Брюшно-анальная комбинированная резек­ция с низведением сигмовиднои кишки

через демукозированный сфинктер производится при рас­положении раковой опухоли в сигморектальном отделе, когда нижний край опухоли определяется на расстоянии 6—12 см от

анального отверстия.

Внутрибрюшной этап этой операции начинается, как и при внутрибрюшной резекции нижней трети сигмовиднон кишки, с рассечения наружного и внутреннего листков брьь жсйкн сигмовидной кишки. Разрезы начинаются у корня брыжейки, продолжаются книзу и соединяются между собои по переходной складке брюшины таза. Вся жировая клетчатка и собственная фасция прямой кишки отделяются от заднои брюшной стенки и передней поверхности крестца, благодаря чему становится хорошо видна бифуркация брюшной аорты и отходящая от нее средняя крестцовая артерия, которая cейчас же рассекается между двумя лигатурами. Теперь пальцы правой руки вводятся между надкостницей крестца и собственной фасцией прямой кишки, и прямая кишка тупо отделяется от передней поверхности крестца до самого копчика. Прямая кишка с заключенными в собственную фасцию жировой клет­чаткой, лимфатическим аппаратом и кровеносными сосудами относительно легко отделяется от крестца. Улучшает условия отслойки введение 80—100 мл 0,5% раствора новокаина под фасцию на переднюю поверхность крестца. Во время отделения прямой кишки от крестца ощупывается опухоль, выясняются более точно границы опухоли и наличие или отсутствие увели­ченных лимфатических узлов по боковым стенкам таза. Окон­чательно решается вопрос об операбельности опухоли и типг оперативного вмешательства. В щель между крестцо?»! и пря­мой кишкой вводится большой марлевый тампон с целые гемостаза. Теперь можно пересечь верхнюю прямокишечную артерию и вену у места ее отхождения от нижней брыжеечног артерии. Такое пересечение дает возможность уменьшить кровопотерю и производить дальнейшую мобилизацию прямо" кишки в более выгодных условиях. Кроме того, перевязкп верхней прямокишсчной артерии на этом этапе дает возмож­ность в случае повышенной кровоточивости искать другой источник кровотечения из системы подчревных артерий.

Переходная складка и край внутреннего листка брюшины приподнимаются, отыскивается правый мочеточник, которыц отводится кнаружи и кпереди. Теперь частично тупо и частично браншами больших изогнутых ножниц отделяется боковая стенка прямой кишки. Клетчатка и передне-боковая связка. в которой проходит средняя прямокишечная артерия, отсекаются от боковой фасции таза ножницами. Лучше на остаток этой связки у боковой стенки таза наложить предварительно зажим и прошить ее кетгутом. Правая боковая стенка прямой кишки выделяется до диафрагмы дна таза. Затем таким же образом отделяется левая боковая стенка прямой кишки от боковой поверхности таза. После мобилизации прямой кишки с трех сторон она становится хорошо подвижной и остается соединенной у женщин с задней поверхностью шейки матки и влагалищем, а у мужчин—с задней стенкой мочевого пузыря и предстательной железой. Отделение передней стенки прямой кишки от прилежащих к ней органов следует производить под контролем зрения и с большой осторожностью, так как воз­можно вскрытие просвета кишки и повреждение соседних орга­нов. Отделение прямой кишки проводится только по ее стенке, а если имеется сращение с влагалищем или предстательной железой, можно произвести частичное их иссечение. Опасность повреждения мочеиспускательного канала при манипуляциях на предстательной железе должна быть принята во внимание. Отделение передней стенки прямой кишки со стороны брюш­ной полости должно производиться только в пределах, доступ­ных обозрению, так как отделение передней стенки во втором промежностном этапе производится с большой доступностью.

После мобилизации прямой кишки и введения марлевых тампонов в полость таза приступают к рассечению брыжейки сигмовидной кишки; пересекается верхняя прямокишечная арте­рия и 1—2 сигмовидные артерии (рис. 85). Размеры сегмента кишки, подлежащей низведению, определяются выведением сигмовидной кишки из брюшной полости до правого скарпов-ского треугольника. Краевой сосуд сохраняется на всем Протяжении до места предполагаемого пересечения низводимой сигмовидной кишки. Граница необходимой длины кишки отме­чается наложением опознавательной лигатуры. Из полости таза удаляются марлевые тампоны и кровяные сгустки. Еще раз проверяется достаточность гемостаза. Мобилизованная сигмовидная кишка опускается в полость таза и располагается забрюшинио, над ней сшиваются листки тазовой и пристеноч-ной брюшины. Перитонизация проводится с большой тщатель­ностью (рис. 86); брюшная стенка зашивается послойно наглухо.

