Клинические проявления

Клинические проявления хронического гастрита не отличаются специфичностью. Воспалительно-дистрофический процесс в слизистой оболочке желудка прогрессирует бессимптомно, проявляясь при гастрите А признаками В₁₂-дефицитной анемии, при гастрите В - развитием осложнений (эрозивно-язвенное поражение, рак, лимфома). Клиника хронического гастрита типа B проявляется дисмоторными функциональными нарушениями и складывается из болевого и дис-пептического синдромов.

Атрофический гастрит (типа А) чаще проявляется в среднем и пожилом возрасте с признаков В₁₂-дефицитной анемии на фоне умеренного диспептического синдрома (желудочная диспепсия). Выраженность клинических симптомов зависит от распространенности и степени атрофии слизистой оболочки желудка. Ведущим симптомом являются боли в эпигастрии - спастические (острые, режущие), реже дистензионного характера (ноющие, распирающие), чаще поздние и возникающие натощак. При вовлечении в процесс тела желудка и про-грессировании атрофических процессов боль может возникать после еды. Диспептический синдром чаще проявляется отрыжкой кислым, реже изжогой. Нередко возникает тошнота, реже рвота желудочным содержимым кислой реакции, чаще по утрам. При прогрессировании атрофии фундального отдела желудка прогрессируют моторные расстройства желудка, проявляющиеся чувством тяжести в эпигастрии даже после умеренного приема пищи, чувством распирания, ускоренного насыщения, отрыжкой воздухом, прогорклым, тухлым, срыгива-нием кислым, иногда горьким. Аппетит снижен.

Рефлюкс-гастрит проявляется ранними болями тупого ноющего характера, тяжестью в эпигастрии после приема пищи, чувством горечи во рту по утрам, тошнотой, отрыжкой горьким, рвотой с примесью желчи.

Физикальное обследование

Общее состояние больных удовлетворительное. Только у пациентов с прогрессирующей атрофией желудочных желёз и резко выраженной секреторной недостаточностью наблюдаются снижение веса, анорек-

сия, общая адинамия, выраженная гипотония, снижение функции ги-пофизарно-надпочечниковой системы. Значительная потеря массы тела характерна для выраженной трофологической недостаточности при особой форме хронического гастрита у больных с целиакией. Кожные покровы у больных хроническим гастритом нередко сухие, шершавые. Бледность кожи характерна при присоединении анемии (В₁₂-анемия у больных гастритом А, железодефицитная анемия при гастрите В).

Живот обычной конфигурации, иногда вздут вследствие метеоризма у больных с выраженным снижением желудочной секреции и особенно при ахлоргидрии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: могут быть признаки, характерные для В₁₂-дефицитной анемии (у больных хроническим гастритом типа А) и же-лезодефицитной анемии (у больных хроническим гастритом типа В).

Суточное мониторирование рН желудочного сока: выявляет постоянное, не связанное с приемом пищи, повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 ед. при гипоацидном (анацидном) состоянии желудка. Для гастрита В - характерна гиперацидность в теле желудка; базальный уровень рН в утренние часы достигает не более 2,0.

Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом: выявляет снижение уровня желудочного кислотообразования и снижение протеолитической активности.

Фиброгастродуоденоскопия: могут быть выявлены признаки поверхностного хронического гастрита, проявляющегося очаговыми (антральный гастрит) или диффузными изменениями (гастрит тела, пангастрит).

Хромогастроскопия с биопсией: применяют для ранней диагностики кишечной метаплазии и аплазии в слизистой оболочке.

Осложнения

• Железодефицитная анемия.

• В₁₂-дефицитная анемия.

• Рак желудка.

Лечение

Рекомендованы отказ от употребления алкогольных напитков и табакокурения, соблюдение режима труда, отдыха и приема пищи.

По показаниям назначается медикаментозное лечение, с учетом формы гастрита, типа и степени функциональных нарушений. При атрофическом фундальном хроническом гастрите, не ассоциированном с H. pylori, назначают препараты, улучшающие трофику тканей (этимизол, витамины группы В, А, Е, аскорбиновую и никотиновую кислоту, препараты железа, фолиевую и оротовую кислоту). При сопутствующей экзосекреторной недостаточности поджелудочной железы применяют препараты креон, для стимуляции моторно-эвакуатор-ной функции желудка назначают домперидон, метоклопрамид.

