Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Выбор лечебной тактики.

Читайте также:
  1. C) свобода как возможность выбора
  2. II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом
  3. T - табличная величина, соответствующая доверительной вероятности, по которой будут гарантированы оценки генеральной совокупности по данным выборки;
  4. А. О соотношении предвыборной агитации и иной информации, распространяемой в период выборов
  5. Алгоритм маршрутизации по выбору кратчайшего пути
  6. Боря: 4)Иллюзия выбора
  7. В 199... году состоялись выборы Президента. Припомните, пожалуйста, голосовали ли Вы в первом туре выборов Президента, и если да, то за кого из кандидатов отдали свой голос?

В лечении АИС используют два пути - оперативный и консервативный. Выбор лечебной тактики и показания к хирургическому лечению является одним из наиболее важных вопросов. Гемодинамические изменения непарных висцеральных ветвей, кроме развития хронической абдоминальной ишемии, представляют угрозу развития острых нарушений мезентериального кровообращения.

Показания к хирургическому лечению основываются на том, что на сегодняшний день нет достаточно эффективных консервативных средств лечения, способных остановить прогресс хронической абдоминальной ишемии. Консервативная терапия носит симптоматический характер и потому эффективность ее весьма относительная. В результате прогресса окклюзирующего процесса и наличия угрозы тромбоза висцеральных артерий у этих больных постоянно существует угроза острого нарушения мезентериального кровообращения, которое в большинстве случаев ( 75-95 %) заканчивается летальным результатом.

При определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией необходимо учитывать стадию заболевания, характер поражения непарных висцеральных ветвей, распространенность и сочетание поражений, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Стадия хронической абдоминальной ишемии решает в определении показаний к операции. Хирургическое вмешательства проводят при ІІ (субкомпенсации) и ІІІ (декомпенсации) стадиях висцерального кровообращения.

Оперативное лечение в I-ой стадии (относительной компенсации) оправдано лишь в тех случаях, когда больным выполняется основная реконструкция по поводу поражения брюшной аорты, артерий нижних конечностей и других ее ветвей. Речь идет о реконструкциях аорто-подвздошного сегмента или почечных артерий с одномоментной реваскуляризацией висцеральной артерии для профилактики острого нарушения мезентериального кровообращения в раннем послеоперационном периоде. Иначе возможное усиление гемодинамических нарушений в висцеральном артериальном бассейне в результате перераспределения кровотока. Выполнение реконструкции тем более оправдано, что мобилизация висцеральной артерии осуществляется из того же доступа.

Сопутствующие заболевания также необходимо учитывать при определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией. Следует различать следующие группы сопутствующих заболеваний: 1) сочетание поражений непарных висцеральных ветвей в других сосудистых зонах; 2) сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Хронические заболевания органов пищеварения, такие как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и другой, не является противопоказанием к операции. Единственное условие, которое необходимо придерживаться - это проводить хирургическое вмешательство в период ремиссии. При этом артериальная реконструкция висцеральной артерии у некоторых больных может привести к лечению хронической патологии органов пищеварения.



5.2. Основные направления консервативного лечения:

• диета;

• сосудорасширяющие средства;

• симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения;

• коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогресса атеросклероза - препараты, которые содержат эссенциальные фосфолипиды, статины;

• антиоксидантные средства;

• антиагрегантная терапия, препараты, которые уменьшают вязкость крови - клопидогрель;

• гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;

• лечение осложнений.

Диетические мероприятия, которые необходимы каждому больному АИС, заключаются в назначении стола №5 (5п) по М.И. Певзнеру (в зависимости от подавляющего поражения гастродуоденальной зоны, печени или ПЖ). Рацион питания больных с АИС допускает:

Загрузка...

• 5-6-разовое питание;

• ограничение или исключение высококалорийных рафинированных продуктов и блюд (сахара, кондитерских изделий, маргарина, животных жиров, мучных изделий и т. д.);

• источником углеводов должны быть овощи, в частности немного картофеля (запеченного или отварного);

• липотропные продукты (нежирный сыр, гречневая, пшеничная, овсяная каши в умеренном количестве);

• незаменимые компоненты еды (сезонные овощи, свежие некислые соки, зелень, отвар шиповника, аптечные дрожжи);

• продукты, которые содержат полноценный белок (рыба, нежирные сорта мяса, птица, кролик, яйца, сыр, молочнокислые продукты);

• продукты функционального питания и пищевые добавки (соевый лецитин, морепродукты, морские водоросли, спирулина, витаминно-минеральные смеси);

• замена животных жиров (кроме, рыбьего) растительными - соевым, оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслом;

• обогащение еды лецитином, холином, инозитолом, магнием, йодом, витаминами А, В, Е;

• употребление пищевых волокон, особенно пектина (хлеб из зерна грубого помола, пшено, капуста, сухофрукты, пшеничные отруби, овощи, фрукты и т. д.).

