С поражением лоОных отделов мозга__

Лобные системы мозга являются наиболее слож­ными и наиболее поздно сформировавшимися образо­ваниями, обеспечивающими систему многообразных связей. Вследствие тонкости и сложности их строения им принадлежит важнейшая роль в организации пси­хической деятельности человека в целом и, в частно­сти, процесса мышления.

Поражение этих систем мозга ведет не только к нарушению интеллектуальной деятельности, но и к патологическому изменению всего строения психичес­кой деятельности и личности человека. В отличие от больных вышеописанной группы для больных с пора­жением лобных долей мозга характерна достаточная сохранность выполнения отдельных интеллектуальных операций. Они хорошо владеют речью, без труда про­изводят операции пространственного анализа и син­теза, не испытывают особых затруднений при удержа­нии материала и т. д.

Однако все это протекает на фоне грубого нару­шения структуры деятельности в целом. У этих боль­ных, как правило, не возникает стойких намерений, а возникнув, они не детерминируют дальнейшего проте­кания интеллектуального акта. Нередко у них полнос­тью распадается ориентировочная основа действия, к решению задачи они приступают без каких-либо по­пыток анализа ее условия. Естественно, что такая фор­ма деятельности не может привести к сколько-нибудь обобщенному пониманию логической структуры зада­чи и созданию схемы общего плана решения. Получен­ные больными результаты не сличаются с исходными данными, ошибки не замечаются и не исправляются ими, и вся деятельность при решении арифметичес­кой задачи приобретает бесконтрольный хаотический характер. Организованное, направленное решение задачи, включающее предварительную ориентировку как в задании, так и в условии самой задачи, умение обобщать полученную из анализа условия информацию и на ее основе создавать программу решения задачи п замещается у них непосредственными ответами на ' отдельные грамматические словосочетания в условии,непосредственное значение которых прямо указывает на определенные арифметические операции («... в л раз больше, на л единиц меньше» и т. д.). Поэтому есте­ственно, что, встречаясь с такими словами или оборо­тами и фразами, непосредственное значение которых вступает в конфликт с нужными арифметическими операциями, вытекающими из смысла условия задачи, больные с лобными поражениями мозга не могут ото­рваться от их непосредственного значения; это неред­ко определяет их дальнейшее решение задачи. Такое пассивное отношение к грамматическому строению задачи, нарушение способности к усмотрению смыс­ла, лежащего за грамматической структурой, и к обоб­щению содержащихся в задаче данных, полное отсут­ствие попыток выйти за пределы непосредственного значения слов и словосочетаний характерно для боль­ных с поражением лобных долей, в отличие от боль­ных с теменно-затылочными поражениями мозга, у ко­торых эта сторона интеллектуального акта остается сохранной и служит опорой для преодоления дефек­тов, лежащих в нарушении способности к пониманию значений отдельных логико-грамматических конст­рукций.

Все эти дефекты обнаруживаются у больных с поражением лобных долей мозга уже при повторе­нии условия задачи. Условие задачи имеет типичную психологическую структуру: оно включает «веще­ственное» фактическое содержание, где элементы находятся в определенных взаимоотношениях, и все­гда заканчивается вопросом. Вопрос составляет пре­дикативное звено задачи, он ставит данные усло­вия задачи в определенные отношения, образуя тем самым из них единое целое, придает задаче смысл. Здоровые люди могут не удержать условие задачи, ее детали, но вопрос задачи они понимают и удер­живают с первого прочтения задачи. Чтение (или прослушивание) условия задачи у больных не вызы­вает активной ориентировочно-исследовательской деятельности. Задача не выступает для них как вер­бальная целая система, значение которой нужно расшифровать, и, как следствие, они понимают и повторяют лишь отдельные фрагменты задачи, не­редко замещая некоторые звенья инертными стереотипами, персеверациями, эхолалиями и побочными вербальными связями. Особенно существенной яв­ляется неспособность этих больных удерживать ко­нечный вопрос задачи. Часто даже при правильном повторении условия задачи ее основной вопрос либо замещается, либо выпадает совсем. Иногда задача повторяется больным правильно, однако это повто­рение всегда нестойко, и уже при повторном воспро­изведении условия больные соскальзывают на побоч­ные связи или стереотипы. Существенно, что такое повторение всегда выступает у них как формальный и изолированный в системе действий по решению задачи акт, оно никогда не ведет больного к анализу логических связей, внутреннего контекста, к созда­нию схемы решения задачи, что отчетливо раскры­вается в отсутствии стратегии процесса решения.

