И гипертонической болезни I стадии.

	НЦД по гипертоническому типу	ГБ I стадии
Жалобы	Боль в области сердца, слабость и быстрая утомляемость, невротические расстройства (раздражительность, тревога, беспокойство, снижение настроения), головная боль, дыхательные расстройства (неудовлетворенность вздохом, чувство нехватки воздуха, потребность делать глубокие вдохи), сердцебиение, похолодание рук, ног, парастезии конечностей, нарушения сна, вегетососудистые параксизмы, предменструальный синдром, дрожание рук, чувство внутренней дрожи, кардиофобия, чувство познабливания, боль в животе, боль в суставах, миалгия, невралгия, перебои и замирание сердца, тошнота, ощущение пульсации сосудов шеи, головы; ощущение жара в лице, шее; импотенция, субфибрилитет, обмороки, дисменорея.	Обычно отсутствуют, могут быть церебральные (головные боли, головокружение и др)
Отягощенная наследственность по артериальной гипертензии	отсутствует	Встречается часто
Характер артериальной гипертензии	Преимущественное повышение систолического давления, часто асимметрия АД на разных руках	Часто - повышение диастолического давления, асимметрия редка
Длительность повышения АД	Часы, реже дни	Несколько дней
Частота пульса	Повышение АД сопровождается, как правило, тахикардией	Изменение частоты пульса необязательно
Изменения ЭКГ	Возможны 2-х фазные или (-) зубцы Т, особенно в правых грудных отведениях. Неправильной формы (асимметричные) с отлогим нисходящим и крутым восходящим коленом. Расстройства автоматизма. Миграция водителя ритма по предсердиям и АV соединениям, АV блокады, СССУ, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная фибрилляция и трепетание предсердий, СПРЖ, (-) зубцы Т в 2-х и более отведениях, высокоамплитудные Т в грудных отведениях, снижение ST на 1 мм и более.	Высокоамплитудные симметричные зубцы Т в левых грудных отведениях
ВЭМ	Реверсия негативного зубца Т при отсутствии признаков ишемии миокарда (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST величиной 1 мм и более). Снижение толерантности к физической нагрузке (средняя). Быстрое повышение систолического АД на первом этапе пробы до максимальных цифр, диастолическое давление повышается редко.	Наряду с систолическим артериальным давлением нередко существенно возрастает диастолическое.
Проба с гипервентиляцией (в течении 30-45сек.) и ортостатическая.	На неизмененной ЭКГ появление негативных зубцов Т,быстро становящихся позитивными.	Отрицательная
Кардиоритмография	Парадоксально высокая реакция на активную ортостатическую пробу, снижение коэффициента корреляции ниже 20%, снижение рRR 50, снижение мощности быстрых волн в молодом возрасте. Наиболее ранним признаком нарушения качества регуляции у подростков с НЦД является нарушение координации между ритмом сердца и дыхания во время дыхательной пробы (6 в минуту).	Симпатический характер регуляции на всех этапах исследования.
Реакция на гипотензивные средства	Нечеткая	Четкая

Лечение. Лечение больных НЦД проводится в основном врачами поликлиник — участковым педиатром, врачом подросткового кабинета, участковым терапевтом, при необходимости отдельными специалистами (кардиолог, невропатолог, эндокринолог и др.). Госпитализируют только больных с впервые выявленными пароксизмальной тахикардией, частой экстрасистолией, иногда при состояниях, требующих неотложной дифференциальной диагностики (например, при болях в области сердца, имитирующих стенокардию, ортостатическом обмороке и др.), причем показания к госпитализации в большей степени связаны с уточнением диагноза, чем с необходимостью стационарного лечения.

Важнейший (хотя нередко трудно выполнимый) принцип лечения больных нейроциркуляторной дистонией — по возможности избегать применения лекарственных средств. Ключевым в лечении больных НЦД является понимание того, что НЦД относится к тем немногим заболеваниям, при которых не вспомогательным условием, а главным (стратегическим) направлением терапии и профилактики является здоровый образ жизни. Он составляет основу лечебных рекомендаций, вырабатываемых с учетом выявленных у конкретного больного дефектов физической и социальной адаптации к окружающей среде.

Независимо от природы и типа НЦД следует стараться устранить из жизни больного стрессовые воздействия и факторы, снижающие устойчивость к стрессу: избыточные психические и физические нагрузки, недостаточный отдых, несбалансированное и обедненное витаминами питание, гиподинамию, влияние производственных вредностей, включая воздействие вибрации, высокочастотных полей, длительных и сильных шумов. Больным НЦД детям и подросткам, живущим в городах, показаны выезды во время каникул в деревню (далеко не во всех случаях преимущество имеют пионерские и оздоровительные детские лагеря). Показаны дозированный физический труд на воздухе, пеший туризм (или длительные прогулки), закаливающие процедуры, морские купания, обязательны рациональное питание.