Для уменьшения выраженности оксидантного стресса при АИС рекомендуют обогащать еду антиоксидантами (витамины C, E, селен, метионин). Такая мера безопасна, не увеличивает значительно стоимость рациона питания, ее эффективность относительно уменьшения боли при ХП доказана в контролируемых исследованиях (уровень B). Уменьшению боли способствует включение в рацион среднецепочных триглицеридов и гидрализированных пептидов.

При АИС возникают как первичная внешнесекреторная недостаточность ПЖ из-за хронической ишемии органа, атрофии паренхимы, фиброза, так и вторичная панкреатическая недостаточность - энтерогенная, сосудистая. Кроме того, при АИС развивается мальабсорбция из-за атрофии ворсинок тонкой кишки, а результат - потеря массы тела. То есть в лечении больных из АИС заместительная терапия ферментными препаратами абсолютно необходима.

Для планового лечения нарушений стула у больных на АИС целесообразно применять дуспаталин (мебеверин), поскольку это средство избирательно (селективно) действует на кишечник, билиарный тракт; у него отсутствуют системные эффекты; не предоставляет атропиноподобных побочных влияний; владеет предусмотренным и пролонгированным клиническим эффектом. Дуспаталин имеет двойное действие: ликвидирует спазм гладких мышц кишки, но не вызывает гипотонию, что очень важно в лечении немолодых пациентов, в которых нередко имеет место гипотония толстой кишки.

5.3. На сегодняшний день все типы хирургических вмешательств по поводу хронической абдоминальной ишемии разделяются на реконструктивные, декомпрессионные и профилактические. К последней группе относятся операции, которые выполняются на непарных висцеральных артериях при бессимптомных их поражениях в случае соединенных поражений аорты или почечных артерий, когда возникает необходимость в реконструкции последних.

Есть другая классификация (Wylie E. и соавт., 1980), согласно которой авторы все типы операций делят на три группы:

1) экстравазальная декомпрессия;

2) прямая реконструкция;

3) непрямая реконструкция.

Экстравазальная декомпрессия имеет в виду рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы, нейрофиброзной ткани и так далее.

Под прямой реконструкцией имеют в виду эндартерэктомию, резекцию участка стеноза с анастомозом «конец в конец» или реимплантацию в аорту. То есть речь идет о «анатомических» вмешательствах без применения других пластичных материалов.

Непрямая реконструкция имеет в виду применение разных шунтирующих вмешательств с использованием разных протезов (ауто-, ало-, синтетических) или экстраанатомические переключающие реконструкции (сплено-ренальный, мезентерико-ренальний, сплено-мезентериальный и др. анастомозы).

Выбор того или другого вида хирургического вмешательства определяется характером поражения с учетом принятой тактики лечения таких больных в каждой конкретной клинике.

Предоперационная подготовка не отличается от общехирургической для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

У лиц с ІІІ-ей стадией заболевания, если имеет место кахексия, необходимо проводить коррекцию водно-электролитного и белкового баланса. При соответствующих свидетельствах необходимо вводить водно-солевые растворы, витамины, белковый гидролизат, компоненты крови.

Если имеет место неспецифический аортоартериит в активной фазе, необходима соответствующая противовоспалительная терапия, а в случае необходимости, гормональные препараты.

Больным с сочетанной (ишемическая болезнь сердца, ишемия головного мозга, нижних конечностей и др.) и сопутствующей (гипертоническая болезнь, заострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колита и так далее) патологией проводится за показаниями соответствующая терапия.

Анестезиологическая помощь при хирургических вмешательствах включает эндотрахеальный наркоз из нейролептаналгезией и миорелаксацией. Во время применения ангиопластики применяется местное обезболивание. Присутствие анестезиолога при этих манипуляциях считается обязательным.

Хирургические доступы. При реконструкции брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии применяется левосторонняя торакофренолюмботомия по VII-IX межреберью и срединная лапаротомия. В случае необходимости торакофренолюмботомический разрез можно расширить по параректальной линии.

Выбор оптимального хирургического доступа является важным этапом, который во многом определяет успех будущей операции. Хороший обзор и достаточный угол раны является одними из основных условий выполнения реконструкции.

1. Для хирургического вмешательства на брюшном стволе или верхней брыжеечной артерии рекомендуется выполнять торакофренолюмботомию слева по VII-IX межреберью в зависимости от конституционных особенностей больного.

Под правый бок устанавливают валик диаметром около 10 см так, чтобы он приходился на вертикальную проэкцию брюшных артерий. Потом проводят «излом» больного, опустив немного главную и ножную части стола. Такое положение позволяет сделать оптимальный доступ к брюшному стволу и верхней брыжеечной артерии. Хирург располагается сзади от больного.