Лечение больных хроническим гастритом, связанным с H. pylori с сохраненной или повышенной секрецией желудка, начинается с эра-дикации H. pylori, проводимой по одной из схем, рекомендуемых 3-м Маастрихтским соглашением. Чаще всего назначается тройная терапия первой линии: ИПП + кларитромицин + амоксициллин. При неэффективности эрадикации назначают терапию второй линии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол) в сочетании с висмута трикалия дицитратом, метронидазолом и тетрациклином. После антихеликобактерной терапии до стихания воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки желудка показано долечивание антисекреторными препаратами (рабепразол).

При хроническом гастрите без ассоциации с хеликобактерным поражением желудка и наличии болевого синдрома, а также при явлениях выраженного гастродуоденита (эрозивного) пептической природы показано назначение антисекреторных препаратов - антацидов, бло-каторов протонного насоса, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина.

При особых формах гастрита наряду с лечением основного заболевания показано назначение препаратов, защищающих (обволакивающих) слизистую оболочку: сукральфата (вентер), висмута трикалия дицитрата, невсасываемых комбинированных антацидов последнего поколения, содержащих цитопротективные субстанции (улучшающие свойства слизистого барьера), эффективно купирующих желудочные и кишечные диспептические расстройства (релцер, маалокс).

Профилактика

Соблюдение правильного режима питания, борьба с алкоголизмом, курением, беспорядочным и необоснованным приемом лекарств, в первую очередь НПВП, санация полости рта. Диспансерное наблюдение, периодический 1-2 раза в год эндоскопический контроль.

24. Неотложная терапия при отеке легких в условиях стоматологического кабинета.

Острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием, которое требует неотложной медицинской помощи. Несвоевременное и неадекватное лечение неминуемо ведет к смерти, т.е. первоочередная цель - это спасение жизни пациента и только потом нормализация электролитов и биохимических маркеров крови и т.д. Для целенаправленной терапии необходимо выявить: • причину острой левожелудочковой недостаточности: наличие болевого синдрома, состояние АД, ЦНС, признаки хронического нарушения кровообращения; нарушение ритма, контакт с токсическими веществами, прием медикаментов, патология легких и др.; • условия, при которых развился отек легкого - например, физическая нагрузка, кровохарканье, нам также представляются важными, так как могут служить одним из диагностических критериев (ориентиров) в выявлении заболевания. Основные лечебные мероприятия при сердечной астме должны быть неотложными, а при отеке легких - экстренными и направленными: 1) на устранение этиологического фактора (каузальная, дифференцированная терапия); 2) на основные патогенетические звенья отека легких (недифференцированная терапия): — уменьшение массы циркулирующей крови (перераспределение, выведение); — снижение давления в малом круге кровообращения; — улучшение сократительной способности миокарда; — снижение сосудистой проницаемости; — улучшение условий оксигенации крови и уменьшение пенообразования. Вазодилататоры показаны в качестве 1-й линии в терапии большинства больных острой сердечной недостаточностью. Нитраты уменьшают застой в легких без неблагоприятного изменения ударного объема и потребности миокарда в кислороде, что является очень важным особенно при остром коронарном синдроме. В низких дозах они вызывают дилатацию только венозных сосудов, при увеличении дозы - также и артерий, включая коронарные артерии. В адекватных дозах нитраты позволяют соблюсти баланс между дилатацией артериального и венозного русла, что уменьшает преднагрузку и постнагрузку без ухудшения тканевой перфузии.

25. В12- дефицитная анемия. Этиология. Патогенез. Клиника (изменения со стороны

полости рта). Лечение (тактика стоматолога).

Витамин В₁₂-дефицитная анемия (пернициозная анемия) - группа заболеваний, характеризующихся дефицитом поступления витамина В₁₂ или нарушением его метаболизма.

Нормальный метаболизм витамина B₁₂ и фолиевой кислоты

Витамин В₁₂ присутствует в пищевых продуктах животного происхождения - яйцах, молоке, печени, почках. Его всасывание в желудке требует участия так называемого внутреннего фактора Касла - гликопротеина, секретируемого париетальными клетками желудка. Минимальная суточная потребность в витамине B₁₂ составляет 2,5 мкг. Поскольку запасы его в организме обычно достаточно большие, дефицит наступает спустя годы после начала нарушения его поступления в организм. Недостаток B₁₂ создает дефицит фолатов в клетке.

