Тактика ведения родов при сахарном диабете

В настоящее время наиболее интенсивно изучаются вере-, шенные вопросы по проблеме сахарного диабета, а именно:; специфика сахарного диабета: у беременных, частота спонтан-. ных абортов и преждевременных родов, причины макросомии^ мониторинг плода, время и способ родораврешения, пороки; развития.

Недостаточно разработана проблема ведения родов при са-«харяом диабете. Считаем целесообразным осветить следующие нерешенные вопросы тактики ведения родов при сахарном диа­бете:

1. При выборе способа родоразрешения и ведения роженищ необходимо учитывать особенности течения беременности, ко­торая, по нашим данным, зависит от типа сахарного диабета.

Так, например, многоводие встречается у 41,1% женщин с диа­бетом I типа, у 14,7% с диабетом II типа и у 22% женщин с диабетом, выявленном во время беременности.

Идентичные закономерности выявлены в отношении тяже­лых форм позднего токсикоза беременных и частоты крупного плода..

2. Недостаточно изучена клиника течения родов при I и II типе сахарного диабета. При этом наименее изученным ока­зался вопрос о ведении родов у больных при I и II типе сахар­ного диабета, что имеет большое значение, так как по данным литературы последних лет в структуре перинатальной смерт­ности интранатальная составляет от 18 до 25%. Эти цифры показывают, что улучшение ведения родов у больных сахарным диабетом позволит значительно снизить перинатальную смерт­ность.

3. Вопрос о времени родовозбуждения остается дискуссион­ным: одни авторы полагают,.что время досрочного прерывания беременности должно основываться на классификации Уайта, другие авторы полагают, что появление признаков зрелости легких плода является основным показанием к родоразреше-нию.

4. В тешей связи с вопросом досрочного родоразрешения стоит вопрос о биологической готовности организма беремен­ной к родам у больных с сахарным диабетом: одни авторы ука­зывают на запоздалое формирование готовности к родам, дру­гие— напротив отмечают раннее созревание шейки матки и по­вышенную чувствительность матки к окситоцину. Решение этих вопросов имеет большое значение, так как по данным Педер-сена половина кесаревых сечений составляют случаи отсутст­вия эффекта от стимуляции родовой деятельности.

Не разработаны методы подготовки беременных к родам, представляется целесообразным применение простагландино-вых гелей, особенно проста гланд иное группы Е₂ (интраваги-нально, интрацервикально).

При дородовом излитии околоплодных вод целесообразно также использование проетагландиновы'х гелей при отсутствии биологической готовности к родам.

По нашим данным отсутствие биологической готовности К родам при различных типах сахарного диабета колеблется в пределах 63,2 —71,4%—79,2% больных женщин. Положи­тельный акситоциновый тест не является по нашим данным надежным критерием для определения времени спонтанного развития родовой деятельности. Целесообразна разработка простагландинового теста для данного контингента беременных ^и рожениц, учитывая высокую избирательность простагланди-новых рецепторов миометрия по сравнению с окситоциновыми рецепторами.

Положительный окситоциновый тест наблюдается значи-

тельно чаще при сочетании сахарного диабета и нефропатии беременных, чем у больных с диабетом без нефропатии бере­менных.

Поэтому при родоразрешении больных с сахарным диабе­том необходимо' учитывать биологическую готовность оргаетиз-ма к родам, так как гари незрелой шейке матки частота опера­ции кесарева сечения воз растает в 6 р!а'з.

5. Не изучено течение родов в зависимости от осложнений беременности, степени комиенеации сахарного диабета, дли­тельности и типа сахарного диабета. Не изучено влияние про­должительности родового акта на исход родов. Так, одни ав­торы считают, что роды у болыных с сахарным диабетом не должны превышать 8—12 ч, друше — допускают родовозбуж-дение в течение 3 — 5 суток и при наличии безводного проме­жутка до 24 ч и только после этого, в случаях отсутствия эффек­та, необходимо приступать к операции кесарева сечения, третьи — полагают, что стрессорные воздействия родовозбуж-дения не приносят пользы больным с лабильным сахарным диа­бетом.

Поэтому свободный выбор родораэрешения посредством ке сарева сечения должен войти в практику ведения данной груп­пы беременных, если после достаточно активного родововбуж-дения не наблюдается развитие схваток.