Кожный разрез начинают от параректальной линии, продолжают на соответствующее межреберье и достигают задней подмышечной линии. Послойно вскрывают нижние латеральные волокна трапециевидной, самой широкой мышц спины и передней лестничной мышцы. Пересекают хрящ реберной дуги. На животе по ходу разреза вскрывают внешняя, внутренняя косая и поперечная мышцы. Плевральную полость раскрывают через соответствующее межреберье, вскрывая междуреберные мышцы ближе к верхнему краю нижнего ребра. Тупым путем отсепаровывают брюшину от диафрагмы и латеральной мышечной стенки. Проводить эту манипуляцию нужно осторожно, чтобы не повредить брюшину и селезенку, расположенную рядом в брюшинном мешке. По мере отделения брюшины от диафрагмы последнюю вскрывают. Брюшинный мешок, паранефральную клетчатку с левой почкой отводят кзади и вправо. Пересекают левый пучок медиальной ножки диафрагмы и тупым и острым путем выделяют грудную и брюшную аорту с ее ветвями по мере необходимости. В большинстве случаев выделение брюшного ствола требует пересечения нервных волокон или удаления левого полулунного ганглия.

Данный доступ позволяет выделить аорту на достаточном протяжении для удобной и адекватной реконструкции висцеральных артерий. При этом больные переносят его без особенных осложнений, и парезы желудочно-кишечного тракта, которые имеют место после лапаротомий, при торакофренолюмботомии наблюдаются крайне редко.

Для более удобного выделения ветвей аорты, ее можно обойти и взять на держалку сразу же проксимальнее брюшного ствола.

Непосредственное выделение брюшного ствола, как правило, сопровождается пересечением нервных волокон солнечного переплетения или даже удалением левого полулунного ганглия.

В случае необходимости выделение брюшной аорты на протяжении разрез продолжают по параректальной линии вниз (торакофренолапаротомия).

При этом больного заключают на правый бок. Левую верхнюю конечность отводят заранее и немного вверх, фиксируют на специальном подлокотнике.

2. Срединный лапаротомный доступ для выполнения реконструкции брюшного отведения и верхней брыжеечной артерии менее удобен, чем торакофренолюмботомный. Он подавляющий в тех случаях, когда имеет место экстравазальная компрессия брюшного ствола. Возможно его приложение при реваскуляризации верхней брыжеечной артерии методом шунтирования или при всех видах реконструкции нижней брыжеечной артерии.

При лапаротомном доступе выделения брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии осуществляют несколькими путями.

Наиболее удобный доступ через малый сальник. Для этого нужно желудок натянуть книзу и влево и рассечь малый сальник. После этого пальпаторно определяется пульсирующая аорта. Чтобы выйти непосредственно на стенку аорты необходимо освободиться от листков малого сальника, развести или рассечь мышечную ткань медиальной ножки диафрагмы и парааортальной клетчатки. Обнажив переднюю стенку аорты, определяют аортальное отверстие диафрагмы. От него в дистальном направлении продолжают выделять переднюю стенку аорты к устью брюшного ствола.

Ряд авторов применяли доступ к брюшному стволу через желудочно-ободочную связку и желудок. Поджелудочную железу после мобилизации смещали кверху. Однако мобилизация поджелудочной железы после операции может привести к серьезным расстройствам ее функции.

Брюшной ствол можно выделить и в ретроградном направлении по ходу левой желудочной артерии, расположенной вдоль малой кривизны желудка, или общей печеночной артерии, которую можно найти по верхнему краю поджелудочной железы правее срединной линии. Выделяя артерию в проксимальном направлении к бифуркации, эксплорируют брюшной ствол. Этот метод выделения более длителен и травматический, однако не следует его забывать если возникнут проблемы с обнажением брюшного ствола предыдущим способом через малый сальник.

Левосторонний подход к брюшному стволу, связанный с мобилизацией селезенки, левой половины толстой кишки и поджелудочной железы, а также правосторонний, при котором мобилизируется правая половина толстой кишки с двенадцатиперстной кишкой, в настоящее время никем не рекомендуется.

Эксплорация верхней брыжеечной артерии через лапаротомный доступ представляет определенные сложности, обусловленные топографией расположения. Спереди от ствола верхней брыжеечной артерии расположена поджелудочная железа, справа - одноименная вена, а немного ниже, слева направо и вниз пересекает его нижняя брыжеечная вена.

Для выделения устья верхней брыжеечной артерии раскрывают задний листок брюшины над дуоденальным и дуоденоеюнальными изгибами, продолжают по нижнему краю поджелудочной железы и вниз слева от брыжейки тонкой кишки. Потом тупым способом отделяют и отводят кверху нижний край горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, пересекают нижнюю брыжеечную вену, мобилизируют и отводят книзу левую почечную вену. При этом открывается передняя стенка аорты и ствол верхней брыжеечной артерии. Продвигаясь в проксимальном направлении, мобилизируя поджелудочную железу и подтягивая ее кверху, выделяют устье верхней брыжеечной артерии.