Промежностный этап операции начинается с введе­ния в прямую кишку марлевого тампона для предупреждения Последующего загрязнения раны кишечным содержимым. Цир­кулярным разрезом вокруг заднепроходного отверстия рассе­кается переходная складка вплоть до анального сфинктера. Вну­тренние края переходной складки захватываются зажимами, слегка натягиваются, и слизистая отслаивается браншами сведенных ножниц от сфинктера на всем протяжении анального канала. Между копчиком и анальным отверстием на промежности в поперечном направлении рассекается дно таза. В эту рану вводится палец левой руки, а через анальное отверстие за верхний край сфинктера заводится палец правой руки. Тупо отделяя анальный сфинктер от прямой кишки, пальцы правой и левой руки проникают в ретроректальную полость, образованную при отделении прямой кишки от крестца во время внутри-брюшного этапа операции. Обходя пальцем вокруг прямой кишки, на всем протяжении отделяют анальный сфинктер. Сильно растянув тупыми крючками анальный сфинктер и на­тянув мобилизованную прямую кишку книзу, под контролем зрения ножницами отделяют переднюю стенку прямой кишки и рассекают мышечные волокна кишечной стенки. Теперь вся мобилизованная прямая кишка легко выводится через анальный сфинктер до намеченной границы на сигмовидной кишке (рис. 87 и 88).

Рис. 85. Впутрибрюшной этап мобилизации прямой кишки при брюшно-анальной комбинированной резекции прямой кишки с протягиванием сигмовидной кишки через анальный сфинктер по Петрову—Холдину.

Рис. 86. Перитоиизацня таза при брюшпо-анальной комбинированной резек­ции с протягиванием через анальный сфинктер по Петрову—Холдину.

На выведенную сигмовидную кишку у места опознавательной лигатуры накладывается толстая шелковая лигатура, дистальный отрезок кишки с опухолью отсекается а серозная оболочка культи кишки подшивается редкими кет-' гутовыми швами к коже. Остающийся конец сигмовидной кишки можно и не перевязывать, а оставлять его открытым (С. А. Ход-дин, 1955). Через разрез дна таза в полость таза заводятся марлевые тампоны в резиновой перчатке с отсеченными паль­цами, что создает хорошие условия оттока раневого отделяе­мого. Во избежание сдавления сосудов кишки тампон из полости таза удаляется на 2—3-й день, а лигатура с конца кишки сни­мается при первом появлении вздутия живота, обычно на сле­дующий день.

Брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовидной кишки через анальный сфинктер применяется большей частью при раке прямой кишки, но она может быть выполнена и при раке нижней трети сигмовидной кишки.

Расширенные операции при раке толстой кишки. При непо­средственном переходе рака толстой кишки на соседние органы и окружающие ткани вполне оправдано применение расширен­ных оперативных вмешательств.

Переход опухоли на соседние органы и ткани указывает на значительную распространенность злокачественного новообра­зования. Однако, как показывают наши исследования и клини­ческие наблюдения, даже при таком распространении метастазы в отдаленных органах и главных группах лимфатических узлов могут отсутствовать, а удаление вовлеченного органа и окру­жающих тканей одним блоком с раковой опухолью оказывается вполне целесообразным и оправданным.

Так, вовлечение в опухолевый конгломерат большого саль­ника или одиночной петли тонкой кишки дает возможность выполнить расширенное оперативное вмешательство без особых затруднений, резецируя вместе с опухолью толстой кишки большой сальник и сегмент тонкой кишки. Вовлечение в опухо­левый процесс соседней петли толстой -кишки также не должно препятствовать проведению расширенного оперативного вмеша­тельства. Следует сказать, что спаяние опухоли с соседним органом может объясняться и сопутствующим воспалительным

Процессом.

Рис. 87. Промежностный этап брюшно-анальной комбинированной резек­ции по Петрову — Холдину.

Рис. 88. Брюшно-анальная комбинированная резекция сигморектального отдела по Петрову — Холдину.

а — низведение прямой и части сигмовидной кишок, пораженных опухолью;

б -подшивание кишки к коже и дренирование полости таза.

Оправдано удаление матки и придатков, вовлечен­ных в опухолевый конгломерат, при раке слепой или сигмовидной кишок. Целесообразным является расширение операции при раке поперечно-ободочной кишки, когда вместе с опухолью приходится производить резекцию желудка или желчного пу­зыря. Меньше надежд на стойкое излечение, если опухоли переходят на мочевой пузырь, но и в этих случаях возможна сегментарная резекция мочевого пузыря. При прорастании опухолью всей толщи стенки мочевого пузыря, когда требуется полное его удаление, рассчитывать на удовлетворительные отдаленные результаты не приходится. То же самое можно сказать о переходе опухоли на печень, поджелудочную железу, на крупные кровеносные сосуды, двенадцатиперстную кишку. В таких случаях проведение расширенного оперативного вмеша­тельства нецелесообразно, и лучше от него воздержаться.

