат, аморфны, их сократительная функция утрачена;

- по мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела, свободно лежащие мелкие костные отломки. Не удаляют костные осколки при сохранении непрерывности надкостницы;

- во избежание дополнительной травматизации тканей не следует пытаться вести поиск с помощью зонда мелких костных фрагментов или ранящих снарядов, расположенных вдали от раневого канала

- для снижения микробного обсеменения тканей удаления детрита и инородных тел, первичная хирургическая обработка должна непременно включать струнное промывание раны большим количеством антисептических растворов с антибиотиками. Для наибольшей эффективности эта манипуляция должна проводиться неоднократно на всех этапах вмешательства.

1. Заменить перчатки.
2. Рану отграничить стерильной простыней.
3. Заменить инструментарий.
4. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить.
5. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком).
6. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина).
7. Наложить сухую асептическую повязку.

Вторичная хирургическая обработка раны выполняется в случаях, когда раневой процесс осложнился инфекционным воспалением. Удаляются некротические ткани, выясняется, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата. При наличии затруднений для его свободного оттока, ход расширяется, что в последующем приводит к быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса. Швы на рану не накладываются, операцию завершают дренированием гнойных полостей.

Дата добавления: 2015-07-20