При этом большие дозы фолиевой кислоты могут временно частично корригировать мегалобластоз, вызванный недостатком B₁₂.

Фолиевая кислота (птероилглутаминовая кислота) - водорастворимый витамин, содержащийся в зеленых частях растений, некоторых фруктах, овощах, злаках, продуктах животного происхождения (печени, почках) и участвующий в биосинтезе пуриновых и пиримидино-вых оснований. Всасывание его происходит в проксимальном отделе тонкой кишки. Суточная потребность составляет 50 мг. Фолиевая кислота выступает коферментом в реакциях переноса атома углерода.

Этиология

• Наследственная отягощенность.

• Алкоголизм.

• Операции на желудке (гастротомия, субтотальная резекция желудка, эзофагоеюноанастомоз).

• Заболевания кишечника (хронический энтерит, спру, дивертику-лез, кишечные свищи, опухоли).

• Атрофический гастрит, опухолевые поражения желудка (рак, по-липоз).

• Дивертикулез тонкой кишки.

• Глистная инвазия широким лентецом.

• Повышение потребности в витамине В₁₂ и фолиевой кислоте может возникать при беременности, гипертиреозе.

Патогенез

Дефицит витамина В₁₂ способствует нарушению синтеза тимидина, что приводит к нарушению синтеза ДНК и клеточной пролиферации. В костном мозгу нарушается процесс созревания предшественников всех трех ростков кроветворения. Основной патогенетический механизм - мегалобластный тип кроветворения. При таком типе кроветворения эритропоэз ускорен, вследствие чего в костном мозгу и периферической крови увеличивается количество незрелых клеток. Эритроидный росток представлен мегалобластами. Анемия вследствие неэффективного эритропоэза приводит к гемической гипоксии, нарушению внутриклеточного метаболизма. Витамин В участвует в реакции, необходимой для нормального обмена жирных кислот. При его недостатке происходит нарушение жирового обмена с накоплением токсичной для спинного мозга метилмалоновой кислоты, которая приводит к дегенеративным процессам в заднебоковых столбах спинного мозга, что определяет клиническую картину фуникулярного миелоза.

Клинические проявления

Развитие анемии обычно происходит довольно медленно, поэтому возможно малосимптомное течение до тех пор, пока существенно не снизится гематокрит. На этой стадии клинические симптомы анемии неспецифичны - нарастающая общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, шум в ушах, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, одышка при ходьбе, сердцебиение при малейшей физической нагрузке, сонливость в течение дня и ночная бессонница. Нередко больных беспокоят отсутствие аппетита, поносы. В ряде случаев первыми проявлениями заболевания являются симптомы фуникулярного миелоза - чувство ползания мурашек преимущественно в области нижних конечностей и нижней половины туловища, онемение дистальных отделов конечностей, ощущение холода, «ватных ног», мышечная слабость, атрофия мышц (реже), нарушение поверхностной чувствительности - неспособность отличать холодное от горячего, жжение и (или) боли в языке, потеря вкусовых ощущений.

Физикальное обследование

Больные бледны, субиктеричны, лицо одутловатое. Иногда наблюдают повышение температуры тела до субфебрильных значений. При осмотре языка выявляются ярко-красные участки воспаления, сглаженность и атрофия сосочков языка, могут быть изъязвления по краям и на кончике языка, а также на слизистой полости рта. Отмечается наклонность к кариозному разрушению зубов. При поколачивании и пальпации плоских костей может выявляться болезненность. У части больных может увеличиваться печень и селезенка. При аус-культации над областью сердца выслушивается систолический шум различной интенсивности. Характерным является неврологическая симптоматика фуникулярного миелоза - появление патологических рефлексов Бабинского, Россолимо, снижение сухожильных рефлексов.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови - к наиболее частым изменениям при мегалобластной анемии в периферической крови относят:

• макроцитоз - основной признак мегалобластных анемий;

• в мазке крови находят тельца Жолли - выявляемые в эритроцитах остатки ядер нормобластов (эритроциты в норме не содержат ядер);

