Антитромботическая фармакотерапия

Для лечения больных с ИБС часто требуется сочетание антитромбоцитарных и антитромботических препаратов для предупреждения развития тромбоза вследствие активации тромбоцитов и системы коагуляции. Выбор, время начала и продолжительность антитромботических мероприятий при реваскуляризации миокарда зависит от клинической ситуации (плановое, острое или экстренное вмешательство). Для обеспечения максимальной эффективности терапии и снижения вероятности кровотечений, следует оценивать риск ишемии и кровотечений на индивидуальной основе.

Табл. 36. Варианты антитромботической терапии при реваскуляризации миокарда PCI

Плановое ЧКВ
Антитромбоцитарная терапия		Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
	АСК	I	B
	Клопидогрель	I	A
	Клопидогрель – нагрузочная дозой 300 мг, если время до ЧКВ >6 часов (или 600 мг за >2 часа)	I	C	—
	+ антагонисты GPIIb–IIIa (только при экстренном стентировании)	IIa	C	—
Антикоагуляция
	НФГ	I	C	—
	Эноксапарин	IIa	B
ОКСбпST
Антитромбоцитарная терапия
	АСК	I	C	—
	Клопидогрель(нагрузочная доза 600 мг как можно раньше)	I	C	—
	Клопидогрель (на 9–12 мес. после ЧКВ)	I	B
	Прасугрель^d	IIa	B	246, 247
	Тикагрелор^d	I	B
	+ антагонисты GPIIb–IIIa (в случае высокого риска внутрикоронарного тромбоза)
	Абциксимаб (в сочетании с ДАТ)	I	B
	Тирофибан, эптифибатид	IIa	B
	Upstream Антагонисты GPIIb–IIIa	III	B
Антикоагулянтная терапия
Очень высокий риск ишемии^e	НФГ (+антагонисты GPIIb–IIIa) или	I	C	—
	Бивалирудин (монотерапия)	I	B
Средний риск ишемии^e	НФГ	I	C	—
	Бивалирудин	I	B
	Фондапаринукс	I	B
	Эноксапарин	IIa	B	55, 60
Низкий риск ишемии^e	Фондапаринукс	I	B
	Эноксапарин	IIa	B	55, 60
ИМпST
Антитромбоцитарная терапия
	АСК	I	B	55, 94
	Клопидогрель^f (с нагрузочной дозой 600 мг как можно раньше)	I	C	—
	Прасугрель^d	I	B	246, 252
	Тикагрелор^d	I	B	248, 253
	+ антагонисты GPIIb–IIIa (у больных с высоким риском внутрикоронарного тромбоза)
	Абциксимаб	IIa	A	55, 94
	Эптифибатид	IIa	B	259, 260
	Тирофибан	IIb	B	55, 94
	Upstream Антагонисты GPIIb–IIIa	III	B
Антикоагулянтная терапия
	Бивалирудин (монотерапия)	I	В
	НФГ	I	С	—
	Фондапаринукс	III	B

а класс рекомендаций.

b уровень доказательности.

c ссылки.

d в зависимости от одобрения и доступности. Прямое сравнение прасугреля и тикагрелора не проводилось. Ожидается публикация отдаленных результатов для обоих препаратов.

e см. табл. 12 для определения риска ишемии.

f в первую очередь, если боле эффективные антитромбоцитарные препараты противопоказаны.

АСК = ацетилсалициловая кислота; НФГ= нефракционированный гепарин

ДАТ при плановых чрескожных коронарных вмешательствах

(a) Антитромбоцитарная терапия

ДАТ включает ацетилсалициловую кислоту (АСК) 150–300 мг перорально или внутривенно болюсом 250 (–500) мг с последующим приемом 75–100 мг/день перорально для всех больных плюс клопидогрель 300 (600)-мг нагрузочная доза с последующим приемом 75 мг/день для всех больных ^.55

Поскольку в большинстве случаев при ЧКВ используются стенты клопидогрель следует назначать независимо от того, будет выполнено стентирование или нет. Чтобы обеспечить полную антитромбоцитарную активность, клопидогрель следует назначать не позже, чем за 6 часов до процедуры с нагрузочной дозы 300 мг, в идеале – за день до планируемого ЧКВ. Если это невозможно, то не позже чем за 2 часа до ЧКВ следует использовать нагрузочную дозу 600 мг. Следует отметить, что нет доказательств того, что данная нагрузочная стратегия улучшает результаты ЧКВ. Теоретически доза в 600 мг более предпочтительна в связи с тем, что обеспечивает большее ингибирование тромбоцитов, чем стандартная доза в 300 мг, если больной получает ее за 6 часов до ЧКВ. Если на коронарографии изменений не выявлено,ЧКВ не показано (противопоказано), прием клопидогреля можно прекратить. Если больной получил нагрузочную дозу 300 мг, и ему выполняют ЧКВ ad hoc, рекомендуется еще дополнительно назначить 300 мг. Больным с высоким риском тромбоза (например, при сахарном диабете, после рецидива ИМ, раннего и отдаленного тромбоза стентов, со сложными поражениями или в жизнеугрожающих ситуациях при развитии окклюзии) предлагается назначать в последующем более высокую поддерживающую дозу (150 мг). Ингибиторы GPIIb–IIIa следует применять только в ситуациях срочного стентирования (тромбоз, медленный кровоток, закрытие сосуда, очень сложные поражения).⁵⁵ В последних исследованиях не было показано дополнительное преимущество введения ингибиторов GPIIb–IIIa после нагрузочной дозы клопидогреля в 600 мг.

(b) Антикоагулянтная терапия

В настоящее время стандартная антикоагулянтная терапия включает нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 70–100 ед/кг в виде внутривенного болюса без ингибиторов GPIIb–IIIa и 50–70 ед/кг, если применяется с ингибиторами GPIIb–IIIa.⁵⁵ Исследование STEEPLE выявило преимущество эноксапарина (болюс 0.5 или 0.75 мг/кг в/в) по сравнению с НФГ с точки зрения снижения вероятности кровотечения, но антикоагулянтная эффективность обоих препаратов сопоставима.²⁴⁴

Дата добавления: 2015-07-15