Заполняется в электронном виде, направляется на [e-mail]

АНКЕТА

Участника регионального кадрового проекта «Обновление»

Заполняется в электронном виде, направляется на [e-mail]

	Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование
5. Были ли Вы судимы, когда и за что
6. Являетесь ли Вы муниципальным (государственным) служащим

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступ­ления	ухода

8. Образование (учеба в высших, средних специальных, начального профессионального и среднего образования учебных заведениях)

Месяц и год	Название образовательного учреждения	Специальность
поступ­ления	Окончания учебного заведения

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
10. Номер телефона (либо иной вид связи)
11. Электронный адрес, на который будет удобно получать информацию, и общаться с оргкомитетом
12. У Вас есть возможность принимать участие в видеоконференциях по Skype? (если да, то указать адрес)
13. В каком сельском (городском) поселении (с указанием муниципального района) Вы планируете выдвинуть свою кандидатуру на выборах 8 сентября 2013 года?
14. Почему Вы планируете стать депутатом именно в этом сельском (городском) поселении?
15. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, общественных организациях, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
16. Достижения, награды
17. Ваши предложения в программу обучения регионального кадрового проекта «Обновление»

18. Возраст на 8.09.2013 г. 18 лет и старше / до 18 лет (нужное выделить жирным шрифтом)

19. Собираетесь ли Вы стать кандидатом в депутаты в 2013 году, или просто планируете принять участие в проекте «Обновление»? (нужное выделить жирным шрифтом)

20. В каком муниципальном образовании Вам будет удобно участвовать в очных сессиях: г. Тверь, г.Нелидово, г. Осташков, г. Ржев, г. Кашин, г. Бежецк, г. Вышний Волочек (нужное выделить жирным шрифтом)

21. Я планирую стать кандидатом в депутаты в порядке: самовыдвижения, выдвижения от партии, в партийном списке*, не планирую выдвигать свою кандидатуру (нужное выделить жирным шрифтом)

22. У меня есть время и силы, я могу содействовать реализации проекта в муниципальном образовании (учебном заведении) (если это так, написать название муниципального образования, либо учебного заведения):

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в региональном проекте «Обновление».

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

“

”

г. Подпись

* При смешанной системе выборов

Дата добавления: 2015-07-17