На 228 радикальных операций по поводу рака толстой кишки, произведенных в наших клиниках, в 13 случаях были выполнены расширенные оперативные вмешательства с удале­нием соседнего органа. В четырех случаях вместе с раковой опухолью толстой кишки была резецирована петля тонкой; в 3 случаях—придатки и матка; в 2 случаях—сегмент моче­вого пузыря; в 2 случаях—петля тонкой и другой участок толстой кишки; в одном случае — желудок и еще в одном слу­чае—правая почка.

На технике расширенных оперативных вмешательств с уда­лением вовлеченного в опухолевый процесс соседнего органа мы не останавливаемся по той причине, что эти операции всегда атипичны. Необходимо руководствоваться индивидуальными особенностями больного, придерживаясь основного правила— удалять вовлеченный орган единым блоком вместе с раковой опухолью толстой кишки, с соблюдением разумного радика­лизма и принципа максимальной абластичности.

При переходе рака слепой и восходящей кишок на забрю-шинную клетчатку достаточный радикализм правосторонней гемиколэктомии обеспечивается более широким иссечением заднего листка брюшины и забрюшинной клетчатки, включая в удаляемый препарат подвздошную фасцию, до обнажения и частичного иссечения мышечных волокон большого сгибателя бедра (m. Psoas major), не останавливаясь перед фактом пере­сечения кровеносных сосудов, несущих кровоснабжение к яичку или яичнику. Аналогичным образом следует поступить при левосторонней гемиколэктомии, когда рак нисходящей ободоч­ной кишки распространился на клетчатку. К этому приему мы прибегли в 12 случаях с неизменным успехом.

Если опухоль сращена с брюшной стенкой, а тем более про­растает последнюю на всю глубину при наличии воспалитель­ного процесса или каловых наружных свищей вследствие про-

растения и распада раковой опухоли, большинство хирургов признает проведение радикальных операций невозможным, и эти больные считаются инкурабельными.

Как показывают наши наблюдения, даже такое обширное местное распространение не всегда сопровождается метастази-рованием, а поэтому ближайшие и отдаленные результаты радикальных оперативных вмешательств бывают вполне удо­влетворительными.

Для случаев рака слепой и восходящей кишок с прораста­нием в переднюю брюшную стенку Л. М. Ратнер и Н. П. Ко­жевникова (1952) разработали методику образования «малой брюшной полости». Сущность этой расширенной ради­кальной операции, выполняемой по поводу рака слепой и вос­ходящей кишок с прорастанием в переднюю брюшную стенку, заключается в иссечении участка брюшной стенки в одном блоке с опухолью и сегментом толстой кишки. Кожный разрез проводится по наружному краю правой прямой мышцы живота, начиная от реберной дуги, и оканчивается почти у лобковой кости. Если на коже имеется раковая язва, то кожный разрез окаймляет язву с двух сторон, а внутренние края этих окайм­ляющих разрезов зашиваются над язвой; таким образом, по­следняя изолируется и не загрязняет операционного поля. Брюш­ная полость широко вскрывается выше и ниже язвы или рубца у места спаяния с передней брюшной стенкой. Слепая кишка остается до конца операции неотделенной от брюшной стенки.

Внутрибрюшным этапом операции производится пересече­ние подвздошной и поперечно-ободочной кишок и наклады­вается анастомоз между ними тем или иным способом.

Следующим этапом начинается выделение опухоли вместе с иссекаемым участком брюшной стенки в пределах здоровых тканей. Затем производится правосторонняя гемиколэктомия по обычным принципам. После удаления правой половины толстой кишки и иссечения брюшной стенки образуется большой де­фект брюшины по передней, боковой и задней брюшным стенкам.

Брюшная полость зашивается с помощью специального приема. Задний листок брюшины, оставшийся у правого края позвоночника, пришивается на всем протяжении к медиальному листку передней париетальной брюшины в области операцион­ного разреза. Шов брюшины на всем протяжении проходит почти по средней линии, отступая от нее немного вправо (рис. 89). Брюшная полость значительно уменьшается. Брюш­ная стенка зашивается полностью, и в забрюшинное простран­ство вводятся тампоны. Заживление раны протекает вторичным натяжением.

Используя принцип этой операции, мы разработали на тру­пах и применили на больных несколько измененный вариант

этой расширенной радикальной операции как при раке слепой и восходящей кишок, так и при раке нисходящей кишки с про­растанием передней, боковой и задней брюшных стенок или наличием гнойного воспалительного процесса вокруг опухоле­вого очага.

Вскрытие брюшной стенки производится трансректальным разрезом от реберной дуги до точки, расположенной на гра­нице средней и нижней трети расстояния от пупка до лобка. В подходящих случаях считаем целесообразным применение

Рис. 89. Создание «малой брюшной полости» после расширенной правосто­ронней гемиколэктомии по Л. М. Ратнер и Н. П. Кожевниковой.