• кольца Кэбота - морфологические образования в эритроцитах в форме кольца, восьмерки или скрипичного ключа, являющиеся, вероятно, остатками ядерной оболочки;

• снижение содержания гемоглобина;

• особое значение имеет нарастание ретикулоцитоза, возникающее на 3-5-й день лечения и достигающее максимума на 10-й день при лечении витамином B₁₂

Исследование костного мозга: в костном мозгу обнаруживают ме-галобласты. Клетки миелоидного ряда обычно увеличены; выявляют гигантские метамиелоциты, эритроидную гиперплазию. Важный диагностический тест - реакция на введение витамина B₁₂ с повторной стернальной пункцией через 8-12 ч: отмечают переход от мегалоблас-тического к эритробластическому кроветворению.

Определение содержания в крови витамина B₁₂ и фолиевой кислоты: низкое содержание витамина В₁₂ в крови наблюдают при дефиците витамина В₁₂ в пище, дефиците фолиевой кислоты (33% больных), беременности, приеме пероральных контрацептивов, очень больших доз витамина С, дефиците транскобаламина, миеломной болезни. Причины ложного повышения витамина В₁₂ в крови - миелопро-лиферативные заболевания, гепатомы и другие заболевания печени, аутоиммунные заболевания, лимфомы.

Лечение

Проводится лечение основного заболевания и возмещение дефицита витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, введение которых в соответствующих дозах быстро приводит к значительному улучшению состояния больных.

26. Клиническая фармакология нитрофуранов: препараты, спектр действия, применение,

побочные эффекты.