Таким образом, торакофренолюмботомический доступ является доступом выбора при реконструкции брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Выделение нижней брыжеечной артерии при лапаротомном доступе, когда эксплорируют брюшной отдел аорты, особенных сложностей не вызывает.

3. В тех случаях, когда возникает необходимость в одномоментной соединенной реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей, выполняют полную срединную лапаротомию или торакофренолапаротомию.

Торакофренолапаротомия заключается в том, что сначала выполняется типичная торакофренолюмботомия по VII-IX межреберьях в зависимости от объема предстоящего вмешательства и конституционных особенностей больного. После пересечения реберной дуги разрез параректальный продолжают вниз по мере необходимости к паховой области. Как и при торакофренолюмботомии, брюшинный мешок тупым методом отслаивают заранее к забрюшинному клетчаточному пространству, а затем выделяют брюшную аорту.

Хирургическая коррекция патологии висцеральных артерий. В зависимости от вида и характера поражений висцеральных артерий применяют соответствующее хирургическое вмешательство. Если причиной заболевания является внешнее сдавливание сосуда, то осуществляют только ликвидацию экстравазального фактора. Когда причиной стеноза является изменение собственно стенки сосуда, который наблюдается при атеросклерозе, артериите, фиброзно-мышечной дисплазии, то выполняют разные виды реконструктивных операций. Реконструктивные операции применяют и при аневризмах висцеральных артерий.

В связи с этим все виды хирургических вмешательств на висцеральных артериях делят на:

1. реконструктивные;

2. условно реконструктивные (декомпрессионные).

Условно реконструктивные операции. Если причиной хронической абдоминальной ишемии является экстравазальная компрессия брюшного ствола, то этим больным выполняют экстравазальную декомпрессию, которая заключается в рассечении или резекции сдавливающего фактора. Эти вмешательства можно условно разделить на:

1) рассечение серповидной связки диафрагмы или пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);

2) резекция нервных ганглиев и пересечение волокон солнечного сплетения (спланхникганглионэктомия);

3) дезоблитерация артерии от тканей, которые окутывают ее, при ретроперитонеальном фиброзе;

4) освобождение артерии от опухоли, которая сдавливает ее.

При смешанном характере экстравазальной компрессии указанные вмешательства могут совмещаться.

Первым критерием адекватности выполненного вмешательства является полное распрямление артерии и исчезновение дрожания систолы. На этом этапе также проводят и интраоперационную инструментальную диагностику (флоуметрия, доплерография) для объективизации полученных данных.

После выполнения основного этапа операции и контрольного обследования осуществляют зашивку раны с оставлением активных дренажей в забрюшинном пространстве и плевральной полости на 18-24 часа.

Реконструктивные операции. В тех случаях, когда причиной хронической абдоминальной ишемии является поражение собственно артериальной стенки (атеросклероз, артериит, фиброзно-мышечная дисплазия) возникает необходимость в реконструктивной операции.

Доступом при изолированной реконструкции брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии является торакофрено-люмботомия слева. Если возникает необходимость в вмешательстве на инфраренальной аорте и нижней брыжеечной артерии, выполняют срединную лапаротомию или параректальный доступ слева. В более сложных случаях, когда возникает необходимость в торакоабдоминальной операции с реконструкцией висцеральных ветвей, используют торакофренолапаротомию.

Все виды реконструктивных операций можно условно разделить на следующие виды:

1) эндартерэктомия:

2) реимплантация;

3) протезирование;

4) шунтирование;

5) миниинвазивные методы.

Выполнения того или другого вида реваскуляризирующей операции определяется этиологией заболевания, протяжностью поражения, а также локализацией патологического процесса. Выполнение реконструкции возможно только при удовлетворительном состоянии дистального сосудистого русла. Окончательное решение о необходимости артериальной реконструкции и ее виде всегда принимают после интраоперационной диагностики, которая включает осмотр, пальпацию, а также инструментальные исследования (доплерография, флоуметрия).

С целью профилактики тромбообразования перед пережатием артерии вводят раствор гепарина с учетом веса больного. На больного весом около 70 кг обычно вводят 5000 ЕД гепарина.

1. Чрезаортальная эндартерэктомия показана при локальном атеросклеротическом поражении в устье артерии, которое распространяется не более чем на 1,0-1,5 см от стенки аорты.

