Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства

Больные после радикальных оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки умирают от основного заболева­ния в связи с его распространением, большей частью, на протя­жении первых трех лет и значительно реже в срок до 5 лет. Только одна из наблюдавшихся нами больных (больная В., 49 лет, ист. болезни 1570 за 1948 г.) умерла от распространенного канцероматоза брюшной полости через 5 лет 2 месяца после правосторонней расширенной гемиколэктомии с иссечением брюшной стенки по поводу аденокарциномы восходящей кишки.

Таким образом, пятилетние отдаленные результаты после радикальных оперативных вмешательств являются показателем стойкого излечения от рака толстой кишки.

Анализ отдаленных результатов лечения показывает выра­женную зависимость их от локализации,.'.юрфологической струк­туры и распространенности раковой опухоли, а также от типа примененного радикального оперативного вмешательства.

Заслуживают рассмотрения отдаленные функциональные результаты после проведения радикальных оперативных вме­шательств по поводу рака толстой кишки.

Удаление даже значительных отрезков толстой кишки само по себе мало сказывается на общем состоянии больных, на функции кишечника и всего желудочно-кишечного тракта.

В первый период после резекции толстой кишки у большин­ства больных наблюдались поносы, которые самостоятельно Проходили через 2—3 недели. Изредка приходилось назначать антиспастические средства (настойка опия по 6-8 капель на прием 3 раза в день). Довольно быстрое прекращение поносов связано с приведением в действие компенсаторных механизмов организма. Компенсация нарушений идет в основном за счет перестройки моторной, резервуарной и эвакуаторной функций остающегося отрезка толстой кишки.

Как показывают наши клинические наблюдения, норма­лизация стула у больных наступала довольно быстро после большинства радикальных оперативных вмешательств. Только после субтотального удаления толстой кишки расстройства отправлений кишечника остаются на длительный срок, стул у таких больных бывает жидким до 5—10 раз в сутки. Но и при таких обширных иссечениях толстой кишки со временем вос­станавливается резервуарная функция и наступает относитель­ная нормализация стула. Перестройка двигательной, резерву­арной и эвакуаторной функций кишечника, по-видимому, свя­зана с развитием новых нервнорефлекторных связей.

Во всяком случае, среди наших больных не было отмечено значительных расстройств пищеварения или нарушения обмен­ных процессов. Больные довольно быстро поправлялись после перенесенной операции, прибавляли в весе, отправления ки­шечника восстанавливались, стул становился нормальным, и через 1,5—2 месяца они могли приступить к выполнению своей обычной работы.

Расстройства функции толстой кишки после радикальных операций наблюдаются в связи с развитием поздних осложне­ний. К числу поздних осложнений следует отнести сужение ана­стомоза и заднепроходного отверстия, позднее заживление ана­стомоза, спаечный процесс в брюшной полости и отсутствие препятствия к обратному забрасыванию содержимого толстой

кишки в тонкую через анастомоз после правосторонней геми-колэктомии.

При анализе отдаленных функциональных результатов у ря­да больных отмечены те или иные расстройства функций желу-дочно-кишечного тракта. Так, у двух наших больных отмечено сужение заднепроходного отверстия после брюшно-анальной комбинированной резекции сигморектального отдела с низве­дением сигмовидной кишки через демукозированный анальный сфинктер по Петрову—Холдину.У одной больной наблюдалось сужение анастомоза после брюшно-анальной резекции по пер­вому способу Грекова. Позднее заживление анастомоза после резекции сигмовидной кишки было отмечено в одном случае. Диспептические расстройства и боли в животе были выявлены у 6 больных после правосторонней гемиколэктомии с наложени­ем бокового анастомоза между подвздошной и поперечно-обо-дочной кишками. Наличие болей в животе, предположительно связанных с развитием спаечного процесса в брюшной полости, было отмечено у 4 больных.