косого разреза от конца хряща Х ребра до той же точки. Даже при каловом свище в подвздошной области при рассечении брюшной стенки мы не производим окаймляющих разрезов, а ограничиваемся введением тугого тампона в свищ и допол­нительно заклеиваем эту зону марлевой салфеткой или за­клеиваем пластиковой пленкой. После рассечения по всей длине разреза кожи, подкожной клетчатки и передней стенки влага­лища прямая мышца расслаивается на всем протяжении. Рас­сечение заднего листка влагалища и вскрытие брюшной полости начинаем с верхнего угла разреза, вдали от опухоли. Дальней­шее рассечение задней стенки влагалища прямой мышцы и брюшины производится под контролем зрения. Такой способ вскрытия брюшной полости исключает возможность проник­новения в ткани брюшной стенки п участках прорастания рако­вой опухоли.

Проводится ревизия брюшной полости на предмет выявле­ния метастазов в печени и в главных группах лимфатических узлов у корня брыжейки тонкой кишки, по ходу аорты и в области поджелудочной железы. Осматривается пристеночная брюшина с целью выявления имплантационных метастазов. Если имплантационные и отдаленные метастазы отсутствуют, проведение радикального расширенного оперативного вмеша­тельства признается возможным. Осмотр опухоли проводится без грубых манипуляций. Следует лишь выяснить, нет ли пере­хода опухоли на аорту, подвздошные артерии и на мочевой пу­зырь. Вовлечение этих органов исключает возможность выпол­нения радикальной операции.

Приняв решение о возможности расширенного радикального оператив­ного вмешательства, приступают к выполнению его внутрибрюшного этапа, который начинается с пересечения подвздошной кишки и ее брыжей­ки на расстоянии 25—30 см от баугиниевой заслонки. Затем рассекается зад­ний листок брюшины по направлению к брыжейке поперечно-ободочной киш­ки. Жировая клетчатка отодвигается кнаружи, и пересекаются между лига­турами подвздошно-толстокишечпая, правая толстокишечная артерии. Рассе­кается брыжейка поперечно-ободочной кишки с сохранением ствола средней толстокишечной артерии. Рассекаются между лигатурами большой сальник и желудочно-толстокишечная связка в направлении печеночной кривизны. Выделяется печеночная кривизна и частично надсекается пристеночный ли­сток брюшины книзу, а затем разрез продолжается на боковую стенку брю­шины до операционной раны брюшной стенки. От корня брыжейки подвздош­ной кишки производится рассечение брюшины книзу, а затем на наружную стенку до пересечения с краем трансректального разреза (см. рис. 90).

Теперь пересекается поперечно-ободочная кишка между твердыми зажи­мами. Культя оставшегося отрезка ушивается. Накладывается концебоковой анастомоз, и сшиваются брыжейки подвздошной и поперечно-ободочной ки­шок. Далее производится закрытие брюшной полости за счет сшивания зад­него внутреннего листка брюшины с передним внутренним листком брюшной стенки. Зашивание начинается от нижнего угла раны (см. рис. 91). Некото­рое затруднение при зашивании брюшины у верхнего угла, как это реко­мендуют авторы метода, устраняется за счет выкраивания лоскута брюшины с переднебоковой поверхности брюшной стенки. Во избежание нарушения питания брюшинного лоскута лучше всего его выкраивать вместе с мышцей, что надежно прикрывает печень и укрепляет прочность сшивания листков брюшины.

Рис, 90. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия с иссечением брюш­ной стенки и созданием «малой брюшной полости» по применяемой в нашей клинике методике.

Рассечение брюшины, брыжейки подвздошной и поперечно-ободочной кишок, большого сальника, желудочно-ободочной связки и перевязка кровеносных сосудов. Вы­краивание лоскута из передней брюшной стенки.

Лишь после закрытия брюшной полости наглухо приступаем

к внебрюшинному этапу: вылущиванию выключенного участка кишечника и иссечению брюшной стенки. Мобилизация кишки производится сверху от печеночной кривизны в направ­лении книзу. С особой осторожностью отходят от двенадцати­перстной кишки и почки. Выделяется мочеточник, который берут за эластическую держалку, и отодвигают кнутри. Задний листок брюшины, жировую клетчатку с лимфатическим аппаратом и кровеносными сосудами отслаивают кнаружи. Теперь стано­вятся видными границы прорастания опухоли в брюшную стенку. Рассекая последнюю электроножом послойно изнутри кнаружи в пределах здоровых тканей, иссекают вместе с опу­холью значительный участок брюшной стенки (рис.92).

Зашивание раны ведется послойно на протяжении всего транс­ректального разреза. Естественно, что мышечный дефект будет больше кожного, поэтому дефект брюшной стенки уменьшается только за счет сшивания краев кожной раны; в образовавшуюся полость вводятся рыхло тампоны с мазью Вишневского. Зажив­ление раны идет вторичным натяжением (рис. 93).

