Топографическая анатомия поясничной области, фасции и клеточные слои за брюшинного пространства. Пути распространения гематом и нагноительных процессов.

Общие замечания. Поясничная область является частью задней стенки живота.

Границы: сверху — XII ребро, снизу — crista iliaca, снаружи — 1. axillaris post., изнутри — линия, проведенная по остистым отросткам поясничных позвонков.

К поясничной области относятся слои, располо­женные в указанных пре­делах до внутрибрюшной фасции — f. endoabdomiналис,впереди которой на­ходится забрюшинное про­странство, почему пояснич­ная область является ме­стом доступа к забрюшинным органам.

Форма и костно-мышечные ориентиры. В этой области можно прощупать XII ребро, остистые отро­стки поясничных позвон­ков, crista iliaca, m. Sacro-spinalis.

В зависимости от вы­раженности лордоза по­звоночника, развития м. sacro-spinalis и степени на­клонения XII ребра, ме­няется и форма очертания, поясничной области: при резком лордозе и мощном m. sacro-spinalis слабо про­щупываются остистые от­ростки; по срединной ли­нии наблюдается глубокая спинная бороздка; при большем наклоне XII ребра поясничная область короче, так как расстояние между ним и crista iliaca уменьшается. Кроме этого, при обильном развитии жировой пояснично-ягодичной массы (massa adiposa lumbo-glutealis) контуры поясничной области

сглаживаются, и ниж­няя граница ее сливает­ся с ягодичной областью.

Области. Линией, проведенной по наруж­ному краю m. sacro-spinalis, поясничная об­ласть делится на ме­диальный и латераль­ный отделы: reg. lumbalis med. et lat.

Иннервация кожи осуществляется задними ветвями межреберных нервов (с X по XII). В одних слу­чаях наблюдается боль­шое количество связей между указанными вет­вями, в других между задними ветвями нервов имеются только единич­ные связи.

Проекция сегмен­тов. В поясничной обла­сти проецируются в по­рядке сверху вниз сег­менты грудного отдела спинного мозга D₇ — D₁₂

СРЕДИННАЯ ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO LUMBALIS MEDIALIS)

Слои. Кожа тол­стая, малоподвижная. Подкожная клетчатка, как правило, развита слабо.

Под поверхностной фасцией располагается, главным образом в ниж­ней части, пояснично-ягодичная жировая масса (massa adiposa lumbo-glutealis), которая покрывает частично m. latissimus dorsi.

Собственная фасция спины покрывает m. latissimus dorsi и т. obliquus abdominis ext. Lamina superficialis f. lumbo-dorsalis покрывает m. sacro-spinalis сзади и прикрепляется к остистым отросткам поясничных позвон­ков, к labium ext. cristae illiacae и к задней поверхности крестца.

M. sacro-spinalis, впереди которого лежит lamina profunda f. lumbo-dorsalis. Последняя начинается от поперечных отростков поясничных позвонков и у наружного края m. sacro-spinalis соединяется с поверх­ностным листком f. iumbo-dorsalis. Таким образом, m. sacro-spinalis остается

включенным между поверхностным и глубоким листками f. lumbo-dorsalts — это дорзальное мышечное ложе поясничной области. Глубокий листок f. lumbo-dorsalis в верхнем отделе утолщается и образует связки lig. costo-lumbale (или lig. costo-transversale) между поперечным отростком I.поясничного позвонка и последними ребрами. Рассечение указан­ных связок дает лучший доступ к почке, увеличивая подвижность последних ребер. Такие же связки образуются у crista iliaca и spina iliaca post. sup. — lig. ilio-lumbale.

В дорзальном мышечном ложе находятся ветви поясничных нервов: гг. dorsales n. lumbalium. Они иннервируют m. sacro-spinalis, прободают lamina superficialis f. lumbo-dorsalis и подходят к коже поясничной об­ласти. Вместе с нервами идут ветви поясничных артерий гг. posteriores, которые также заканчиваются в m. sacro-spinalis и в коже. Соответствую­щие вены (vv. lumbales) впадают в v. cava inf. или в v. lumbales ascen-dentes.