6. По нашим данным у рожениц при сахарном диабете наблюдается высокая частота оперативного родоразрешения — наибольшая частота абдоминального родоразрешения наблю­дается при I типе сахарного диабета (26,7%). При этом выяв лена зависимость частоты' операции кесарева сечения в зависи­мости от степени' зрелости шейки матки с 9,1% ДО 62% У пер­вородящих и с 5,8% до 40,6% у повторнородящих.

7. У данного контингента больных не следует проводить эпидуралыную анальгезию, чтобы не нарушить кислотно-основ­ное состояние крови плода и новорожденного ребенка, а опера­цию кесарева сечения проводить под эндотрахеальным нарко­зом.

У беременных с ожирением целесообразен поперечный раз­рез для создания оптимальных условий для заживления опера­ционной раны и профилактики ряда осложнений—(расхожде­ния краев раны и ее инфицирования.

8. Наиболее частой патологией в родах у женщин при са­харном диабете является несвоевременное излитие околоплод­ных вод (24,3%) и слабость родовой деятельности (27,6%) Частота этих осложнений существенно не зависит от типа са­харного диабета.

Консервативное ведение родов целесообразно при наличии следующих условий: отсутствие диспропорции между размера­ми таза матери и головми плода, при обязательном мониторин­ге за состоянием плода (предпочтительна прямая ЭКГ плода^

проба Залинга), масса тела меньше 4000,0 (по некоторым ав­торам до 3400,0), отсутствии гипоксии плода в родах.

9. Не разработан должным образом контроль за дозой вво­димого инсулина и способом его введения и определением уровня сакара в крови во время родов. Имеются единичные со­общения об устройствах, осуществляющих непрерывную инфу-зию инсулина или глюкозы в крови с помощью микропроцессо­ра (аппараты типа «искусственная поджелудочная железа»).

Нет убедительных данных о взаимосвязи уровня сахара в кров и и состоянием плода и новорожденного, частотой сла­бости родовой деятельности, особенностями течения родов и их длительностью.

При ведении больных необходимо определение уровня саха­ра каждые 20 — 30 мин и поддержание уровня гликемии в пре­делах 3,3 — 5,5 ммолъ/л, не допуская появления кетонурии. Об­щее количество жидкости в родах дол'Жно составлять в сред­нем до¹ 150 мл/ч. Рекомендуется начальная доза инсулина от 0,25 до 2,0 ЕД/ч., т. е. 5 — 40 мл/ч, если растворить 25 ЕД ин­сулина на 500 мл физ'иолопичесмого раствора, где 1 ЕД = = 20 мл.

Остается неразработанным вопрос о ведении больных в пос­леоперационном периоде, вопросы интенсивного наблюдения за этими больными и профилактики гнойно-септических осложне­ний у данного контингента.

10. Нами установлена высокая частота рождения детей в ас­фиксии в зависимости от типа сахарного диабета. При I типе этот показатель составляет 29,7%, цри II типе сахарного диа­бета— 14,7% и при диабете беременных — у 8,8%. Частота ас­фиксии возрастает в 2 раза при продолжительности родов свыше Ючу первородящих и 6 ч у повторнородящих.

Установлено', что уровень содержания глюкозы в крови во время родов влияет на частоту слабости родовой деятельности и асфиксии новорожденного. Так, при уровне глюкозы ниже 5 ммоль/л отмечается наибольшая частота слабости родовой деятельности (54,4%) и асфиксии новорожденного (68,1%). При уровне глюкозы в нрови от 5 до 8,8 ммоль/л отмечается наименьшая частота асфиксии новорожденного (6,2%) и умень­шение частоты слабое™ родовой деятельности (21,8%). При Уровне глюкозы в крови свыше 8,8 ммоль/л возрастает частота асфиксии новорожденного (33,3%) и происходит снижение час­тоты слабости родовой деятельности (1 1,1 %) •

П. В заключение необходимо отметить, что недостаточно Разработаны показания для операции кесарева сечения в пла­новом и экстренном порядке.

Наиболее часто эта операция осуществляется при отсутст­вии биологической готовгаости к родам, при тяжелых формах позднего токсикоза', неправильных положениях плода, крупном плоде, при гапокши плода, при родах свыше 10—12 ч, тазо-

вом предлежании плода. Целесообразно изучить вопрос о пред-операциоином токолизе бета-адреномиметиками, антйоксидан-тами и антигипокс антами.

Решение этих вопросов будет способствовать дальнейшему снижению осложнений у матери, плода и новорожденного, опе­ративного родор аз решения и частоты асфиксии новорожден­ного, рождению детей с нормальной массой и улучшению отда­ленных результатов развития детей.

Дата добавления: 2015-07-14