При раке слепой, восходящей и нисходящей кишок с про­растанием брюшной стенки и даже с образованием калового свища или гнойного воспаления применение расширенной ради­кальной операции с образова­нием «малой брюшной полости» является целесообразным и оправданным вмешательством.

Рис. 91. Правосторонняя расширенная гемиколэктомия с созданием емалой брюшной полости»,

Сшивание листков брюшины и перемещение брюшинно-мышечного лоскута перед­ней брюшной стенки.

Рис. 92. Правосторонняя расширенная гемиколэктомия с созданием «ма­лой брюшной полости».

Иссечение электроножом передней брюшной стенки и удаление единым блоком вы­ключенного отрезка кишечника, пораженного раковой опухолью.

Если опухоль сращена с брюшной стенкой на незначитель­ном протяжении, производится циркулярное иссечение брюшины и мышц со стороны брюшной по­лости в пределах здоровых тка­ней. В этом случае целость брю­шины восстанавливается путем сшивания ее краев со стороны брюшной полости, а рана через небольшой разрез брюшной стен­ки дренируется до брюшины со стороны кожи.

Из 228 больных, которым в на­ших клиниках произведены радикальные операции, в 6 случаях выполнена расширенная резек­ция правой половины толстой кишки с обширным иссечением брюшной стенки и образованием «малой брюшной полости».

Рис. 93. Правосторонняя расши­ренная гемиколэктомия с созда­нием «малой брюшной полости».

Ушивание раны брюшной стенки и широкое дренирование забрюшинного пространства.

Особые трудности возникают перед хирургом при выполне­нии оперативных вмешательств по поводу рака, развившегося на фоне неспецифического язвенного.колита, аденоматозного полипоза и множественных опухолей. Сочетание этих заболе­ваний и множественные раковые опухоли вынуждают выпол­нять расширенные операции в виде субтотальной колэктомии, субтотальной проктколэктомии, тотальной колэктомии или тотальной проктколэктомии (рис. 94 и 95).

Современное развитие хирургии и анестезиологии сделало выполнение столь обширных и травматичных оперативных вме­шательств вполне возможным (С. А. Холдин, 1955; A.M. Дыхно, 1956; Н. Г. Карташевский. 1959; А. Н, Рыжих, 1960; Ripstein.1961: Welch a. Burke, 1962: Imperati a. Cagetti, 1964; Bacon, 1964; Polk, 1965 и др.).

Рис. 94. Границы резекции при субтоталыюй и полной колэктомии.

а — границы резекции при субтотальной колэктомии; б — границы резекции при полной колэктомии.

Для выполнения субтотальной или полной колэктомии следует отдать предпочтение широкой срединной лапаротомии выше и ниже пупка. После тщательной ревизии органов брюшной полости намечается план оперативного вмешательства и определяются границы предполагаемой резекции.

Если признано необходимым выполнить субтотальную или пол­ную колэктомию, первый акт операции состоит в пересече­нии брыжейки подвздошной кишки, отступя на 20—25 см от илеоцекального угла. Разрез заднего листка брюшины продол­жается до корня брыжейки гюперечно-ободочной кишки. Ото­двигая жировую клетчатку кнаружи, выделяют подвздошно-толстокишечные, правые и средние толстокишечные кровенос­ные сосуды, которые рассекаются между зажимами и лиги-руются шелком (рис. 96).

Вторым актом впутрибрюшного этапа колэктомии является мобилизация правой половины толстой кишки.

Рис. 95. Границы резекции при субто­тальной проктколэктомии,

а — первын вариант; б — второй вариант;

в — третий вариант.

Рис. 96. Субтотальная и полная колэктомия.

Рассечение брыжейки подвздошной кишки, задней брюшной стенки и брыжейки попе-речно-ободочной кишки. Пересечение и лигирование подпздошно-ободочных, правых и средних толстокишечных сосудов.

Рис. 97. Мобилизация правой половины толстой кишки при колэктомии.

Рассечение пристеночной брюшины от слепой кишки до печеночной кривизны Моби­лизация слепой, восходящей ободочной и печеночной кривизны с рассечением правой диафрагмально-толстокишечной связки.

От корня пересеченной брыжейки подвздошной кишки ножницами последовательно рассекается задний листок брюшины вокруг слепой кишки, по наружному краю восходящей кишки до пече ночной кривизны. Вся жировая забрюшинная клетчатка отслаи­вается вместе с кровеносными сосудами и лимфатическими узлами на препарат слепой и восходящей кишок, которые легко выводятся за пределы операционной раны (рис. 97).

Третьим актом операции—мобилизация поперечно-ободочной кишки — производится путем разделения отдельными прядями желудочно-ободочной связки на всем протяжении большой кривизны желудка с сохранением сосудов последнего (рис. 98). Четвертым актом операции является ушивание дефекта в брюшине задней брюшной стенки обычным способом (см. рис. 68).

