Лечение

Лечение хронического парапроктита оперативное.

При интрасфинктерных свищах применяются: рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойных полостей клетчатки.

При транесфинктерных свищах применяются: иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны; иссечение свища в просвет кишки с частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойной полости; иссечение свища в просвет кишки без ушивания раны, вскрытие гнойников.

При экстрасфинктерных свищах применяются: иссечение свища до стенки прямой кишки, ушивание его культи в промежностной ране с задней дозированной сфинктеротомией; иссечение свища с ушиванием сфинктера; иссечение свища с проведением лигатуры.

Рассечение свища в просвет прямой кишки. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего, введенным в наружное свищевое отверстие. Вводят ректальное зеркало и разводят стенки анального канала. Через наружное свищевое отверстие во внутреннее отверстие свища вводят желобоватый зонд, на котором рассекают мостик тканей, расположенных на протяжении от наружного свищевого отверстия до внутреннего. Дно раны выскабливают острой ложкой. Нависающие кожные края раны иссекают таким образом, чтобы рана приобрела форму клина. Операцию заканчивают введением в прямую кишку узкой ленты, пропитанную мазью, и газоотводной трубки.

Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). В наружное свищевое отверстие вводят раствор красителя. Ректальным зеркалом разводят стенки анального канала. Через наружное свищевое отверстие в просвет кишки проводят желобоватый зонд. Слизистую оболочку прямой кишки и кожу промежности до свищевого хода надсекают. Затем по зонду рассекают мостик тканей и зонд извлекают из операционной раны. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным свище­выми отверстиями иссекают, при этом операционной ране необходимо придать вид остроконечного треугольника с острием, обращенным в просвет прямой кишки. Рана обычно бывает неглубокой и должна иметь форму клина, так как рана в прямой кишке заживает несколько дольше, чем рана перианальной кожи, равномерность заживления раны по всей длине предупреждает опасность образования неполного внутреннего свища. Операция заканчивается наложением на операционную рану марлевой ленты, пропитанной мазью, и введением в просвет прямой кишки газоотводной трубки.

Вариантом этой операции является иссечение свища единым блоком на зонде. После прокрашивания свищевого хода и проведения зонда со стороны наружного свищевого отверстия во внутреннее в прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят стенки

анального канала. Свищевой ход с проведенным через него зондом выделяют из окружающих тканей без вскрытия его просвета.

Иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затека. После прокрашивания свищевого хода и проведения через него зонда вводят ректальное зеркало. По зонду свищевой ход рассекают. Зонд из операционной раны вводят в полость гнойника, расположенного в подкожной клетчатке вблизи заднего прохода. По зонду по­лость гнойника вскрывают. Острой ложкой Фолькмана выскабливают гнойную полость. Затем кожно-слизистые края раны и стенки свищевого хода иссекают. В просвет прямой кишки вводят узкую марлевую ленту, пропитанную мазью, так, чтобы она препятствовала соприкосновению краев операционной раны, и газоотводную трубку. Вскрытую гнойную полость дренируют отдельно тампонами с мазью.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией — метод Рыжиха.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией выполняется у мужчин и женщин при локализации внутреннего отверстия свища в задней крипте, а при локализации в передней крипте -только у мужчин.

Техника операции. В свищевой ход вводят раствор красителя. Разрезом в промежности очерчивают наружное свищевое отверстие. Свищевой ход препарируют скальпелем в глубину, выделяя тяж до стенки прямой кишки. После этого свищевой ход отсекают у основания. Культю его тщательно выскабливают острой ложкой, обрабатывают спиртовым раствором йода и ушивают двумя-тремя рядами кетгутовых швов. Вторым рядом швов, наложенных на окружающие ткани, укрывают ушитую культю свищевого хода. В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало. Обнажают внутреннее отверстие свища и через него производят сфинктеротомию на глубину, распространяющуюся до швов на культе свищевого хода. Края нависающей слизистой оболочки иссекают. Рану промежности тампонируют марлевыми лентами с мазью. Для уменьшения раны можно частично ушить ее без захвата в шов кожных краев. В прямую кишку вводят узкий мазевой тампон и газоотводную трубку.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего. Разрезом, окаймляющим наружное отверстие, свищ выделяют в виде тяжа до места перехода его в стенку прямой кишки и здесь отсекают. Разводят бранши введенного в прямую кишку зеркала. Через культю свищевого хода проводят желобоватый зонд, по которому мостик тканей рассекают в просвет прямой кишки; при этом пересекают шдпщы сфинктера. После иссечения краев раны и подлежащей рубцовой ткани форма раны должна принять вид остроконечного треугольника, острием обращенного в просвет прямой кишки. Проксимальную часть раны с волокнами пересеченного сфинктера ушивают отдельными кетгутовыми швами без захвата слизистой оболочки. Дистальную треть раны ушивают наглухо. В прямую кишку вводят мазевой тампон и газоотводную трубку.