Кпереди от глубокого листка f. lumbo-dorsalis лежат m. psoas и m. quadratus lumborum, покрытые одноименными фасциями (f. psoatis, f. qjiadrata), которые связаны с глубоким листком f. lumbo-dorsalis. Они представляют часть внутрибрюшной фасции, вверху утолщаются и образуют lig. arcuatum Halleri. Таким образом, спереди от m. sacro-spinalis возникает еще второе — вентральное мышечное ложе, в котором помещаются m. psoas и т. quadratus lumborum. От m. psoas фасция переходит на m. iliacus (f. iliaca), прикрепляется к 1. terminalis таза и к labium int. cristae iliacae. Указанное костно-фиброзное ложе, содержа­щее m. ilio-psoas, простирается вниз до места прикрепления m. ilio-psoas к trochanter minor бедра и может служить путем для распространения натечных абсцессов.

Передние ветви поясничных нервов и иногда XII грудного образуют пояснично-крестцовое сплетение — pi. lumbo-sacralis, располагающееся между m. psoas и т. quadratus lumborum. Короткие ветви идут к указан­ным мышцам. Из длинных ветвей сплетения образуется п. genito-femoralis, который лежит на передней поверхности m. psoas. N. cutaneus femoris lat. находится латерально от m. psoas. N. obturatorius, n. femoralis — в толще m. psoas.

НАРУЖНАЯ ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (BEGIO LUMBALIS LATERALIS)

Слои. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и соб­ственная фасция спины — общие с медиальным отделом области.

M. latissimus dorsi начинается от поверхностного листка f. lumbo-dorsalis, и пучки проходят косо изнутри, снизу и сзади — кнаружи, кверху и кпереди.

M. obliquus abdominis ext. располагается частично под m. latissimus dorsi, направляется изнутри, сверху и сзади — кнаружи, книзу и кпереди. Над crista ilii между наружным краем m. latissimus dorsi и внутренним краем in. obliquus abdominis ext. иногда остается щель треугольной формы (trigonum Petiti). Дно этого треугольника составляет m. obliquus abdo­minis int. M. obliquus abdominis int. И т. serratus post. inf. расположены в одном слое под предыдущими мышцами. Они покрывают лежащий под ними апоневроз m. transversus abdominis, однако свободными краями не дости­гают друг друга и между ними остается участок апоневроза m. transver­sus abdominis, покрытый непосредственно m. latissimus dorsi. Этот участок называется spatium tendineum lumbale s. rhombus lumbalis Грюнфельдта — Лесгафта и ограничивается: сверху — XII ребром и нижним

краем m. serratus post, inf., медиально — in. sacro-spinalis, латерально и частично снизу — m. obliquus abdominis int. Здесь апоневроз прободают a., v. и п. subcostalis (s. intercostalis XII). Таким образом, в этом участке слои поясничной области представлены m. latissimus dorsi и апоневрозом т. transversus abdominis. Поэтому этот участок относительно мало защи­щен и здесь могут наблюдаться как прорывы абсцессов забрюшинной клетчатки, так и возникновение грыж.

Апоневроз m. transversus abdominis спереди покрыт- поперечной фасцией — f. transversa, которая представляет часть общей внутрибрюш-ной фасции — f. endoabdominalis. В латеральном отделе поясничной области находятся длинные ветви пояснично-крестцового сплетения. N. ilio-hypogastricus и п. ilio-inguinalis проходят вентрально от m. quadratus lumborum, прободают m. transversus abdominis и дальше распола­гаются между последней и m. obliquus abdominis int.

ЗАВРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО (CAVUM RETKOPERITONEALE)

Забрюшинное пространство располагается между париетальной брю­шиной и задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis).

Границы. Спереди — задний париетальный листок брюшины, сзади виутрибрюшная фасция, сверху — место, где брюшина переходит на ор­ганы (печень, желудок, селезенка), снизу — promontorium, по бокам — перегиб париетального листка брюшины с боковой стенки живота на зад­нюю.