Для этого необходимо выделить переднюю стенку аорты на достаточном протяжении выше и ниже устья артерии. Желательно аорту обойти тесьмой. В этом случае может возникнуть необходимость в перевязке и пересечении 1-2 поясничных артерий и мобилизации левой почечной артерии. Саму артерию мобилизируют на протяжениине менее 1 см дистальнее места сужения в пределах неизмененной стенки. Поэтому брюшной ствол выделяют к начальным отделам его ветвей. При мобилизации верхней брыжеечной артерии необходимо помнить, что под ней проходит левая почечная вена, которая может быть с ней интимно спаянная. Ранение почечной вены может привести к серьезному кровотечению. Поэтому выделение верхней брыжеечной артерии необходимо проводить под тщательным визуальным контролем.

Проводят боковой отжим аорты и накладывают атравматический зажим на артерию дистальнее бляшки. На расстоянии 5 мм от устья и параллельно ему делают полулунный разрез. Потом специальной лопаткой отслаивают измененную интиму аорты с переходом на артерию или интиму с медией (дезоблитерация) по кругу устья с последующим ее отсечением. Следующим этапом ассистент зажимом постепенно подтаскивает артерию к аорте. Хирург в это время, выворачивая внутреннюю стенку артерии, проводит лопаткой аккуратное отслаивание ее от бляшки, пока последняя полностью не выйдет. Эта методика эндартерэктомии получила название эверсионной потому, что при этом происходит выворачивание артерии как чулка или резиновой перчатки, когда ее снимают из руки.

Эта методика применима лишь при непротяженных атеросклеротических бляшках. Иначе не всегда удается полностью удалить измененную интиму, а это может привести к ее завороту и развитию тромбоза сосуда.

Реконструкция заканчивается наложением однорядного шва на аортотомическое отверстие. Перед продеванием нитки и завязыванием узла снимают зажим из артерии для эвакуации остатка воздуха из просвета сосуда и профилактики воздушной эмболии. После второго затаскивания узла снимают зажим из аорты и окончательное завязывание узла проводят на кровотоке.

Может применяться также эндартерэктомия с продольной артериотомией, то есть артерию вскрывают продольно в месте сужения и проводят открытую эндартерэктомию. Потом, чтобы не сузить просвет артерии при ее ушивании, накладывают продольную заплату.

Преимущество эверсионной методики эндартерэктомии при непротяженных атеросклеротических бляшках заключается в сокращении времени пережатия артерии. Также эверсионная эндартерэктомия не изменяет естественное положение и внешний диаметр артерии, которая не создает нежелательных гемодинамических явлений (завихрений, замедления пристеночного кровотока и так далее). Это является условием более длительного сохранения успеха операции.

Относительно реконструкций непарных висцеральных ветвей может быть применена ультразвуковая эндартерэктомия. Методика реконструкции заключается в том, что на боковом отжиме аорты, как и при эверсионной чрезаортальной эндартерэктомии, проводят аортотомию. Через это отверстие в просвет измененного сосуда в работающем состоянии вводят соответствующий волновод с учетом внутреннего диаметра артерии на необходимую глубину. После завершения эндартерэктомии убирают волновод и с помощью пинцета удаляют остатки бляшки. Перед вшиванием аортотомии с помощью шприца физраствором промывают просвет артерии и аорты с целью удаления возможных фрагментов бляшек, которые остались. Перед завязыванием шва открывают дистальный кровоток с целью эвакуации воздуха, а после второго завязывания узла можно снимать аортальный зажим и последующее завязывание узла проводить на кровотоке.

2. Реимплантация непарных висцеральных ветвей. В тех случаях, когда имеет место поражение устья артерии, а выполнить адекватную эндартерэктомию не представляется возможным ввиду аортоартериита или фиброзно-мышечной дисплазии и артериальная стенка является рубцово-измененным конгломератом, одной с разновидностью реконструкций есть резекция артерии с реимплантацией ее в стенку аорты.

После мобилизации измененной артерии и прилегающего участка стенки аорты проводит боковой отжим аорты и пережатие артерии атравматическими зажимами. Пораженный участок артерии резецируют к неизмененной стенке и потом возобновляют проходимость сосуда, вживляя артерию в старое устье, или после формирования нового устья выше или ниже старого.

Чаще всего возникает необходимость в реимплантации верхней брыжеечной артерии. Для этого используют торакофренолапаротомный доступ. Верхнюю брыжеечную артерию мобилизируют на необходимом протяжении. Также готовят переднюю стенку аорты в интер- и инфраренальном отделе - место будущего нового устья. Артерию пересекают в пределах неизмененной стенки. Артериальную культю перевязывают с прошиванием. Дистальный участок сосуда реимплантируется в инфраренальный отдел аорты. Для этого на боковом отжиме выкраивают соответствующее отверстие в аорте и формируют анастомоз с аортой по типу «конец в бок».

