Клиника рака ободочной кишки

Характерных признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз рака ободочной кишки на ранней стадии, не существует. Опухоль, которая прорастает сначала только слизистую оболочку, долго себя не обнаруживает. Клиническая картина рака ободочной кишки зависит от локализации, распространенности и морфологического строения опухоли.

Основные клинические проявления:

1. Синдром общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, анемия.

2. Патологические выделения с калом: кровь, слизь, гной.

3. Нарушение ритма и частоты дефекации: понос, запоры, чередование запоров и поносов, развитие кишечной непроходимости.

4. Болевой синдром в животе связан как с возникновением кишечной непроходимости, так и с прорастанием опухолью серозной оболочки, а также сдавлением метастатическими лимфоузлами нервных стволов брыжейки.

Боль является одним из самых частых и ранних признаков рака ободочной кишки. Этот симптом наблюдается в 80% больных. Как первый признак, боль значительно чаще наблюдается при раке правой половины. Иногда возникает в результате нарушения замыкательной функции илеоцекального клапана, которое приводит к маятникообразному перемещению кишечного содержимого из слепой кишки в подвздошную, и наоборот. В итоге возникает спастическое сокращение кишки. Другой причиной боли является воспалительный процесс в опухоли, который распространяется на прилегающие ткани. Боль при раке правой половины ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли может симулировать аппендицит или холецистит. Иногда рак ободочной кишки проявляется достаточно сильной болью в правой подвздошной области, сопровождается повышением температуры тела, лейкоцитозом и местным напряжением мышц брюшной стенки. Клиника заболевания напоминает острый аппендицит, настоящая причина боли выясняется при операции во время ревизии брюшной полости.

Боль при раке левой половины ободочной кишки имеет приступообразный характер и появляется на фоне явлений кишечной непроходимости.

Диспептические явления или кишечный дискомфорт проявляются в виде ощущения тяжести в животе, периодического вздутия, урчания, потери аппетита, тошноты, рвоты. Причина диспептсических явлений заключается в функциональных нарушениях пораженного раком участка ободочной кишки. Рефлекторные воздействия из пораженного участка кишки, всасывания продуктов распада кишечного содержания измененной слизистой оболочкой - все это приводит к нарушениям функции всей пищеварительной системы, которая клинически проявляется отмеченным комплексом признаков. Диспептические явления также более характерные для рака правой половины ободочной кишки и встречаются при этой локализации у 50% больных.

Нарушения функции кишечника проявляются также изменениями пассажа и проходимости в виде запора, чередования запора поносом, вздутием живота. Опухолевая инфильтрация и присоединение воспалительного процесса в стенке кишки приводят к сужению просвета кишки, нарушению моторики в этом участке и застою кишечного содержимого. Клинически это проявляется стойким запором. Накопление каловых масс приводит к усилению процессов гниения, которое проявляется вздутием кишек и урчанием в животе, а также к усилению выделения слизи раздраженной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят сквозь суженный участок кишки. За-пор сменяется жидким стулом с примесью слизи, а иногда и крови.

Такой характер дефекации временами вводит в заблуждение больного и врача, и расценивается как проявление дизентерии. Нарушение кишечного пассажа встречается у 60% больных раком ободочной кишки, преимущественно в случае опухолей левой половины.

Последующий рост опухоли приводит к значительному сужению просвета кишки, развитию хронической, а у некоторых больных и острой кишечной непроходимости.

Важным симптомом рака ободочной кишки являются патологические выделения из заднего прохода в виде крови, слизи, гноя во время отхождения газов или вместе с калом. Этот симптом встречается у 40% больных раком ободочной кишки, чаще на фоне низких локализаций левой половины - сигмовидной кишки. Кровянистые выделения возникают в результате прямой травмы опухоли плотными каловыми массами. Патологические выделения у лиц возрастом старше 40-50 лет всегда должны вызывать настороженность. Такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании.

У некоторых больных на первый план выступают общие расстройства. Заболевание проявляется анемией без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, немотивированной потерей массы тела, повышением температуры тела. Изменение общего состояния больных наиболее характерно для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки, особенно слепой и восходящей ободочной кишок.