В одном из наших исследований показано, что у больных с поражением лобных долей мозга нарушает­ся удержание вопроса и понимание его смысла, нару­шается связь вопроса с условием задачи и т. д. Пока­зательно, что в этом случае у больных нарушается понимание текста условия задачи на уровне смысла, так как они могут формально удержать и повторить условие задачи либо отдельные ее элементы. Все де­фекты выступают при повторении вопроса задачи, яв­ляющегося аккумулятором ее смысла. Именно эта часть задачи (текста) недоступна пониманию больны­ми и часто была вне поля их внимания.

В этом исследовании были выделены следующие типы ошибок воспроизведения конечных вопросов задачи:

1. опускание вопроса (самая распространенная
ошибка);

2. персеверация вопроса предыдущей задачи;

3. замена вопроса задачи стереотипным вопросом
(сколько было? сколько осталось? сколько вместе?);

4. повторение одного из данных условий в качестве
вопроса;

5. бессмысленные вопросы.

Вопрос задачи не был предметом деятельности 4 больных. Они нередко могли повторить фактическое

содержание задачи, не повторяя вопроса и не заме­чая неполноценности текста. Эти исследования пока­зали, таким образом, что интеллектуальная деятель­ность больных с лобным синдромом нарушается в звене, обеспечивающем понимание смысла. Наруше­ние понимания смысла в данном случае связано не с дефектами в речевой сфере, а с дефектами в эмоци­онально-волевой и личностной сфере, в сфере моти­вов поведения, его целенапранленности, т. е. понима­ние нарушается здесь первично.

Таким образом, если у больных с теменно-затылоч-ными поражениями мозга в основе дефектов удержа­ния и решения задачи лежит нарушение понимания значений логико-грамматических конструкций, и ле­жит оно в речевой сфере, то у больных с поражением лобных долей — патология понимания смысла текста, которая связана с дефектами в эмоционально-волевой и мотивационно-личностной сфере, в сфере интеллек­туальной деятельности.

Простые задачи больными с поражением лобных долей мозга решаются достаточно хорошо: быстро и правильно. Это понятно, поскольку простые задачи относятся к группе задач с хорошо знакомой структу­рой, закрепленной в прошлом опыте каждого грамот­ного человека, они и решаются путем простого вос­произведения таких хорошо закрепленных связей. Решение же сложных задач, требующих активного анализа условий и выработки стратегии решения, по­иска программ нужных операций, в этих случаях ока­зывается глубоко нарушенным.

* * *

Итак, охарактеризованы в общих чертах те изме­нения в интеллектуальной деятельности, которые про­являются у всех больных с поражением лобных долей мозга при решении арифметических задач. Однако эти общие изменения в интеллектуальной деятельности больных описанной группы могут выступать с разной степенью выраженности и влияния на состояние про­цесса мышления в зависимости от топики поражения внутри большой зоны, именуемой «лобными долями».

Из литературных данных известно, что существу­ют варианты лобного синдрома, проявляющиеся в осо

бенностях протекания интеллектуальной деятельнос­ти. Так, поражения базальных (или медио-базальных) отделов лобной области не отражаются грубо на про­текании решения арифметических задач. Наиболее отчетливые формы дефектов интеллектуальной дея­тельности, выступающие в этих случаях, сводятся к импульсивности в решении-задач, которая нарушает в первую очередь ориентировочно-исследовательс­кую фазу в интеллектуальной деятельности. Этот дефект ведет к упрощению технологии решения за­дачи, к замене планомерного решения импульсивно возникающими фрагментарными операциями. Пре­одоление дефекта в этом случае может быть, достиг­нуто относительно легко, с помощью приемов, обес­печивающих концентрацию внимания больного и тормозящих возникновение непосредственных им­пульсивных ответов, идущих по пути «короткого за­мыкания связей».

От этого вида нарушений существенно отличают­ся нарушения интеллектуальных процессов, возника­ющих при поражении задне-лобных отделов (преиму­щественно левого полушария). Операции решения задач в этих случаях приобретают развернутый дезав-томатизированный характер, нередко продуктивные мыслительные операции становятся невозможными из-за возникновения инертно действующего стереотипа. Эти явления могут выступать четко в грубой фор­ме и в речевой сфере (при поражении левого полуша­рия), что в значительной мере усугубляет дефекты протекания интеллектуальной деятельности: больные персеверируют отдельные слова, словосочетания, чис­ла и т. д., в результате чего может наступить полная деформация условия задачи и ее конечного вопроса. В таких случаях решение задач, протекающее «молча» (с выключенной внешней речью), оказывается более продуктивным. Задачей обучения в этом случае явля­ется преодоление персевераций, инертности в сфере речи и мышления.

Еще более грубо нарушения решения задач высту­пают в тех случаях, когда поражение указанной обла­сти протекает на фоне общей инактивности, повы- _ шенной инертности больного. Больные оказываются В не в состоянии самостоятельно начать деятельность, за-

стревают на прежних стереотипах, нередко не могут самостоятельно совершить ни одной операции. Все это приводит к нарушению избирательности вербальных и невербальных связей. Описанные дефекты в этих случаях выступают как следствие инертности, они не стойкие и касаются чаще всего операционного звена. Больные удерживают условие задачи и нередко могут создать нужный план решения и найти нужные опера­ции, но они не могут самостоятельно осуществить де­ятельность.

