Заявка на получение аккредитации (лицензии) спортивного судьи

(пп.1-6 заполняется печатными буквами, будьте внимательны при заполнении)

1.Фамилия:		2.Имя:
3.Стаж судейской работы (с какого года)	С _______ г.	4.Судейская категория Минспорта РФ (лишнее зачеркнуть крестом):	ВК; I; II; III; без кат.
5.Дата рождения (дд.мм.гг):		6.Субъект РФ:
По данным пп.1-6 заполняется бланк аккредитации.
7.Surnamе (латиницей как в загран.паспорте):		8.Name (латиницей как в загран.паспорте):
9.Лицензия РАФ, выданная в предшествующий период:	___ №	10.Контактный телефон: 11.E-mail:	8()     @

Прошу аккредитовать меня для участия в судействе соревнований в 2015 году.

В подтверждение своей квалификации предоставляю:

a. Книжку спортивного судьи

b. Аккредитацию РАФ, выданную мне в предшествующий период

c. Удостоверение Минспорта РФ (для обладателей всероссийской категории).

Соревнования, в которых я принимал (а) участие за последние два года (заполняется по данным «Книжки спортивного судьи», указать наиболее значимые):

Дата проведения (мм.гг)	Место проведения (город)	Наименование соревнования (пример: этап КР ралли)	Спортивная судейская должность (в соответствии с записью в книжке спортивного судьи)

Получая аккредитацию, я понимаю, что автомобильный спорт опасен и принимаю всю полноту ответственности за свои действия на себя. Обязуюсь соблюдать все требования ФИА и РАФ касающиеся безопасности.

Подтверждаю, что:

1.Мое физическое и психологическое состояние позволяет мне исполнять обязанности спортивного судьи на соревнованиях по автоспорту;

2.Буду выполнять обязанности спортивного судьи в соответствии с «Положением о спортивных судьях» Минспорта РФ и «Кодексом поведения» (Приложение к СК РАФ);

3.Буду осуществлять спортивное судейство честно и беспристрастно в строгом соответствии со СК РАФ, МСК ФИА и регламентирующими документами спортивных соревнований;

4.Разрешаю использовать и обрабатывать мои персональные данные.

_________________ /подпись/ ____________ /дата/

Аккредитация №

_____________________________/ФИ ответственного лица/

Дата добавления: 2015-07-26