Нарушение общего состояния больного, лихорадка, анемия вызваны интоксикацией организма в результате всасывания измененной слизистой оболочкой кишки продуктов распада опухоли и кишечного содержимого, а также аутоиммунными процессами.

Иногда единственным признаком рака внутренних органов, в том числе и ободочной кишки, является лихорадка. Такие больные могут быть госпитализированы в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. Лихорадка, как единственный симптом, наблюдается у 16-18% больных.

Выявление опухоли в брюшной полости является важным признаком новообразования ободочной кишки, который наблюдается у 60% больных. Частота этого симптома во многом зависит от расположения и распространения раковой опухоли. Чаще определяются экзофитные опухоли слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок. Менее доступные пальпации опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, а также эндофитные опухоли.

Клиника рака правой половины ободочной кишки характеризуется преимущественно признаками нарушения общего состояния и диспепсическими явлениями, для рака левой половины характерны типичные нарушения кишечного пассажа, кишечной проходимости, а также патологические выделения.

Для рака ободочной кишки характерным является развитие осложнений - кишечной непроходимости, перфорации опухоли с возникновением параколических абсцессов, флегмон, перитонита.

Рак является самой частой причиной (60-80%) обтурационной непроходимости ободочной кишки. Последняя в 4-6 раз чаще встречается при локализации рака в левой половине ободочной кишки.

В зависимости от особенностей клинического течения различают 6 клинических форм рака ободочной кишки: энтероколитическую, диспептическую, токсико-анемическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую или атипичную.

Клинические формы:
1. Характерные для правой половины ободочной кишки:
- токсико-анемическая;
- псевдовоспалительная;
- опухолевая.
2. Характерные для левой половины ободочной кишки:
- обтурационная;
- энтероколитическая.
3. Диспептическая форма встречается с одинаковой частотой при раке правой и левой половины ободочной кишки.

Главными, в случае энтероколитической формы рака ободочной кишки, являются симптомы нарушения функции кишечника. Больные жалуются на запор, который сменяется поносом, вздутие, урчание в животе, приступообразную боль; наблюдаются кровянистые и слизисто-гнойные выделения из заднего прохода. Энтероколитическая форма встречается чаще при раке левой половины ободочной кишки и наблюдается у 40-45% больных раком этой локализации.

Диспептическая форма проявляется болью в животе и симптомами кишечного дискомфорта: снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, ощущением тяжести в животе. Эта форма наблюдается у 20-25% больных.

Токсико-анемическая форма характеризуется признаками общей интоксикации и анемии. Заболевание манифестирует общей слабостью, быстрой утомляемостью, бледностью кожных покровов, лихорадкой. Таких больных нередко лечат в терапевтических стационарах по поводу заболеваний крови или септического эндокардита. Токсико-анемическая форма встречается при раке правой половины ободочной кишки, частота ее составляет 10-15%.

Обтурационная форма наблюдается при раке левой половины ободочной кишки. Типичными для этой формы являются нарушения кишечной проходимости и приступообразная боль.

Псевдовоспалительная форма рака ободочной кишки протекает под маской острого воспалительного процесса в брюшной полости. Заболевание начинается с боли в животе, повышения температуры тела, рвоты. Потом появляются признаки раздражения брюшины, повышается лейкоцитоз. Таких больных направляют в клинику с диагнозом острого аппендицита, острого холецистита или острого панкреатита. Эта форма встречается у 5-7% больных и чаще наблюдается при раке правой половины ободочной кишки.

Опухолевой формой называют те случаи заболевания, когда опухоль в брюшной полости обнаруживают случайно. Лишь тщательный опрос больного позволяет обнаружить незначительные симптомы заболевания толстой кишки. Опухолевая форма наблюдается у 2-3% больных.

Клинические признаки – разнообразны, отметим основные из них:

· в случае локализации опухоли в левом отделе толстой кишки – кровотечения, нарушения нормальной функции кишечника (запоры или, наоборот, диарея, тенезмы), боль в животе или спине;

· в случае локализации опухоли в слепой и восходящей ободочной кишках – анемия, скрытая кровь в стуле, сильное похудение, перфорации, свищ, завороты кишок, грыжи.