Совсем другая картина нарушения мышления об­наруживается при массивном поражении передних отделов лобной доли. Характерным для этих случаев является полный распад ориентировочной основы действия, выступающий как со стороны нарушения мотивов, побуждающих к действию, так и со стороны нарушения процессов анализа и синтеза, обобщения и отвлечения. У них полностью нарушается и стра­тегия решения задач, а конкретные операции хаотич­ны, неадекватны. К действию контроля эти больные никогда самостоятельно не прибегают, но и побуж­дения больного со стороны врача, педагога, нейро-психолога к необходимости произвести операции сличения полученных результатов с исходными дан­ными не приводят к эффекту, так как действие кон­троля — его общая стратегия — оказывается также нарушенным. Подобные формы нарушения решения арифметических задач обычно стойки и не поддают­ся преодолению. Рассмотрим пример решения ариф­метических задач больными с разными вариантами «лобного синдрома».

У больной Б. 42 лет, ист. б. № 35070, педагог, была удалена большая опухоль, прораставшая всю кору нижних от­делов левой лобной области. Опухоль уходила в пере­дний рог бокового желудочка, распространилась до полюса левой лобной доли и своим задним концом ухо­дила в передние отделы левой височной области. Нарушение в этом случае интеллектуальной деятель­ности (при решении арифметических задач) характер­но для больных с базально-лобным синдромом, при котором интеллектуальные процессы достаточно со­хранны. Больная легко и правильно решала простые задачи, в то время как решение сложных задач проте кало без всякой предварительной ориентировки в условии задачи, с импульсивными попытками непос­редственного решения и подменой аналитического ре­шения фрагментарными стереотипными операциями. Приведем пример.

Больной дается задача: «Хозяйка за 5 дней тратит 15 л молока. Сколько молока она тратит за неделю?» Боль­ная вместо повторения задачи (по заданию) сразу же приступает к решению. «Сначала умножим 15на5... за 5 дней 35 литров». Здесь отчетливо обнаруживается им­пульсивность больной, приводящая к нарушению ори­ентировочной основы действия, что, в свою очередь, ведет к подмене продуктивного аналитического реше­ния задачи импульсивными фрагментарными операци­ями с числами, которые в данном случае носят следы шаблона (5x7 = 35). Особенно отчетливо импульсив­ность проявляется при решении сложных задач. Уже при повторении условия больная упрощает задачу, опускает конечный вопрос, подменяя его промежу­точным.

Больной предлагается следующая сложная задача: «Сыну 5 лет. Через 15 лет отец будет в 3 раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас?» Больная правильно повторяет условие задачи. Решайте. «Через 15 лет отец будет втрое старше сына... Я не знаю, как ее ре­шать. Если бы знала, решила бы». — Что вам извест­но? «Что сыну 5 лет и что через 15 лет отец будет втрое старше сына (пауза). Что вам нужно раньше узнать? «Сколько через 15 лет будет отцу...» Это надо раньше узнать или сразу это узнать нельзя? (Больная повто­ряет условие) «Он, по-моему, и теперь старше сына втрое». Почему? «По условию так дается. Если сначала он старше втрое, то и теперь он старше втрое? Нет?» (больной дается пример, что с возрастом отношение меняется) «Да, видимо, это нетак (смеется)». Сыну сей­час сколько лет? «5». Через 15лет отец будет старше его втрое. Чего вы еще не знаете? «Сколько лет будет отцу через 15 лет». А как это узнать? «В этом-то и вопрос!» Сколько сыну будет через 15 лет? «Двад­цать». А отцу? «60». Решайте дальше. «А что же даль­ше? Все, ему 60 лет». Что нужно узнать? «Сколько отцу лет». Когда? «Как когда? Сколько ему лет и все». Еще большие трудности обнаруживаются при реше­нии типовых задач. Задачи, в грамматической структу­ре которых имелись формулировки, прямо указываю-

щие нате или иные арифметические операции, прово­цировали неправильное решение; в этих случаях боль­ная в силу импульсивности подменяла ориентировоч­ную деятельность на слова-признаки. Так, задачу «Отцу 45 лет. Он старше сына на 19 лет. Сколько лет им обоим вместе?» больная решала, опираясь на слова «обоим вместе»: 45+ 19 = 64. А задачу «От карандаша длиной в 16 см падает тень на 48 см длиннее карандаша. Во сколько раз тень длиннее карандаша?» больная не­изменно решала в уме, давая сразу ответ: «В 3 раза».