Нитрофураны — препараты, близкие по действию к антибиотикам широкого спектра действия. Они используются чаще всего в качестве антибактериальных препаратов для лечения инфекций мочевыводящих путей и кишечника, а в последние годы стали с успехом применяться в качестве средств для лечения анаэробных инфекций.
Спектр действия: грамположительной и грамотрицательной флоры: к ним чувствительна кишечная и дизентерийная палочки, возбудители паратифа, сальмонеллы, холерный вибрион, лямблии, трихомонады, стафилококки, крупные вирусы, возбудители газовой гангрены. Препараты этой группы эффективны при устойчивости микроорганизмов к другим противомикробным средствам. Нитрофураны обладают антигрибковой активностью. Редко вызывают дисбактериоз и кандидоз. Нитрофураны по сравнению с антибиотиками дешевы в производстве.
Препараты хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, быстро проникают и равномерно распределяются в жидкостях и тканях. Основным превращением их в организме является восстановление нитрогруппы. Выделяются нитрофураны и их метаболиты почками, частично с желчью и в просвет кишечника. Нитрофураны не подавляют иммунитета. Обладая бактерицидным действием, нитрофураны увеличивают поглотительную способность ретикулоэндотелиальной системы, усиливают фагоцитоз.
К побочным эффектам относятся диспептические явления и аллергические реакции, метгемоглобинемия, снижение агрегации тромбоцитов и в связи с этим кровоточивость, нарушение овариально-менструального цикла, эмбриотоксичность, нарушение функции почек, при длительном приеме могут возникать невриты. Для предотвращения побочных эффектов рекомендуют обильное питье, назначение антигистаминных препаратов и витаминов группы В. Наибольшее распространение получили препараты фуразолидон, фурациллин, фурадонин, фурагин.
Фуразолидон действует на шигеллы, сальмонеллы, холерный вибрион, лямблии, трихомонады, палочки паратифа, протея.
Препарат является ингибитором МАО, при его применении должны соблюдаться меры предосторожности, существующие для препаратов с подобным типом действия. Фуразолидон повышает чувствительность к спиртным напиткам, т. е. обладает тетурамоподобным действием.
Назначают его внутрь после еды в количестве 0,1—0,15 г 4 раза в сутки, свыше 10 дней принимать его не рекомендуется. Вагинально препарат применяют в виде порошка с молочным сахаром (1: 400 — 1: 500), свечей — 0,004—0,005 г (7 — 14 дней) и растворов для промывания ран в разведении 1: 25 000.
Фурадонин (нитрофурантоин, фурадантин) обладает антимикробным спектром действия, аналогичным спектру действия фуразолидона, но активнее его в отношении кишечной палочки, стафилококков и протея.
При приеме внутрь фурадонин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. После приема 100 мг микрокристаллического и макрокристаллического фурадонина максимальная концентрация его в крови создается через 1 и 2 ч соответственно, Т1/2 составляет 0,5—1 ч. Сохраняется высокая концентрация препарата в моче до 12 ч, 50% фурадонина выделяется мочой в неизмененном состоянии, а 50% — в виде неактивных метаболитов (17% препарата выводится путем клубочковой фильтрации, 83% — канальцевой секреции). Фурадонин в больших количествах элиминируется с желчью. Препарат проникает через плаценту. В первую половину беременности содержание его в тканях плода и плаценты выше, чем в крови матери. У беременных концентрация фурадонина- в крови и моче выше, чем у небеременных. В крови находится его неактивная форма, связанная с сывороточными белками. У некоторых лиц после длительного применения фурадонин может вызвать иногда появление легочных, в основном интерстициальных, инфильтратов. Их обнаруживают при рентгенографическом исследовании. Как и все нитрофураны, фурадонин не назначают с налидиксовой кислотой, так как не происходит их выделения с мочой и действие препаратов на уроинфекцию ослабевает.
Ф у р а г и н (солафур) получил наибольшее распространение из препаратов этой группы, особенно при лечении гнойно-воспалительной инфекции в связи с возможностью его парентерального введения. Для применения внутрь однократная доза составляет 0,1—0,2 г, его принимают,3 раза в день в течение 7—10 сут. Местно его используют для промываний (в хирургии) и спринцеваний (в акушерско-гинекологической практике). При лечении глаз применяют растворы препарата.
Фарингосепт (амбазон) — бактериостатический препарат, представляющий собой 1,4-бензохинон-гуанил-гидрозонтиосемикарбазон. Активен в отношении гемолитического стрептококка, пневмококка, зеленящего стрептококка.
Показания к применению препарата ограничены заболеваниями носоглотки: лечение и профилактика тонзиллитов, гингивитов, стоматитов, вызванных возбудителем, чувствительным к этому препарату, а также лечение осложнений после операций в носоглотке. Назначают его в дозе от 3 до 5 таблеток в день через 15—30 мин после приема пищи сублингвально. После приема препарата нельзя принимать пищу в течение 3 ч. Курс лечения составляет 3—4 дня.
Хиноксидин является производным хиноксалина, синтетическим антибактериальным средством. Активен в отношении палочки Фридлендера, синегнойной, кишечной и дизентерийной палочек, сальмонеллы, стафилококков, клостридий (особенно возбудителей газовой гангрены).
Хиноксидин хорошо всасывается при приеме внутрь. После введения 250 мг препарата максимальная концентрация его в крови создается через ч, терапевтическая концентрация сохраняется в крови до 5 ч, в моче — до 9 ч. Назначают препарат внутрь по 0,25 г 3 раза в сутки после еды, в тяжелых случаях — по 0,25 г 4 раза, максимальная суточная доза достигает 1 г.

Хиноксидин показан при тяжелых формах воспалительных процессов в брюшной полости.
По фармакодинамике и фармакокинетике диоксидин аналогичен хиноксидину, но меньшая токсичность и возможность введения диоксидина в вену значительно увеличили эффективность терапии сепсиса, особенно вызванного стафилококком и синегнойной палочкой.
Диоксидин противопоказан при недостаточности функции надпочечников, беременности. При нарушении функции почек дозу уменьшают.

27. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника.

Течение, осложнения. Принципы лечения. Роль стоматолога в профилактике язвенной

болезни.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Классификация

По этиологии и патогенезу

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная язвенная болезнь):

а) H. pylori - ассоциированная форма язвенной болезни;

б) H. pylori - независимая форма язвенной болезни.

2. Симптоматические гастродуоденальные язвы (стрессовые; эндокринные; дисциркуляторно-гипоксические; медикаментозные; вторичные, например «гепатогенные» и др.).

По локализации

1. Желудочная язва.

2. Дуоденальная язва.

3. Сочетанные язвы (двойная локализация, множественные язвы). По стадиям и фазам

1. Активная стадия: фазы - острая, подострая, неполной клинической ремиссии.

2. Неактивная стадия: фаза полной клинико-анатомической ремиссии.

По тяжести течения

1. Легкого.

2. Среднетяжелого.