Иссечение свища с проведением лигатуры. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего. Окаймляющим разрезом на коже промежности у наружного свищевого отверстия свищевой ход выделяют в виде тяжа до гнойной полости, которая имеет сообщение с просветом прямой кишки. Гнойную полость в параректальной клетчатке выскабливают острой ложкой и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Со стороны раны через культю свищевого хода или чаще через вскрытую полость вводят изогнутый зажим с шелковой лигатурой, в отдельных случаях лигатуру проводят из просвета кишки через внутреннее отверстие свища. Лигатуру следует уложить ближе к сагиттальному шву промежности. Для этого часто бывает необходимо продлить разрез нижнего края кожной раны, чтобы он обязательно достиг уровня мышечного кольца сфинктера прямой кишки. На стенке анального канала вместе с внутренним отверстием свища и перианальной кожей иссекают узкую ленту слизистой оболочки. В это ложе укладывают толстую шелковую лигатуру и зашивают тонически до полного обхвата подлежащего мостика тканей, что обеспечивает равномерное сжатие по окружности этого мостика мышечных волокон сфинктера, кото­рые за лигатурой постепенно срастаются. Суть в том, что нить в этих условиях пережимает небольшой по толщине (не более 1—1,5 см) участок ткани, состоящий из стенки прямой кишки и волокон сфинктера. Дистальную часть раны ушивают наглухо, а проксимальную— тампонируют лентами с мазью. На 6—7-й день после операции проксимальную часть раны перестают тампонировать и лишь покрывают мазевой повязкой. К 11—13-му дню рана заполняется грануляциями и значительно суживается. Мышечный мостик, пережатый лигатурой, к этому времени пересекают, если еще не произошло прорезывание его лигатурой, которая все это время периодически подтягивается. Иначе говоря, необходимо стремиться к тому, чтобы нить все время плотно обхватывала подлежащие ткани.

Литература.

1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышев: Кн. изд-во, 1973.

2. Дробни Ш. Хирургия кишечника. - Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1983.

3. Дульцев Ю.В., Саламов КН. Парапроктит. - М.: Медицина, 1981.

4. Дульцев Ю.В., Саламов КН. Анальное недержание. - М.: Медицина, 1993.

5. Канделис Б. Л. Неотложная проктология. - JL: Медицина, 1980.

6. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред.
Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994.

7. Кныш В.И., Бондарь Г.В., Алиев Б.М., Барсуков Ю.А. Комбинированное и
комплексное лечение рака прямой кишки. - М.: Медицина, 1990.

8. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала. - М.: ОНЦ
им. акад. Блохина, 1997.

9. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / Под ред. М.М. Генри, М.
Свопкц пер. с англ. - М.: Медицина, 1988.

10. Колоректальные новообразования. / Под ред. Стирнса М.В. - М.: Медицина, 1983.

11. Рак прямой кишки. /Под ред. В.Д. Федорова. - М.: Медицина, 1979.

12. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. - М.: Медицина, 1985.

13. Ривкин В.Л., Иноятов И.М., Славин Ю.М., Людоговская Л.А. Полипы и диффузный
полипоз прямой и толстой кишок. - М.: Медицина, 1969.

14. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. - М.: Медгиз, 1956.

15. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984.

16. Александров В.А. Рак прямой кишки. - 2000.- 242 с.

17. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.Ф. Геморрой.- 2001.-185 с.

Дата добавления: 2015-07-11