В том случае, если социальные условия не позволяют больному (или родителям больного ребенка) обеспечить выполнение врачебных рекомендаций по нормализации образа жизни, приходится прибегать к специальным методам лечения, из которых предпочтение следует отдавать гидробальнеотерапии и аппаратной физиотерапии.

Гидробальнеотерапия наряду с физической культурой ближе всего стоит к методам патогенетического лечения, способствуя тренировке систем регуляции вегетативных функций, особенно терморегуляции (включая функцию потоотделения) и управления сердечно-сосудистыми реакциями. В зависимости от возраста больного и особенностей проявлений болезни применяют дождевой и циркулярный лечебный души, обливания пресной и минеральной водой, хвойные, углекислые и минеральные ванны, подводный душ-массаж, купание в бассейнах, которое желательно сочетать с выполнением в воде индивидуально подобранной врачом программы лечебных физических упражнений (аква-аэробика).

Физиотерапия, как и назначение медикаментов, имеет преимущественно симптоматическое значение, и выбор отдельных ее методов определяется в основном характером каких-либо устойчивых проявлений заболевания (например, раздражительности, болей в области сердца, головной боли, зябкости конечностей и т.д.). Целесообразны такие методы, как электросон, дарсонвализация, электрофорез брома, магния, новокаина. Одним из наиболее эффективных методов симптоматического лечения является иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение показано при пароксизмальной тахикардии (для купирования приступов), частой экстрасистолии (как временная мера) и тягостных для больного проявлениях заболевания (нарушениях сна, выраженной головной боли), если они не устраняются немедикаментозными методами лечения. По возможности следует ограничиваться применением наиболее мягких и безопасных (в отношении побочных эффектов) лекарственных средств, максимально используя психотерапевтический аспект применения лекарства в определенные часы, по определенной схеме и т.д. Так, при тахикардии либо экстрасистолии, иногда при тягостных болевых ощущениях (кардиалгиях, головной боли) не всегда требуется применение соответственно антиаритмических средств и анальгетиков. Почти всегда подобные проявления НЦД, снимаются применением седативных средств (препараты валерианы, пустырника; еще более эффективны валокордин или корвалол, нозепам или другие транквилизаторы группы бенздиазепина).

Медикаментозная коррекция циркуляторных расстройств определяется типом НЦД. Для устранения гиперкинетического типа гемодинамики наиболее эффективно применение β-адреноблокаторов. Больным с артериальной гипотензией и признаками астении (повышенная утомляемость, сонливость и др.) назначают настойку лимонника (женьшеня, аралии, секурии) либо пантокрин. При метеозависимых ортостатических расстройствах (но при отсутствии экстрасистолии) рекомендуют применять в неблагоприятные дни крепкий чай, кофе. При устойчивых проявлениях системной гипотонии показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (беллоид, белласпон).

Прогноз. У детей и подростков НЦД — это состояние, относящееся к пограничному между нормой и патологией. Поэтому при своевременной коррекции нарушений в развитии ребенка или их самопроизвольном исчезновении с возрастом (например, при НЦД вследствие диспропорции развития) возможно полное выздоровление. Для жизни и трудоспособности прогноз при всех типах НЦД в целом благоприятный. Однако чем старше возраст, в котором возникает НЦД, тем, как правило, хуже прогноз в отношении излечения. Больные с гипертензивным типом нейроциркуляторной дистонии составляют группу риска по развитию гипертонической болезни.

Профилактика. Важными условиями профилактики НЦД у детей и подростков являются адекватное возрасту воспитание и обеспечение гармоничного психического и физического развития. Недопустимы как перегрузки ребенка, особенно малоподвижными занятиями (например, музыкой), так и гиперопека с поощрением бездеятельности. Для лиц любого возраста одним из наиболее значимых средств профилактики является физкультура, в отличие от занятий спортом, к которым следует допускать не всех детей, даже достигших возраста 14 лет. Во всех возрастных группах занятия спортом должны обеспечиваться врачебным контролем. Важна пропаганда здорового образа жизни, исключающего курение и другие вредные привычки. В целом проблема профилактики НЦД выходит за рамки только медицинских мероприятий, ее решение связано с решением социальных и экологических задач, повышения благосостояния и улучшения условий жизни населения.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных с НЦД;

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия

- решение ситуационных задач по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Патогенетические варианты НЦД.

2. Особенности клинической картины при различных вариантах НЦД.

3. ЭКГ-критерии диагностики и дифференциальной диагностики НЦД.

4. Дифференциальная диагностика НЦД.

5. Алгоритм диагностики и купирования симпато-адреналового криза при НЦД.

6. Алгоритм диагностики и купирования ваго-инсулярного криза при НЦД.

7. Лечебная тактика при НЦД, роль здорового образа жизни и психотерапии в лечении НЦД.

Дата добавления: 2015-07-14