3. Тяжелого.

Этиология

Язвенная болезнь - заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori, приему НПВП, глюкокортикостероидов.

Патогенез

Helicobacter pylori является анаэробной грамотрицательной бактерией, обитающей под слоем слизи на поверхности покровного желудочного эпителия, адгезируя к последнему и разрушая его. Микроорганизм обладает способностью расщеплять мочевину до углекислого газа и аммиака, повышать рН среды вокруг себя, тем самым защищаясь от агрессивного действия желудочного сока. H. pylori имеет достаточно широкий набор факторов вирулентности, позволяющих ему колонизировать слизистые оболочки ЖКТ. Кроме токсических ферментов, некоторые штаммы бактерии синтезируют цитотоксины, действие которых определяет степень патогенности H. pylori, особенности возникающей воспалительной реакции, и способность к ульцеро- и канцерогенезу. Для развития хеликобактерассоциированной язвенной болезни с локализацией в ДПК и дуоденита необходимо наличие в слизистой ДПК участков желудочной метаплазии, которая развивается из-за избыточного закисления в кишке. Причин гиперпродукции соляной кислоты в желудке при инфицировании Н. pylori несколько. Среди них основным является нарушение регуляции кислотообразо-вания через прямое влияние Н. pylori на секреторный процесс путем избыточного ощелачивания антрального отдела желудка продуктами гидролиза мочевины уреазой, вырабатываемой данными бактериями. Следствием избыточного ощелачивания является гипергастринемия и гипергистаминемия, приводящие, в свою очередь, к гиперпродукции соляной кислоты. Н. pylori, паразитируя на желудочном эпителии, создает условия для хронизации воспалительного, дистрофического и язвенного процессов в слизистой желудка и ДПК.

Кроме Н. pylori, вторым по значимости этиопатогенетическим фактором язвообразования в гастродуоденальной зоне является прием НПВП. Патогенез гастро- и дуоденопатий на фоне приема НПВП основан на главном механизме действия данных лекарственных средств - снижении синтеза простагландинов в результате блокады фермента циклооксигеназы. НПВП действуют на все три уровня защитного кишечного барьера - преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный. Воздействие на защитную роль слизистого барьера (преэпителиальный барьер) связано с нарушением НПВП продукции эпителиоцитами слизи и бикарбонатов, препятствующих агрессивному действию на клетки кислотного фактора.

Глюкокортикостероиды оказывают стимулирующее влияние на секрецию соляной кислоты, вызывая стойкую гиперацидность, приводящую со временем к атрофическим и дистрофическим изменениям слизистой оболочки желудка и ДПК.

Усиление воздействия ацидопептического фактора, связанное с увеличением массы секреторных клеток желудка, и увеличение продукции соляной кислоты и пепсина являются главным фактором агрессии по отношению к слизистой оболочке ДПК, без которого нет язвообразования. Механизм гиперацидности и повышения протеоли-тической активности желудочного секрета у больных язвенной болезнью ДПК может быть обусловлен рядом факторов, среди которых ведущим является повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся избыточным выделением нейромедиатора ацетилхолина, действующего непосредственно на рецепторы париетальных и главных клеток желудочных желез, что ведет к гиперсекреторному ответу. Соляная кислота может оказывать повреждающее воздействие на слизистую ДПК через активизацию пепсина, который способен разрушать клеточные и тканевые структуры. Активизация кислотно-пептического фактора, реализация его патогенных свойств возможны только при дисбалансе с факторами защиты. К последним относятся: защитный слизистый барьер, активная регенерация, достаточное кровоснабжение, компенсированное ощелачивание в пилорическом отделе желудка и в ДПК, своевременная эвакуация содержимого желудка.

Главным клиническим симптомом язвенной болезни является боль в эпигастральной области. Отличительной особенностью болевого синдрома при язвенной болезни является суточный ритм его возникновения, зависящий от приема пищи и локализации язвы. Боли, возникающие непосредственно сразу после приема пищи, наиболее характерны для язвенной болезни с локализацией в верхней части желудка. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после приема пищи и характерны для язвы тела желудка. Поздние боли, возникающие через 1,5-2 ч после еды, натощак, «голодные», ночные боли, снимаемые приемом пищи или антацидов, характерны для язвы ДПК. Иррадиация боли в загрудинную область, область левого соска характерна для язвы кардиального отдела желудка, в правое подреберье - для язвы антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Иррадиация болей в спину возникает при язве желудка с локализацией на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и для пенетрации язвы в поджелудочную железу. Опоясывающие боли характерны для пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу. Основные причины развития болевого синдрома при ЯБ является раздражение болевых барорецепторов, возникающее при повышении внутриполостного давления и снижении порога их чувствительности на фоне низкого уровня интрагастрального рН.