Пятый акт операции состоит в рассечении внутреннего листка брыжейки сигмовидной кишки от уровня предполагае­мого пересечения сигмовидной кишки. Разрез брюшины про­должается кверху по направлению к левой половине брыжейки поперечно-ободочной кишки (рис. 99).

Шестой акт операции начинается с пересечения наруж­ного листка брыжейки сигмовидной кишки и наружного листка париетальной брюшины по ходу нисходящей кишки до селе­зеночной кривизны кишки (см. рис. 75). После пересечения левой диафрагмально-толстокишечной связки легко мобили­зуется левая половица толстой кишки (см. рис. 79). При суб­тотальной колэктомии сохраняется верхняя геморроидальная и 1—2 нижние сигмовидные артерии и вены, а остальные ветви нижней брыжеечной артерии пересекаются у места их отхож-дения и лигируются шелком. Аналогичным образом поступают и с нижней брыжеечной веной (рис. 99). При тотальной колэктомии пересекается нижняя брыжеечная артерия и вена у своих корней, пересекаются и верхние геморроидальные арте­рии и вены (см. рис. 99).

Только после мобилизации всей толстой кишки и конечного отрезка подвздошной кишки приступают к седьмом у акту операции — пересечению подвздошной и сигмовидной кишок. Подвздошная кишка пересекается между твердыми зажимами, а на остающуюся культю сигмовидной или прямой кишки на­кладывается сшивающий аппарат УКЛ-60, и она прошивается танталовыми скрепками. На удаляемый отрезок накладывается жесткий зажим, и кишка пересекается по плоскости УКЛ-60. Весь препарат толстой кишки с частью подвздошной удаляется. На ушитую аппаратом культю сигмовидной или прямой кишки накладывается второй этаж узловых шелковых швов, которые не срезаются. Они используются для удерживания культи при выполнении восьмого акта операции — наложении анасто­моза между подвздошной и оставшейся частью прямой или сигмовидной кишок. Наиболее удобным при соединении отрезков подвздошной и оставшейся части толстой или прямой кишок являются анастомозы бок в бок и конец в бок. Мы отдаем предпочтение инвагинационному анастомозу по методике М. А. Кимбаровского (см. рис. 67).

После наложения анастомоза культя толстой кишки и линия анастомоза располагается забрюшинно за счет сшивания над ними листков брюшины задней брюшной стенки. Перед

окончательным сшиванием листков брюшины левого латераль­ного канала забрюшинное пространство дренируется резиновой трубкой, которая подводится через отдельный разрез брюшной стенки в левой поясничной области (см. рис. 81),

При субтотальной проктколэктомии или тотальной прокт-колэктомии порядок оперативных приемов меняется в своей последовательности. Операция состоит из внутрибрюшного и промежностного этапов. После широкой срединной лапаро-томии и ревизии органов брюшной полости намечаются гра­ницы резекции по принятой схеме (см. рис. 95).

Первым актом внутрибрюшного этапа субтотальной проктколэктомии является рассечение наружного листка бры­жейки сигмовидной кишки, которое проводится от корня брыжейки книзу до переходной складки брюшины малого таза. Таким же образом рассекается внутренний листок брюшины брыжейки сигмовидной кишки до соединения с первым на пере­ходной складке брюшины таза.

Рис. 98. Мобилизация поперечно-ободочной кишки при колэктомии.

Разделение отдельными прядями желудочно-ободочной связки на всем протя­жении большой кривизны желудка с пересечением сосудов в участке распо­ложения опухоли толстой кишки.

Рис. 99. Рассечение внутреннего листка брыжейки сигмовидной кишки, задней брюшной стенки и левой половины брыжейки поперечно-ободочной кишки при колэктомии.

В дальнейшем проводится мобилизация прямой кишки таким же образом, как это описано нами при выполнении внутрибрюшного этапа брюшно-апальной комбинированной резекции прямой кишки по Петрову—Хол-дину (см. рис. 85), но без пересечения верхней прямокишеч-ной и сигмовидных артерий. После мобилизации прямой кишки в полость между крестцом и кишкой вводится большой марле­вый тампон с целью гемостаза и защиты раневой поверхности от инфецирования.

Вторым актом субтотальной проктколэктомии является мобилизация левой половины толстой кишки, которая на­чинается с рассечения заднего листка брюшины от корня брыжейки сигмовидной кишки до бессосудистой зоны брыжей­ки левой половины поперечно-ободочной кишки. Обнаженные при этом нижняя брыжеечная артерия и вена пересекаются и лигируются (см. рис. 99). Следующим приемом рассекается наружный листок брюшины от корня брыжейки сигмовидной кишки до селезеночной кривизны.