В клетчатке забрюшинного пространства располагаются органы (почки, надпочечники, мочеточники, pancreas, частично duodenum, colon ascendens, colon descendens), сосуды и нервы (aorta abdominalis, v. cava inf., pars lumbalis trunci sympathici, v. azygos, v. hemiazygos, ductus thoracicus, симпатические сплетения и др.).

Слои (сзади наперед). Забрюшинный клетчаточный слой— textus cellulosus retro-peritonealis — располагается кпереди от внутрибрюшной фасции. Наиболее значителен этот слой в области подвздошной ямки, ниже которой он непосредственно переходит в клетчатку малого таза, а кнаружи в предбрюншнную клетчатку передне-боковой стенки живота.

Забрюшинная фасция— f. retroperitonealis — находится впереди textus cellulosus retroperitonealis. Начинается от перегиба брюшины и у ла­терального края почки делится на два листка: один из них проходит позади почки и называется позадипочечной фасцией — f. retrorenalis. Она продолжает ход забрюшинной фасции и достигает поясничных позвон­ков. Другой листок — предпочечная фасция — f. praerenalis — обходит почку и околопочечную клетчатку спереди, располагается под брюшиной и, покрывая брюшную аорту и нижнюю полую вену спереди, переходит на другую сторону, в такую.же фасцию. Кверху от надпочечника перед­ние и задние листки забрюшинной фасции соединяются и переходят в соединительную ткань, лежащую между диафрагмой и покрывающей ее брюшиной. Ниже почки указанные листки фасции соединяются между собой плотными соединительнотканными перемычками, которые как бы поддерживают нижний полюс почки. Между описанными фасциальными листками находится второе скопление клетчатки — жировая капсула почки или околопочечная клетчатка — capsula adiposa renis (s. paranephron). Она ограничивается сзади f. retrorenalis, а спереди — f. praerenalis, которые книзу переходят в f. prae- и retroureterica. Снизу и медиально околопочечная клетчатка непосредственно переходит в клетчатку, окру­жающую мочеточник — paraureteron.

Спереди от f. praerenalis находится третье скопление клетчатки — paracolon-слой клетчатки, расположенный позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Его ограничивает сзади f. praerenalis, a спереди — задняя поверхность сolоn ascendens и colon descendens (pars nuda) и брюшина по бокам кишки. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу — у слепой кишки справа, у начала flexura sigmoideae слева. Кнутри paracolon, без резкой границы, доходит до корня брыжейки тонких кишек.

Следует отметить, что в некоторых случаях забрюшинная фасция начинается от перегиба брюшины не одним листком, а сразу же двумя самостоятельными — ff. prae- и retrorenalis. Такие случаи совпадают с наличием глубоких боковых каналов брюшины, т. е. когда перегиб париетального листка брюшины с боковой стенки живота на заднюю находится более кзади. Различия в ходе фасций и брюшины определяют неодинаковые размеры и положение клетчаточных слоев. В одних случаях (у лиц брахиморфного телосложения) paranephron и paracolon находятся в одной продольной плоскости, спереди — paracolon, сзади — рагапеphron. В других случаях paracolon смещается кнаружи. Поэтому в послед­них случаях paracolon можно вскрыть со стороны забрюшинной фасции, минуя paranephron.

Между задней стенкой colon ascendenс и colon descendens и f. ргае- рenaлis находится f.Toldti (целомическая фасция- остаток брюшины, покрывающая в процессе эмбрионального развития заднюю стенку colon ascendens и colon descendens).

120. Хирургическая анатомия почек. Сегменты почки. Состав и топография основных элементов почечной ножки. Топографо-анатомические аспекты асимметрии и аномалии почек.

Почки расположены по обеим сторонам позвоночника, в боковых отделах забрюшинного пространства. Почечные вместилища образованы: сверху — диафрагмой, изнутри — позвоночником, сзади, и снаружи — стенкой грудной клетки и поясничными мышцами..

Различают высокое и низкое положение почек: при высоком — XII ребро проходит на уровне середины почки, при низком — над верхним полюсом ее.