////////******///////

Лечение

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполняется полный спектр оперативных вмешательств при всех локализациях опухолей в ободочной кишке.

Правосторонняя гемиколэктомия. Операцию выполняют при локализации опухоли в слепой кишке, червеобразном отростке, восходящем отделе ободочной кишки. При этом, удаляются все правые отделы ободочной кишки единым блоком с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, правой половиной большого сальника.

Резекция поперечной ободочной кишки. Операцию выполняют при локализации опухоли в средних отделах поперечной ободочной кишки. Всю поперечную ободочную кишку удаляют вместе с ее брыжейкой, в которой расположены кровеносные сосуды и лимфатические коллекторы, полностью удаляют большой сальник.

Левосторонняя гемиколэктомия. Операцию выполняют при локализации опухоли в нисходящей ободочной кишке, начальных отделах сигмовидной кишки. Удаляется левая половина ободочной кишки вместе с сигмовидной кишкой, единым блоком с лимфатическими узлами и левой половиной большого сальника.

Резекция сигмовидной кишки. Выполняют операцию при наличии опухоли в средней трети сигмовидной кишки.

Удаляется вся сигмовидная кишка в едином блоке с окружающей клетчаткой, лимфатическими узлами.

Данные операции могут быть выполнены как «открытым» способом – выполняется разрез передней брюшной стенки, так и при помощи лапароскопической методики. Такой метод применим при локализованных (ограниченных) опухолях I-II ст. Через отдельные «проколы» в брюшной стенки вводят эндоскопические инструменты и видеокамеру. Операция проводится под большим оптическим увеличением, что позволяет прецизионно удалить опухоль вместе с лимфатическими узлами, полностью соблюдая онкологические принципы радикализма хирургического вмешательства. Минимальная хирургическая травма обеспечивает быстрое полное восстановление после операции.

Наибольшие трудности представляет лечение местнораспространенных опухолей ободочной кишки, когда имеется прорастание в соседние органы. Наиболее часто речь идет о поражении мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь), реже матка, яичники, печень, желудок, тонкая кишка. Хирургическое лечение таких пациентов подразумевает выполнение так называемых расширенных и комбинированных резекций.При лечении этой тяжелой группы необходимо участие хирургов-онкологов различных специальностей – абдоминальных онкологов, онкоурологов, онкогинекологов. Отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена активно сотрудничает с другими хирургическими подразделениями института – Онкоурология, Онкогинекология.

Еще более сложной проблемой является лечение больных с наличием так называемой перитонеальной диссеминации (канцероматоз брюшины). Таким больным хирурги-онкологи в большинстве медицинских учреждениях (в том числе и специализированных) либо сразу отказывают в лечении, или столкнувшись с этой проблемой во время операции, завершают ее пробным разрезом и осмотром брюшной полости. В клинике в последние годы в этих случаях прибегают к выполнению расширенных циторедуктивных вмешательств, подразумевающих удаление первичной опухоли и максимально возможное удаление отсевов по брюшине. Оперативные вмешательства дополняют по показаниям фотодинамической терапией или интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, что дает надежду на улучшение отдаленных результатов лечения.

К сожалению, только хирургическое лечение не может обеспечить полное выздоровление при запущенных стадиях заболевания. Причинами этого является поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью, несвоевременное, и проведенное не полном объеме, обследование. В таких случаях приходится прибегать к комбинации хирургического и лекарственного лечения. Показаниями для проведения комбинированного лечения является III стадия опухолевого процесса, наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах, низко- и недифференцированные опухоли. Выбор схемы лечения определяется в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса, результатов морфологического исследования, наличия факторов прогноза (опухолевые непроходимость, перфорация, абсцедирование), возраста больного, общего состояния и сопутствующей патологии. Современные схемы химиотерапии позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения, а в ряде случаев достигнуть полного выздоровления.

Дата добавления: 2015-07-11