Кроме болевого синдрома у больных ЯБ часто отмечаются жалобы диспепсического характера: отрыжка воздухом, пищей, изжога (при сопутствующей ГЭРБ), чувство тяжести и распирания в эпигастрии, быстрого насыщения, тошнота, рвота. Для язвы с локализацией в ДПК, выраженной гиперхлоргидрии характерно повышение слюноотделения. Расстройство стула, диарея характерны для ЯБ с локализацией в желудке, запор более часто беспокоит больных дуоденальной язвой.

Физикальное обследование

При ЯБ во время обострения может отмечаться вынужденное положение больного - согнувшись и прижав руки к эпигастральной области (зона наибольшей болезненности), положения на спине, на боку с поджатыми к животу коленями характерны для резко выраженного болевого синдрома и при ЯБ, осложненной перфорацией. Бледность кожных покровов может наблюдаться при ЯБ, осложненной кровотечением. У пациентов отмечается усиленное потоотделение, повышенная влажность ладоней и красный дермографизм. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области, положительный симптом Менделя.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: при неосложненной язвенной болезни может быть не изменен. Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов характерно для упорной рвоты (обезвоживание), наблюдаемой при де-компенсированном стенозе привратника. Снижение количества гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа выявляется у больных с хронической кровопотерей, осложняющей течение язвенной болезни.

Контрастная рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью: можно выявить наличие язвенной «ниши».

ЭГДС: выявляет при острой стадии хронической язвенной болезни язвенный дефект.

Анализ на H. pylori: путем гистологического исследования биоп-татов, быстрым уреазным тестом, дыхательным тестом с мочевиной, меченной ¹³С, иммуноферментным анализом слюны, кала, методом ПЦР-диагностики.

Осложнения

• Язвенное кровотечение.

• Пенетрация язвы в соседние органы.

• Перфорация язвы.

• Пилородуоденальный рубцово-язвенный стеноз.

• Малигнизация.

Лечение

Лечение язвенной болезни с неосложненным течением проводится амбулаторно. Диета должна быть механически, термически и химически щадящей. В острую фазу рецидива больным назначают стол? 1а по И.М. Певзнеру, сроком на 10-12 дней, в подострую стадию переходят на стол? 1б. В фазе ремиссии рекомендуется стол? 1 в дробном режиме.

Медикаментозное лечение при H. pylori - ассоциированной язвенной болезни строится на принципах эрадикации данного микроорганизма в соответствии с рекомендациями международных консенсусов Маастрихт 2 и 3. Чаще всего назначают тройную терапию первой линии: ИПП + кларитромицин + амоксициллин. При неэффективности эрадикации назначают терапию второй линии: ИПП (омепразол, рабе-празол) в сочетании с висмута трикалия дицитратом, метронидазолом и тетрациклином. После антихеликобактерной терапии, до стихания воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки желудка, показано долечивание антисекреторными препаратами (рабепразол).

Терапия неассоциированной с H. pylori ЯБ или в случаях, когда применение эрадикационной терапии невозможно (непереносимость антибиотиков и др.), проводится с помощью современных антисекреторных средств (ингибиторы протонной помпы), ингибиторов Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) или ингибиторов Н₂-рецепторов гистамина в половинных суточных дозах.

При возникновении язвенного дефекта (дефектов) на фоне приема НПВП проводят отмену противовоспалительного препарата или заменяют их парацетамолом. В качестве противоязвенных ЛС назначают ингибиторы Н₂-рецепторов гистамина, мизопростол или ИПП в стандартных дозах. С целью улучшения процессов репарации язвенного дефекта допустимо применение препаратов коллоидного висмута (висмута трикалия дицитрат).

С целью коррекции диспепсических расстройств назначают невсасывающиеся антациды (релцер, маалокс).