После пересечения левой диафрагмально-толстокишечной связки вся левая половина толстой кишки отделяется тупо от задней брюшной стенки и легко выводится в рану. Третий акт операции—мобилизация поперечно-ободочной кишки решается по разному в зависимости от характера патологического про­цесса. При аденоматозном распространенном полипозе и не­специфическом язвенном колите большой сальник может быть сохранен на желудочно-ободочной связке. В этом варианте сальник отделяется от поперечно-ободочной кишки. При нали­чии второй раковой опухоли в поперечно-ободочной кишке большой сальник удаляется вместе с кишкой. В этом варианте мобилизация поперечно-ободочной кишки проводится с пересе­

чением желудочно-ободочной связки на всем протяжении боль­шой кривизны желудка с пересечением жолудочно-сальниковых сосудов. Брыжейка поперечно-ободочной кишки рассекается отдельными прядями, и сосуды ее лигпруются шелком. В зави­симости от протяженности резекции толстой кишки при субто­тальной проктколэктомии (см. рис. 95, а), ч етверты м актом операции производится мобилизация правой половины толстой кишки по-разному.

Нашими сотрудниками Л. И. Илларионовой (1965), Л. С. Бугаевой и Э. Э. Темиразовой (1966), Л. С. Бугаевой (1966, 1967) проведены анатомические исследования артериаль­ного кровоснабжения и венозного оттока из отрезков правой половины толстой кишки в условиях различных вариантов пере­вязки магистральных артерий и вен. Указанные исследования показывают, что сохранение хотя бы одной магистральной артерии и вены обеспечивает надежное кровоснабжение правой половины толстой кишки. Даже после пересечения всех маги­стральных сосудов толстой кишки, при условии сохранения краевого сосуда и анастомозов между ветвями подвздошно-толстокишечной артерии, и аналогичном сохранении венозных анастомозов,во всех случаях обеспечивается достаточное крово­снабжение и венозный отток всего илеоцекального отдела кишечника до верхней трети восходящей ободочной кишки.

В связи с этим нами предложены, разработаны и применены в клинике три варианта мобилизации правой половины толстой кишки, обеспечивающие ее низведение в анальный сфинктер после субтотальной проктколэктомии.

Первый вариант. Если возможно сохранить при субто­тальной проктколэктомии правую половину толстой кишки до правой трети поперечно-ободочной кишки или до печеночной кривизны, рассекается правая диафрагмально-толстокишечная связка и листок брюшины по наружному краю восходящей и слепой кишок до верхушки последней. Рассекается внутренний задний листок брюшины от брыжейки поперечно-ободочной кишки по направлению книзу до уровня подвздошно-толстоки-шечной артерии и вены. Между зажимами пересекаются сред­ние и правые толстокишечные артерии и вены, а подвздошно-толстокишечные сосуды сохраняются. Правая треть поперечно-ободочной кишки, печеночная кривизна, восходящая кишка и частично слепая кишки отделяются от задней брюшной стенки. Весь этот отрезок поворачивается книзу по направлению к об­ласти таза. Как правило, длина мобилизованного отрезка пра­вой половины (даже в случае последующего пересечения на уровне печеночной кривизны) оказывается вполне достаточной для низведения и протягивания ее в анальный сфинктер. Десерозированные участки восходящей и слепой кишки легко перитонизируются за счет сшивания края брюшины, сохраненной на сегменте кишки, с брюшиной остатка брыжейки, покрываю­щей кровеносные сосуды (рис. 100 и 101).

Рис. 100. Ушивание десерозированных участков правой половины толстой кишки за счет заднего листка брюшины.

Рис. 101. Низведение правой трети поперечно-ободочной кишки или пе­ченочной кривизны в анальный сфинктер при субтотальной проктколэктомии (первый вариант низведения).

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — подвздошно-ободочная артерия; 3 — тонко­кишечные артерии.

Второй вариант. Возможность сохранения только сле­пой и части восходящей ободочной кишок при субтотальной проктколэктомии диктует необходимость более значительной мобилизации илеоцекального отдела кишечника. Это дости­гается полной мобилизацией слепой кишки и пересечением под-вздошно-толстокишечной артерии у места ее отхождения от верхней брыжеечной артерии и пересечением одноименных вен

центральнее их слияния в общий ствол. После такой мобили­зации длина сегмента оказывается достаточной для низведения и протягивания в анальный сфинктер, если даже возникает

Рис. 102. Низведение восходящей ободочной кишки в анальный сфинктер при субтотальной проктколэктомии (второй вариант низведения).

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — подвздошно-ободочная артерия; 3 — тонкокишеч­ные артерии.

Рис. 103. Низведение слепой и части восходящей ободочной кишки в анальный сфинктер при субтотальной проктколэктомии (третий вариант низведения).

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — подвздошно-ободочная артерия; 3 — тонкокишеч­ные артерии.