Реимплантация висцеральной артерии в аорту возможна только при условии, что стенка аорты не измененная, а это бывает далеко ни во всех случаях, особенно при атеросклерозе и аорто-артериите. В связи с этим используют реконструктивные операции с применением пластичных материалов (ауто-, ало-, ксено- и синтетических протезов).

3. Протезирование висцеральных артерий. Протезирование висцеральных артерий предполагает выполнение дистального анастомоза с артерией по типу «конец в конец». Используют этот метод реконструкции при протяжных поражениях артерий (больше 1,5 см), когда осуществить реконструкцию с использованием только собственной ткани артерии не представляется возможным.

В зависимости от места выполнения проксимального анастомоза мы разделяем протезирование висцеральных артерий на два вида: 1) проксимальный анастомоз накладывают в старое устье артерии, 2) аортальный анастомоз формируют в другом месте аортальной стенки.

Рис. 18. Разновидности реконструкции брюшного ствола протезированием

Собственно реконструкция висцеральной артерии состоит из двух этапов. Первым этапом выполняют проксимальный анастомоз протеза с аортой по типу «конец в бок» непрерывным швом. Для этого проводят боковой отжим аорты в месте предполагаемого анастомоза. Потом зажим перемещают из аорты на протез, моделируют его длину и окончательно пережимают протез рядом с анастомозом. Просвет протеза и артерии промывают от крови физраствором для профилактики пристеночного тромбообразования. После завершения дистального анастомоза проводят эвакуацию воздуха и пуск кровотока.

4. Шунтирование непарных висцеральных ветвей. Метод шунтирования висцеральных ветвей допускает выполнение дистального анастомоза протеза с артерией по типу «конец в бок». При этом различают антеградное и ретроградное шунтирование.

Как и протезирование, шунтирование состоит из двух этапов. Первым - выполняют анастомоз протеза с аортой на боковом ее отжиме по типу «конец в бок». Вторым этапом осуществляют анастомоз с артерией при полном ее пережатии. Окончательный пуск кровотока проводят по схеме после эвакуации воздуха из шунта.

5. Рентгенангиопластика в лечении больных с хронической абдоминальной ишемией. Большие возможности в реконструкции кровотока по висцеральных артериях открывает рентгенангиопластика. Ангиопластика выгодно отличается от традиционных хирургических методов лечения больных с хронической абдоминальной ишемией. Это меньшая травматичность вмешательства, меньшая кровопотеря по сравнению с хирургическим доступом, сокращение времени пребывания в стационаре.

Однако эффективность этих вмешательств непродолжительна и отмечаются ранние рецидивы в течение 3-6 месяцев. Это объясняется тем, что причиной сужения висцеральных артерий, как правило, является атеросклероз, который распространяется из стенки аорты, пораженной этим процессом. Выполнение в этих случаях хирургического вмешательства, такого как чрезаортальная эндартерэктомия, или шунтирующей реваскуляризации, позволяет добиться длительного стойкого эффекта.

В последние годы используются в рентгенангиопластике металлические стенты для получения более длительного эффекта.

Хирургическая профилактика ишемии кишечника при реконструктивных операциях по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. В большинстве случаев проведение операции сопровождается длительным пережатием аорты. Это содействует развитию ряда послеоперационных осложнений, одним из которых есть ишемия кишечника. С целью ее профилактики осуществляется реимплантация нижней брыжеечной артерии.

Электромагнитная флоуметрия, доплерография и измерение артериального давления в бассейне нижней брыжеечной артерии, позволяют осуществлять контроль за состоянием висцерального кровообращения во время операции. Изменение объемного кровотока по нижней брыжеечной артерии проводят в том случае, если к реконструкции по ней определялась пульсация.

Показанием к выполнению реконструкции нижней брыжеечной артерии могут быть данные прямого измерения артериального давления в ней. Если ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии составляет менее 50 % от системного артериального давления или менее 50 мм рт.ст. считается обязательным выполнение реимплантации ее в протез.

Результаты лечения.В соответствии же с принципами международной классификации болезней и учитывая общность этиологических и патогенетических механизмов, абдоминальный ишемический синдром включен в VII класс заболеваний органов кровообращения.

Очень важным на сегодня представляется социальный аспект ишемической болезни органов пищеварения.

При ишемической болезни органов пищеварения болезнь оказывается ограничением жизнедеятельности, функциональной неполноценностью системы пищеварения, снижением социальной и трудовой активности. Она поражает значительно больше числа людей, чем это раньше предусматривалось, люди эти находятся в расцвете сил и творческого потенциала. Своевременное выявление у них болезни и адекватно выполненное хирургическое вмешательство возвращает больным здоровья, а обществу - полезных, работоспособных его членов.