Таким образом, нарушение функции желудочно-кишечного тракта в отдаленные сроки после радикальных оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки наблюдалось у 14 больных, что составляет 6,4% к числу выписанных. V осталь­ных 203 больных, перенесших радикальную операцию по поводу рака толстой кишки, отдаленные функциональные результаты были вполне удовлетворительными.

Сужение анастомоза и заднепроходного отверстия следует связать непосредственно с характером оперативного вмеша­тельства. Наблюдаемые изредка некрозы конца сигмовидной кишки, выведенной через анальный сфинктер при брюшно-анальной комбинированной операции Петрова—Холдина, при­водят к сужению заднего прохода. Обычно сужение заднепро­ходного отверстия бывает выражено нерезко, и такие больные довольно хорошо приспосабливаются опорожнять кишечник. Применение мыльных клизм и слабительных средств приводит к разжижению каловых масс и удовлетворительному опорож­нению кишечника. При значительной степени сужения задне­проходного отверстия иногда приходится пользоваться метал­лическими бужами, которые расширяют сужение и облегчают прохождение каловых масс. В редких случаях прибегают к опе­рации циркулярного иссечения рубцового сужения с дополни­тельным низведением и подшиванием к коже выведенной кишки. У одного больного мы с успехом воспользовались такой опера­цией, у другого — периодическое бужирование дало хорошие результаты.

Сужение анастомоза после брюшно-анальной резекции мето­дом эвагииации по Грекову связано с Рубцовыми массивными сращениями соприкасающихся на значительном протяжении стенок сигмовидной и прямой кишок. Периодические вздутия кишечника и длительные задержки кала устраняются примене­нием очистительных клизм и дачей послабляющих средств, ко­торые приводят к разжижению кала и достаточному опорожне­нию кишечника.

В одном случае после резекции сигмовидной кишки наблю­далась язва по линии анастомоза, не заживавшая на протяже­нии 4 месяцев. Систематическое наблюдение, применение клизм из ромашки и вдувание в просвет кишки порошка стрептоми­цина привели к заживлению язвы и устранению кишечных рас­стройств.

У четырех больных через 3—4 месяца после радикальной операции появились периодические схваткообразные боли в жи­воте, которые мы предположительно связывали с развитием спаечного процесса в брюшной полости. У одного больного спаечный процесс доказан во время повторно проведенной операции по поводу спаечной кишечной непроходимости. У трех других больных спаечный процесс в брюшной полости установ­лен клиническими и рентгенологическими исследованиями.

У шести больных после правосторонней гемиколэктомни с наложением бокового анастомоза между подвздошной и попе-речно-ободочной кишками наблюдались значительные диспеп-тические и кишечные расстройства, продолжавшиеся от 3 до 6 месяцев. У этих больных в первые месяцы после операции жа­лоб не было, и отправления кишечника были нормальными. Через 3—6 месяцев после операции больные стали жаловаться на боли в животе, вздутия кишечника, изнуряющие поносы, а у некоторых больных поносы чередовались с запорами. В связи с этими расстройствами больные отмечали общую слабость и исхудание. Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что боли в животе появились не сразу, а через 3—6 месяцев после операции. Интенсивность болей постепенно нарастала. Боли уси­ливались при физическом напряжении и кашлевом толчке.

Боли в животе у таких больных ряд хирургов объясняли наличием спаечного процесса в брюшной полости (Н. Н. Сама­рин, 1926; И. И. Греков, 1927; С. С. Гнрголав, 1928; Н. В. Блюмкин, 1949, и Др.). Не отрицая роли спаек в появлении бо­лей в животе, мы считаем, что эти боли нередко вызываются забрасыванием в тонкую кишку каловых масс, содержащих необычные для подвздошной кишки продукты процессов броже­ния, распада пищевых масс и жизнедеятельности огромного количества микробов. Постоянное забрасывание этих продуктов через анастомоз ведет к воспалительным изменениям в подвз­дошной кишке по типу илеита и мезентериита (М. Ю. Лорин-Эпштейн, 1929).

