Физикальные методы исследования

Общее состояние больных при раке толстой кишки в ранних стадиях развития опухоли почти не страдает. Общее состояние и внешний вид больных дают мало оснований, чтобы заподоз­рить у них злокачественное новообразование. Однако примерно у одной трети больных при наружном осмотре слизистых и кож­ных покровов обнаруживается неестественная бледность, иногда повышение температуры, незначительное исхудание. Эти явле­ния могут быть начальными клиническими симптомами токсико-анемической формы рака. С развитием заболевания и при дру­гих клинических формах рака страдает общее состояние боль­ных, постепенно наступает исхудание, выраженная бледность кожных покровов, которые улавливаются при наружном осмотре больного.

При осмотре больного обращается внимание на состояние брюшной стенки. Иногда удается отметить неравномерное вздутие живота, усиленную перистальтику кишечника и даже обнаружить опухоль, видимую через дряблую брюшную стенку. Конечно, эти симптомы будут иметь место при значительных размерах опухоли и расстройстве эвакуаторной функции кишеч­ника. Следует указать на возможность появления грыж брюш­ной стенки, связанных с понижением пластических свойств тканей организма, видимо обусловленных раковой интокси­кацией.

При обследовании органов брюшной полости все отечествен­ные клиницисты придают исключительное значение классическим методам исследования—перкуссии, аускультации и паль­пации.

Перкуссией живота удается выявить отклонения границ тупости органов брюшной полости, выяснить наличие выпота (асцита). Иногда удается определить притупление над опухолью или выявить «шум плеска» по ходу толстой кишки выше распо­ложения опухоли.

Аускультацией определяется перистальтика кишечника, ко­торая у места локализации опухоли и выше может быть усилен­ной с урчащими шумами, весьма характерными при нарушении кишечной проходимости. Легко может быть определен шум плеска в переполненных петлях кишок.

Данные перкуссии и аускультации при раке толстой кишки не всегда убедительны и мало специфичны, но они могут при­нести большую пользу в распознавании природы заболевания.

Многие авторы большое значение в распознавании опухолей толстой кишки придают пальпации (В. П. Образцов, 1892;А. А. Троянов, 1893; Н. Д. Стражеско, 1904; Б. К. Финкель-штейн, 1906, 1909, 1929; В. А. Оппель, 1913. 1931; С. П. Федоров, 1913, 1925; В. А. Шаак, 1925, 1929; Б. В. Пунин, 1926; А. В. Мель­ников, 1927, 1940; Б. Л. Бронштейн, 1952, 1956, и др.). Особая заслуга в разработке метода скользящей пальпации органов брюшной полости принадлежит В. П. Образцову, пользуясь которой, удается получить важные объективные данные при раке толстой кишки.

По данным большинства отечественных и зарубежных авто­ров, к моменту установления диагноза опухоль удается прощу­пать более чем у двух третей больных (А. В. Кочанов, 1906:

Б. В. Пунин, 1926; Б. Л. Бронштейн, 1952; Г. В. Хомерики, 1962;-К. Я. Чупракова, 1962; Т. И. Новгородская, 1962; Л. Д. Остров-цов, 1964; А. Н. Шабанов, 1965; Ю. А. Ратнер, 1966; Muir, 1961;Hopkins, 1962; Hendrick, 1964, и мн. др.).

Пальпаторное обнаружение опухоли зависит прежде всего от стадии заболевания, анатомической формы, размера и лока­лизации опухоли, напряжения брюшной стенки, степени запол­нения кишечника содержимым, а также от методики пальпации.

В самые ранние стадии заболевания, когда небольшие опухоли захватывают только слизистую оболочку и подслизистый слой кишечной стенки, даже самой тщательной пальпациеи не удается обнаружить опухоль. В дальнейшем с ростом и раз­витием рака наиболее рано пальпаторно обнаруживаются экзофитные опухоли. Эндофитные опухоли оказываются менее Доступными пальпации даже при более выраженных клиниче­ских формах. Локализация рака также влияет на частоту пальпаторного обнаружения. Наиболее доступными пальпации оказываются опухоли слепой, восходящей и нисходящей обо­дочной кишок, а также сигморектальные раки. С затруднением прощупываются опухоли поперечно-ободочной и сигмовидной кишок, которые могут ускользать при пальпации из-за значи­тельной подвижности этих отделов толстой кишки. Трудно обнаружить спухоли печеночной и селезеночной кривизны, осо­бенно если они высоко расположены. При напряженной брюш­ной стенке и переполненной толстой кишке обнаружить опухоль значительно труднее. Лучшая доступность пальпации создается при специальной подготовке толстой кишки и расслаблении брюшной стенки.

В амбулаторно-поликлинических условиях опорожнение тол­стой кишки достигается применением обычных очистительных клизм. Прибегать к даче слабительных при подозрении на рак толстой кишки при невыясненности распространения ракового процесса всегда рискованно в связи с угрозой последующего развития кишечной непроходимости, поэтому применять слаби­тельные позволительно только в стационарных условиях, при отсутствии симптомов нарушения кишечной проходимости. Упо­требление слабительных при явлениях кишечной непроходимо­сти должно быть категорически запрещено.

Методика пальпации при подозрении на рак толстой кишки заключается в систематическом последовательном обследовании всех органов брюшной полости. Глубокая пальпация толстой кишки должна производиться в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми нижними конечностями. Исследова­ние должно начинаться с ощупывания слепой кишки, затем последовательно распространяться на другие отделы толстой кишки и заканчиваться пальцевыми исследованиями ректо-сигмоидального отдела. При пальпации правой половины тол­стой кишки необходимо производить бимануальное исследование в положении больного с поворотом на левый бок. Печеночная кривизна более доступна для ощупывания в полусидячем поло­жении. Лучшая доступность пальпации левой половины толстой кишки создается при дополнительном повороте больного на правый бок. Опухоли сигмовидной кишки лучше прощупываются в положении больного лежа на спине с приподнятым тазом и опущенным верхним отделом туловища. Ректо-сигмоидальные раки оказываются доступными при одновременной пальпации брюшной полости со стороны живота и пальцевом исследовании прямой кишки в лежачем и коленно-локтевом положении боль­ного. Опухоли печеночной и селезеночной кривизны могут ока­заться доступными пальпации в стоячем положении. Многие клиницисты настоятельно рекомендуют производить повторные пальпаторные исследования толстой кишки в различных поло­жениях.

В Институте онкологии АМН СССР пальпация живота при подозрении на рак толстой кишки производится в пяти положе­ниях: при лежании на спине, на правом боку, на левом боку,

в стоячем и коленно-локтевом положениях. Исследования боль­ного в этих положениях не исчерпывает всех возможностей метода пальпации. В каждом конкретном случае может возник­нуть необходимость проведения пальпации в полусидячем поло­жении, с опущенным туловищем и приподнятым тазом или в ином положении. Однако нужно признать совершенно обяза­тельным проведение пальпации в лежачем, стоячем и коленно-локтевом положении. Самостоятельное значение имеет пальце­вое исследование прямой кишки как метод диагностики рака прямой и нижних отделов сигмовидной кишки. Методом паль­пации можно определить исходный пункт опухоли, ее размеры, плотность, бугристость, подвижность и болезненность.

Пальпацией можно выяснить вовлечение в раковый процесс соседних органов, определить переход на брюшную стенку и наличие воспалительных инфильтратов, а возможно и обнару­жить метастазы.

Объективные данные, полученные при пальпации, играют важную роль в распознавании опухолей толстой кишки.

Дата добавления: 2015-07-11