Хирургическое лечение позволяет добиться стойкого позитивного результата у основного количества больных (93 %). Это позволяет улучшить качество жизни пациентов и увеличить выживаемость их по сравнению с больными, которым проводили только консервативное лечение. Консервативное же лечение больных с хронической абдоминальной ишемией является малоперспективным и не позволяет добиться компенсации кровообращения висцеральных органов.

6. Осложнением течения АИС может стать острое нарушение кровотока в бассейне брыжеечных сосудов.

Острая окклюзия брыжеечных сосудов - относительное редкое заболевание. Чаще всего инфаркт кишечника вызывается закупоркой верхней брыжеечной артерии и ее ветвей в результате эмболии (60 – 90 %) или острого тромбоза (10 – 30 %). Основным источником эмболии служат тромбы сердца при ревматических и атеросклеротических его поражениях, инфаркте миокарда, эндокардите, реже - тромбы аорты. Острый тромбоз обычно развивается на фоне патологически измененных артерий в результате атеросклероза, аорто-артериита, облитерирующего эндартериита, фиброзно-мышечной гиперплазии, узелкового периартериита, сахарного диабета. Острой непроходимости брыжеечных артерий часто (в 40 – 50 % больных) предшествуют продромальные симптомы хронической недостаточности брыжеечного кровообращения. Этим объясняется, что инфаркт кишечника возникает преимущественно у больных пожилого возраста (средний возраст старше 50 лет).

Острая окклюзия брыжеечных сосудов часто приводит к инфаркту кишечника, поскольку не успевает развиться коллатеральное кровообращение. Частота и условия развития гангрены кишечника после окклюзии брыжеечных сосудов недостаточно изучены, омертвение следует не всегда. При окклюзии одной нижней брыжеечной артерии омертвение кишечника наступает редко.

Инфаркт кишечника может быть следствием не только острой артериальной окклюзии, но и венозного тромбоза, сочетания артериальной и венозной окклюзии, длительного спазма ветвей брыжеечной артерии; у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, эндотоксемическим шоком, аллергией в результате нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, у молодых женщин - в связи с приемом гормональных противозачаточных средств.

Острая ишемия кишечника вызывает прогрессирующие изменения при отсутствии коллатерального кровотока, которые через 2 - 4 - 6 ч становятся необратимыми. Жизнеспособность кишки может быть возобновлена, если в течение этого периода устраняются нарушения кровотока. Однако даже если резекция кишки не будет нужна, остаются последствия ишемического инфаркта в виде фиброза с нарушением всасывающей и моторно-секреторных функций кишечника при нормальной макроскопической картине.

Клиническая картина острой непроходимости брыжеечных артерий во многом похожа с синдромом острого живота другой этиологии. Весьма характерное остро прогрессирующее течение и в то же время, особенно в начальный период, мизерные объективные данные.

Боль в животе - первый и основной симптом - возникают внезапно. Боль сильная, обычно постоянная, в пупочной области, а затем по всему животу, нередко отдает в спину. Очень часто сначала защитное напряжение мышц живота отсутствует, но всегда есть резкая чувствительность при поверхностной пальпации живота. Болезненность чаще слева от пупка. Напряжение (дефанс) возникает в поздние сроки при развитии перитонита. Через несколько часов боль может исчезнуть или уменьшиться на некоторое время (скрытый период).

Вздутие живота выражено в разной степени, обычно в более поздней стадии. В первые часы от начала заболевания наблюдается тошнота, рвота, иногда с кровью, бледность, потливость, стул со слизью и кровью; перистальтика обычно прослушивается. Температура повышается только у единичных больных.

Через 3 - 12 (24) ч от начала заболевания на фоне некоторого уменьшения боли развивается клиника паралитической кишечной непроходимости с исчезновением перистальтики, вздутием живота и тяжелым общим состоянием, эндотоксемическим шоком, в результате уменьшения объема циркулирующей жидкости, интоксикации. В конечной стадии перитонита с классической картиной паралитической кишечной непроходимости, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, когда устанавливают диагноз острой брыжеечной непроходимости и выполняют часто запоздалую лапаротомию, изменения в кишечнике обычно необратимые.

При остром тромбозе брыжеечных сосудов, который развивается на фоне хронической недостаточности мезентериального кровообращения, развитие клинической симптоматики более постепенно. В таком случае необратимые изменения кишечника возникают в более поздние сроки, что создает благоприятные возможности для своевременной диагностики и хирургического лечения заболевания.

Характерным и постоянным является высокий лейкоцитоз - 15-20х109/л лейкоцитов, который оказывается у больных уже через несколько часов от начала заболевания (в сочетании с выраженным болевым синдромом и скудными объективными данными). При рентгенологическом исследовании в ранней стадии обычно не обнаруживают патологических изменений (в отличие от механической, странгуляционной кишечной непроходимости, перфоративной язвы), а в поздней стадии наблюдается картина паралитической кишечной непроходимости, то есть непатогномоничные признаки, которые имеют место при любой кишечной непроходимости, независимо от ее этиологии.