Таким образом, у больной с поражением базаль-ных отделов лобных систем интеллектуальная дея­тельность оставалась принципиально возможной. Однако эта возможность нарушалась вследствие им­пульсивности. У больной выпадала ориентировочная деятельность, имела место тенденция сразу присту­пать к решению задачи, поэтому решение простых задач оставалось доступным, а при решении сложных больная часто попадала под влияние непосредствен­ного впечатления от текста задач.

Теперь обратимся к примеру, иллюстрирующему решение задач больными с задне-лобным синдромом.

Больной У., ист. б, № 33847, 29 лет, образование среднее. Во время операции была удалена опухоль больших разме­ров из правой лобной доли, занимавшая всю правую лобную долю от полюса до задних отделов и от конвек-ситальных отделов до основания передней черепной ямки. Через год больному была сделана повторная опе­рация, на которой была удалена опухоль, снова появив­шаяся в правой лобной доле, в задних медиальных ее отделах, по нижнему краю фалькса и снаружи и снизу у дна передней ямы. Опухоль (астроцитома) распростра­нялась под фалькс в левое полушарие. После повторной операции больной был полностью ориентирован в мес­те и времени, однако резко аспонтанен, безынициати­вен, сам не предъявлял никаких жалоб. Больной правильно повторял текст и правильно решал простые задачи, полностью осознавая стратегию ре­шения. Изменения наступали при решении сложных задач, где необходимо часть операций совершать в уме и имеется несколько неизвестных. Приведем соответствующий пример. Больному дается задача: «Ученик купил 1 букварь и 1 ручку, заплатив

37 коп. Другой ученик купил 1 букварь и 2 ручки, зап­латив 49 коп. Сколько стоит букварь и сколько стоит ручка в отдельности?» Больной правильно повторяет задачу, но не приступает к ее решению. Решайте задачу. «Сейчас буду решать», (Пауза). Вы решаете задачу? «Нет». Решайте задачу. (Пауза). Что нужно сделать, чтобы ее решить? «37 и 49... зна­чит всего 86». Для чего вы сложили? «Чтобы узнать, сколько всего заплатили». (Пауза). Что же надо де­лать дальше? «А дальше я не знаю что... Ничего боль­ше нет».

Из приведенного протокола видно, что в действиях больного полностью отсутствует ориентировка в ус­ловии. Больной в результате инактивности, несмот­ря на формально правильное повторение условия за­дачи, не начинает систематического анализа ее условия; у него нет попыток создать план решения, и правильное повторение текста не связано с действи­ями больного.

Педагог облегчает анализ задачи тем, что дает задачу в виде двух уравнений, выделяя тем самым основные зве­нья данной задачи.

1 букварь + 1 ручка = 37 коп.

1 букварь + 2 ручки = 49 коп.

Больной повторяет вслед за педагогом основной воп­рос задачи, после чего подводит черту и записывает итог общей суммы.

2 букваря + 3 ручки = 86 коп.

Что вы узнали? «Я узнал, сколько ручек и букварей и сколько это стоит».

Из примера видно, что у больного закрепился стерео­тип суммирования всех данных и зрительно данное ус­ловие не сняло, а только закрепило этот стереотип. Не­обходимо было помочь больному в преодолении стереотипа. Для этого больному дается начальное зве­но логической структуры задачи. В первый раз истра­чено 37 коп., второй — 49 коп. За счет чего идет раз­ница? «За счет одной ручки». Значит? «Значит, ручка стоит 12 коп. А букварь 49 — 24 = 25 коп.» Итак, преодолев стереотип, больной смог самостоя­тельно решить задачу.

Таким образом, приведенные примеры говорят о том, что поражение лобных отделов мозга ведет к нарушению всей структуры деятельности, центральным механизмом которого является нарушение ориенти­ровочно-исследовательской деятельности, общего пла­нирования деятельности, контроля, и проявляется в разных формах нарушения интеллектуальной деятель­ности. В одних случаях (поражение базальных отде­лов мозга) в центре лежит нарушение стойкости вни­мания, в других (поражение передних отделов лобных долей) — первичное нарушение процессов анализа и синтеза, в третьих (поражение задне-лобных отде­лов) — нарушение процессов переключения.

В восстановительном обучении этой группы боль­ных во всех случаях необходимо применять методы осознанного, произвольного решения задачи с выне­сением вовне условий задачи, ее вопроса и последо­вательных операций решения. В некоторых случаях (особенно при импульсивности) необходимо перевес­ти решение с уровня громкой речи на материализо­ванный уровень. В случаях инертности, стереотипии необходимы стимулирующие инструкции, невербаль­ные формы фиксации условия задачи, этапов ее ре­шения.

Наиболее эффективным является метод програм­мированного восстановительного обучения, разрабо­танный Л.С. Цветковой.

Дата добавления: 2015-07-20