Полноценный процесс репарации язвенного дефекта, обратное развитие явлений сопутствующего воспаления в гастродуоденальной зоне не возможны без общих саногенных мероприятий и в первую очередь без санации полости рта больного ЯБ. Имеются данные, что полость рта (налет на языке, зубах, десневые карманы) может быть резервуаром обитания H. pylori, что необходимо учитывать в комплексе лечения данных больных, в том числе для профилактики рецидивов инфекции H. pylori и ЯБ.

Хирургическое лечение ЯБ применяется при наличии осложненного течения язвенной болезни, при длительно не рубцующихся язвах желудка и ДПК, ригидных к консервативной терапии.

Профилактика

Диспансеризация больных ЯБ с плановыми эндоскопическими исследованиями должна проводиться 2 раза в год. Важными профилактическими мероприятиями являются контроль эрадикации H. pylori, санация полости рта, гигиена питания, назначение с профилактической целью ИПП при применении нестероидных противовоспалительных средств

28. Клиническая фармакология антигистаминных препаратов первого, второго и третьего

поколения, их сравнительная характеристика, применение, побочные эффекты.

Препараты I поколения принято также называть седативными (по доминирующему побочному эффекту), в отличие от неседативных препаратов второй генерации. К антигистаминным препаратам I поколения относят: дифенгидрамин (димедрол*), прометазин (дипразин*, пипольфен*), клемастин, хлоропирамин (супрастин*), хифенадин (фенкарол*), секвифенадин (бикар- фен*). Антигистаминные препараты II поколения: терфенадин*, асте- мизол*, цетиризин, лоратадин, эбастин, ципрогептадин, оксатомид*⁹, азеластин, акривастин, мебгидролин, диметинден.

К III поколению антигистаминных препаратов относят фексофенадин (телфаст^*), дезлоратадин.

Фармакодинамика блокаторов Н₁-рецепторов гистамина I поколения

Все блокаторы Н₁-рецепторов гистамина I поколения липофильны и, помимо Н₁-рецепторов гистамина, блокируют также м-холинорецепторы и серотониновые рецепторы.

При назначении блокаторов рецепторов гистамина необходимо учитывать фазовое течение аллергического процесса. Блокаторы Н₁-рецепторов гистамина следует применять в основном для профилактики патогенетических сдвигов при предполагаемой встрече больного с аллергеном.

Блокаторы Н₁-рецепторов гистамина I поколения не влияют на синтез гистамина. В больших концентрациях эти ЛС способны вызывать дегрануляцию тучных клеток и выход из них гистамина. Блокаторы Н₁-рецепторов гистамина более эффективны для предупреждения действия гистамина, чем для ликвидации последствий его влияния. Эти ЛС ингибируют реакцию гладкой мускулатуры бронхов на гистамин, уменьшают зуд, предотвращают усиление гистамином расширения сосудов и увеличение их проницаемости, уменьшают секрецию эндокринных желёз. Доказано, что блокаторы Н₁-рецепторов гистамина I поколения обладают прямым бронхорасширяющим действием, а главное - предотвращают выход гистамина из тучных клеток и базофилов крови, что считается основанием для применения этих ЛС в качестве профилактических средств. В терапевтических дозах они существенно не влияют на сердечно-сосудистую систему. При форсированном внутривенном введении могут вызвать снижение АД.

Блокаторы Н₁-рецепторов гистамина I поколения эффективны в профилактике и лечении аллергических ринитов (эффективность около 80%), конъюнктивитов, зуда, дерматитов и крапивницы, ангионевротического отёка, некоторых типов экземы, анафилактического шока, при отёках, вызванных переохлаждением. Блокаторы Н₁-рецепторов гистамина первого поколения применяют совместно с симпатомиметиками при аллергической ринорее. Производные пиперазина* и фенотиазина* применяют для предупреждения тошноты, рвоты и головокружения, вызванных резкими движениями, при болезни Меньера, при рвоте после наркоза, при лучевой болезни и утренней рвоте у беременных.

Местное применение этих ЛС учитывает их противозудное, анестезирующее и анальгезирующее действие. Применять их длительно не рекомендовано, так как многие из них способны вызывать гиперчувствительность и обладают фотосенсибилизирующим эффектом.

Дата добавления: 2015-07-12