Наложение бокового анастомоза между подвздошной и по-перечно-ободочной кишками ни в какой мере не восполняет отсутствия илеоцекального запирательного аппарата, что при­водит к беспрепятственному проникновению толстокишечного содержимого в подвздошную кишку. Такое забрасывание кли­нически проявляется вздутием кишечника и болями в животе. В первые 3 месяца после операции перистальтические сокраще­ния подвздошной кишки купируют до некоторой степени обрат­ное забрасывание содержимого толстой кишки за счет гипер­трофии стенок подвздошной кишки. В последующем постоянное забрасывание содержимого толстой кишки приводит к значитель­ным кишечным расстройствам в виде поносов и запоров, сме­няющихся поносами. Хроническая интоксикация клинически проявляется общей слабостью и недомоганием больного.

Надо подчеркнуть, что среди наших больных после право­сторонней гемиколэктомни с наложением концебокового и осо­бенно концебокового инвагинационного анастомоза не было диспептических и кишечных расстройств.

Наши экспериментальные исследования на собаках, под­твержденные большим числом клинических наблюдений, пока­зывают, что диспептические и кишечные расстройства при бо­ковом илеотрансверзоанастомозе являются следствием забра-сывания содержимого толстой кишки в тонкую.

Таким образом, у всех 6 больных мы могли связать диспеп­тические и кишечные расстройства с обратным забрасыванием толстокишечного содержимого в подвздошную кишку при боко­вом илеотрансверзоанастомозе.

Рекомендации напрашиваются сами собой: после правосто­ронней гемиколэктомии необходимо накладывать инвагинаци-онный концебоковой анастомоз или хотя бы обычный концебо-ковой анастомоз, которые являются более физиологичными по сравнению с боковым илеотрансверзоанастомозом.

Анализ отдаленных результатов радикальных оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака толстой кишки, по­казывает, что успех лечения обеспечивается своевременной диагностикой ранних стадий заболевания, а также правильным выбором типа оперативного вмешательства с учетом состоя­ния больного и клинического течения заболевания.

Стойкое излечение больных от рака толстой кишки после радикальных оперативных вмешательств получено у половины заболевших. Чем раньше распознано заболевание и более ради­кально выполнена операция, тем лучше отдаленные результаты. У большинства больных после радикальных операций дости­гаются вполне удовлетворительные отдаленные функциональные результаты с восстановлением их трудоспособности.

Дальнейший прогресс в лечении рака толстой кишки дол­жен предусматривать улучшение диагностики ранних стадий заболевания, усовершенствование хирургических методов и изы­скание новых способов лечения.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Анатомо-топографические особенности толстой кишки……………………..2

Функциональные особенности толстой кишки…………………………….….9

Морфологическая характеристика рака толстой кишки…………………….10

· Формы макроскопического строения……………………………………..10

· Формы микроскопического строения……………………………………..14

Рост и распространение рака толстой кишки…………………………………16

· Распространение рака по длине кишечной стенки……………………….16

· Распространение рака в толщу кишечной стенки……………………..…17

· Рапространение рака по лимфатическим путям………………………..…19

· Распространение рака по венозным путям………………………………..22

· Отдаленные метостазы……………………………………………………..23

· Определение степени злокачественности рака……………………………24

Клиника рака толстой кишки…………………………………………………...26

· Статистические данные…………………………………………………….26

· Симптоматология рака толстой кишки……………………………………27

· Течение осложненных форм рака толстой кишки………………………..40

· Клинические формы рака толстой кишки…………………………………57

· Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания…………..64

Диагностика рака толстой кишки………………………………………………65

· Методы обследования и распознавания……………………………………65

· Дифферециальная диагностика…………………………………………….79

Лечение рака толстой кишки……………………………………………………95

· Характеристика типов оперативных вмешательств………………………95

· Методика радикальных оперативных вмешательств…………………….109

· Техника радикальных операций…………………………………………..123

· Ведение больных в послеоперационном периоде……………………….169

· Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств………………………………………………………………………171

· Паллиативные операции рпи раке толстой кишки……………………….185

Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки……189

Дата добавления: 2015-07-11