необходимость в пересечении средней трети восходящей ободоч­ной кишки (рис. 102).

Третий вариант выполняется, если при субтотальной проктколэктомии оказывается возможным сохранение только слепой кишки и илеоцекального угла. В этом варианте необхо­дима мобилизация сегмента подвздошной кишки достаточной Длины, чтобы обеспечить низведение слепой кишки в анальный сфинктер. Мобилизация подвздошной кишки достигается

пересечением 1—2 нижних тонкокишечных артерий у места отхождения их от верхней брыжеечной артерии, а также 1—2 ниж­них тонкокишечных вен у места их впадения в верхнюю брыжееч­ную вену. Брыжейка подвздошной кишки пересекается у самого ее корня. Следует соблюдать известную осторожность, чтобы сохранить все артериальные и венозные анастомозы между ветвями подвздошно-толстокишечных и тонкокишечных сосудов (рис.103).

После мобилизации толстой кишки по любому из указан­ных трех вариантов пятым актом операции производится ушивание дефектов в брюшине правого и левого латеральных каналов задней брюшной стенки.

Брюшная полость еще раз ревизуется с целью выяснения тщательности гемостаза и осушения ее, после чего марлевый 1ампон из полости таза удаляется. Вся мобилизованная толстая кишка остается в брюшной полости и перемещается в малый таз ниже корня брыжейки тонкой кишки. Кишечные петли укрываются полотенцами, смоченными теплым физиологическим раствором. Рана брюшной стенки временно остается незашитой и лишь укрывается дополнительно стерильной простыней.

Все участники операции повторно перемываются и сменяют стерильные халаты, перчатки и инструмент.

Промеж постны и шестой акт операции начинается с введения в прямую кишку марлевого тампона с целью пре­дупреждения последующего загрязнения раны кишечным со­держимым.

Циркулярным разрезом вокруг заднепроходного отверстия рассекается переходная складка вплоть до анального сфинк­тера. Прямая кишка выделяется аналогичными приемами, как и при брюшно-анальной комбинированной резекции с низведе­нием кишки по Петрову—Холдину (см. рис. 87). Разница за­ключается лишь в том, что через анальный сфинктер протя­гивается вся толстая кишка до намеченного к низведению Сегмента правой ее половины. Выведенная поперечно-ободоч-ная или восходящая кишки пересекаются, и конец ее отдель­ными кетгутовыми швами подшивается к краям кожной раны. В полость таза через контрапертуру вводятся марлевые там­поны, помещенные в резиновую перчатку со срезанными паль­цами.

Хирург третий раз перемывается, сменяет халат и перчатки и вновь возвращается для манипуляций в брюшной полости. Заключительным, седьмым, актом операции производится ушивание листков тазовой брюшины и низведенный сегмент под­шивается отдельными швами к брюшине задней брюшной стенки.

Следует особо подчеркнуть, что во втором и третьем вариан­тах субтотальной проктколэктомии слепая кишка большей

частью оказывается расположенной забрюшинно в полости таза. В этих случаях, на наш взгляд, необходимо перед низве­дением произвести аппендэктомию.

Техника тотальной проктколэктомии (см. рис. 95, б) мало отличается от субтотальной проктколэктомии и тотальной колэктомии. После полного удаления толстой и прямой кишок следует закончить операцию наложением постоянного противо­естественного заднего прохода с выведением в правую под­вздошную область конца подвздошной кишки. Со стороны про­межности удаление прямой кишки производится вместе с аналь­ным сфинктером и частичным иссечением мышц дна таза; рану ушивают и дренируют марлевыми тампонами.

Низведение в анальный сфинктер подвздошной кишки после тотальной проктколэктомии, как это рекомендовал Best (1948), мало оправдано в связи с развитием многочисленных осложне­ний (раздражение и мацерация кожи, свищи и другие гнойные осложнения со стороны тканей и органов таза). В устранении этих недостатков мало помогают и пластические операции на тонкой кишке, направленные на замедление пассажа тонко­кишечного содержимого (А. А. Васильев, 1967; Ж. М. Юхви-дова, 1967).

Субтотальная колэктомия и тотальная колэктомия выпол­нены у двух наших больных при сочетанием поражении тол­стой кишки аденоматозным полипозом и раком.

Субтотальные проктколэктомии с низведением в анальный сфинктер отрезков правой половины толстой кишки выполнены у шести больных: в 4 случаях при сочетанном поражении пря­мой кишки раком и толстой кишки аденоматозным полипозом;

в 2 случаях при множественных опухолях прямой и толстой кишок на фоне язвенного колита и аденоматозного полипоза. Умер один больной от эмболии легочной артерии, остальные 5 человек перенесли операции, что подтверждает целесообраз­ность проведения расширенных оперативных вмешательств при осложненных формах рака толстой кишки, дающих удовлетво­рительные непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Дата добавления: 2015-07-11