Читайте также:
|
Расходы, связанные с организацией и проведением Вахты Памяти, осуществляются за счет средств Министерства по физической культуре, спорту и молодёжной политике Удмуртской Республики (субсидия учреждению на иные цели).
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель главы Администрации МО города/района по социальным вопросам
_________________________(ФИО)
«____» ___________________2015 г.
ЗАЯВКА
на участие в республиканской Вахте Памяти
Оргкомитет ______________________________________________________________
(название города/района)
Контактный тел./факс, E-mail_______________________________________________
Сведения о ребенке:
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место учебы | Паспорт | ИНН | Домашний адрес, телефон |
Подпись руководителя Подпись руководителя
отдела по делам молодёжи управления образования
_______________ _____________________
М.П. М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
Директору БУ УР
«Центр патриотического воспитания граждан «Патриот Отечества»
В. В. Швиндту
от_________________________
(ФИО)
____________________________,
Проживающего (-ей) по адресу:______________________
____________________________
заявление.
Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________
____________________________________________________________________________ в списки личного состава участников республиканской Вахты Памяти, которая будет проходить в г. Ижевске с 04 по 10 мая 2015 года.
С программой, условиями проезда, проживания, быта ознакомлен (-а), претензий не имею.
«____»______________ 2015 года
Подпись ____________________
Сведения о родителях
| Фамилия, имя, отчество | Место работы, должность | Телефон рабочий | Домашний адрес, телефон |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
Пол ______ Дата рождения «____»___________19____г. Школа____________Класс________________
Домашний адрес____________________________________________________________
______________________________________Телефон_____________________________
Место работы и занятие отца__________________________________________________
Место работы и занятие матери________________________________________________
Название, точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где состоит на учете или лечится ребенок__________________________________________________
___________________________________________________________________________
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
Анамнез (наиболее важные данные о развитии ребенка в прошлом, перенесенных заболеваниях, травмах, наличии хронических заболеваний) ________________________
___________________________________________________________________________
Здоровье членов семьи, наследственность_______________________________________
Перенесенные инфекции (корь, скарлатина, ветрянка, дифтерия, оспа, краснуха, эпидпаротит, тифы, малярия, вирусный гепатит, инфекционный гепатит и др.), в каком возрасте_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о прививках (по датам)_______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о контакте с инфекционными больными (в течение 3 недель)____________
___________________________________________________________________________
Результаты осмотра на заболевание кожи_____________________________________
Осмотр на педикулез (при его наличии – дата санобработки)_______________________
Состояние здоровья или диагноз_______________________________________________
Группа здоровья (І, ІІ, ІІІ)____________________________________________________
Физкультурная группа (основная, подготовительная, специальная)_________________
Показано (не показано) направление в __________________________________________
Название и адрес лечебно-профилактического учреждения, оформившего медицинскую карту___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись педиатра__________________________(_________________________________)
(подпись) (должность, Фамилия, И.О.)
Главный врач_____________________________(_________________________________)
(подпись) (должность, Фамилия, И.О.)
М.П.
Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 42 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Программа мероприятий | | | Сроки и место проведения |