Описана выше клиника характерная для больных с острой непроходимостью в бассейне верхней брыжеечной артерии. Острая окклюзия чревного ствола наблюдается редко и характеризуется появлением боли в верхнем отделе живота, в спине, в правом подреберье, рано возникающей тошнотой, кровавой рвотой. Заболевание необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка, острым панкреатитом, холециститом, инфарктом миокарда, который протекает с синдромом псевдоабдоминальной ангины.

Ранняя своевременная диагностика заболевания тяжелая даже в типичных случаях. Приблизительно в 6 % больных его диагностируют своевременно. Трудности диагностики, с одной стороны, заключаются в редкости заболевания, а из другой - в очень коротком периоде с момента развития инфаркта кишечника и появления первых клинических симптомов к развитию необратимых изменений в кишечнике. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие особенности.

1. Наличие возможных источников эмболии (атеросклероз, кардиосклероз, инфаркт миокарда, порок сердца и др.). 2. Внезапное возникновение боли в животе, обычно сильной, неопределенной локализации. 3. Несоответствие между сильным болевым абдоминальным синдромом, тяжелым общим состоянием (эндотоксемический шок) и скудными данными при клиническом и рентгенологически исследовании. 4. Высокий лейкоцитоз в ранний период заболевания. 5. Стул и рвота с примесью крови.

При остром развитии синдрома острого живота у больных пожилого и старческого возраста с пороками сердца, инфарктом миокарда, выраженным атеросклерозом в первую очередь необходимо исключить непроходимость брыжеечных артерий.

Дифференцировать острый артериальный и венозный тромбоз брыжеечных сосудов чрезвычайно трудно. В интересах венозного тромбоза могут свидетельствовать наличие венозных тромбозов другой локализации, признаков портальной гипертензии, опухоли панкреато-дуоденальной зоны.

К современным методам ранней диагностики инфаркта кишечника относятся ангиография и лапароскопия. При лапароскопии диагноз инфаркта кишечника ставят по изменению цвета кишки, наличия геморрагического выпота, отека брыжейки. Установление точного раннего диагноза возможно только с помощью ангиографии. Абдоминальная аорто-артериография и селективная ангиграфия, что обычно выполняется путем ретроградной катетеризации аорты через бедренную артерию, позволяют поставить диагноз в первых 5-6 ч. При тяжелом состоянии больного в поздней стадии заболевания ангиография применять нецелесообразно, а лучше срочно провести лапаротомию.

Только агонирующее состояние вынуждает отказаться от оперативного вмешательства при острой окклюзии брыжеечных артерий. Оправданной следует считать сознательную гипердиагностику инфаркта кишечника с немедленной госпитализацией в случае сомнительного диагноза. При подозрении на инфаркт кишечника лапаротомия является обязательной, даже если она может остаться только диагностической.

Лечение острой непроходимости брыжеечных сосудов - хирургическое. Цель операции - возобновить кровоснабжение в бассейне окклюзирующего сосуда, если это возможно, и провести резекцию некротизированных петель кишечника. Выбор метода операции определяется состоянием больного, характером окклюзирующего поражения сосудов, сроками от начала заболевания и состоянием кишечника.

При отсутствии явных признаков гангрены кишки в первые 6 ч с момента заболевания выполняют операцию на сосудах с тем, чтобы устранить их закупорку. При развитом некрозе кишечника целесообразно совмещать резекцию кишечника с операцией на брыжеечных сосудах, если позволяет состояние больного, поскольку устранение закупорки и возобновление кровообращения препятствуют прогрессу тромбообразования, улучшают послеоперационное течение, являются действенной профилактикой несостоятельности анастомоза.

При ограниченных инфарктах и развитом коллатеральном кровообращении операция на сосудах не всегда целесообразна. В этих случаях выполняют резекцию пораженного отдела кишечника.

При наличии инфаркта кишечника необходим максимальный радикализм. Если операцию на сосудах не проводят, то резекцию кишечника необходимо выполнять в пределах бассейна окклюзированного сосуда. При высокой окклюзии главного ствола брыжеечной артерии показана радикальная резекция, даже если участок некроза кишечника ограничен. Однако резекция почти всего тонкого кишечника и правой половины толстого, как правило, несовместимая с жизнью. При тяжелом состоянии больного ограничиваются обычно резекцией кишечника или эксплоративной лапаротомией.

 


Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 83 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Конкретные целые изучения темы. | Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию. | Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию. | Характеристика диспепсических симптомов у больных из АИС | Лабораторная и инструментальная диагностика. |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Дифференциальная диагностика.| Контрольные тестовые задания

mybiblioteka.su - 2015-2018 год. (0.194 сек.)