Задняя поверхность почки выше XII ребра соприкасается с диафрагмой и lig. arcuatum Halleri. Следует отметить, что на уровне этого отдела задней поверхности почки, за диафрагмой, находится sinus phrenico-costalis, так как последний у позвоночника спускается до середины XII ребра. Ниже XII ребра позади почки располагаются m. quadratus lum-borum и т. psoas major. Между задней поверхностью почки и указанными образованиями находятся слои клетчатки — textus cellulosus retroperi-tonealis и paranephron, разделенные друг от друга i. retrorenalis.

К передней поверхности правой почки прилегают: pars descend ens duodeni, ilexura coli dext. и правая доля печени. Соответственно атому различают: iacies duodenalis, facies colica и iacies hepatica renis dext.

Следует отметить, что указанные органы в мостах их соприкосновения с почкой лишены брюшинного покрова, и поэтомуздесь между ними и передней поверхностью правой почки находятся только околопочечная клетчатка и f. praerenalis. Что касается брюшины, то она переходит от указанных соседних органов на переднюю поверхность правой почки и образует складки, которые принимают участие в фиксации органа: lig. duodeno- renale и lig. hepato-renale.

С передней поверхностью левой почки соприкасаются: дно желудка, медиальная поверхность селезенки, хвост поджелудочной железы и flexura coli sin. Соответственно этому различают: fades gastrica, facies lienalis, facies pancreatica и facies colica renis sin. Размеры площади прилегания ука­занных органов различны и находятся в зависимости от уровня расположе­ния почек и степени наполнения просвета кишек. Переднюю поверхность левой почки отделяет от селезенки и дна желудка — bursa omentalis.

Хвост поджелудочной железы и flexura coli sin. достаточно тесно приле­жат к почке, между ними находится некоторое количество околопочечной клетчатки и f. praerenalis. Наружный выпуклый край почки находится несколько более кзади, чем внутренний. В последнем имеется вырезка — hilus (ворота), где находятся сосуды и лоханка. В одних слу­чаях лоханки образуются внутри почки и в большей своей части закрыты тканью органа (внутрипочечное положение), в «других лоханка почти вся выступает за пределы органа (внепочечное положение). При внепочечном положении лоханки последняя располагается позади почеч­ных сосудов, при внутрипочечном — в воротах почки, позади сосудов лежит мочеточник.

Почечные вены расположены впереди артерий и впадают в нижнюю полую вену. Левая почечная вена длиннее правой, перекрещивает спереди брюшную аорту и в нее впадают v. suprarenalis sin. и v. spermatica int. sin. Почечные вены наиболее изменчивые отделы системы нижней полой вены. В одних случаях формирование стволов почечных вен происходит вне пределов ворот почек — экстраренально, в других слу­чаях — в пределах почек — интраренально.

Почечные артерии отходят от брюшной аорты на уровне I—II пояс­ничных позвонков (V ветвь брюшной аорты). Правая почечная артерия длиннее левой и перекрещивает нижнюю полую вену сзади. Часто наблюдаются добавочные почечные артерии. Такая множественность сосудов имеет значение как при производстве операций, так и в возникно­вении некоторых патологических процессов (перегиб мочеточника или образование гидронефроза от сдавленна). Почки иннервируются от по­чечных сплетений — pi. renalis. Последние состоят из нервных стволов и узлов, которые лежат по ходу a. renalis.

Фиксация почек осуществляется складками, которые образуются при переходе париетального листка брюшины с почки на соседние органы. Наряду с ними, имеют большое значение сосуды, f. praerenalis, f. retro-renalis и внутрибрюшное давление.

Верхний полюс почки находится более медиально и кзади, чем ниж­ний, направление оси почки — косое: сверху, изнутри и сзади — вниз, кнаружи и кпереди. К верхнему полюсу почки спереди прилегает надпочечник, отделенный соединительнотканной прослойкой. Поэтому при опущении почек надпочечники остаются на своем месте.

Блуждающую и опущенную почку надо отличать от почки врожденно дистопированной. При дистопии почка обычно располагается на уровне crista ilei. При врожденной дистопии места отхождения артерий и впаде­ния вен находятся на уровне расположения органа.

121. Фасции и клетчаточные пространства таза, пути распространения гематом, гнойных и мочевых затеков.

Вся полость малого таза — стенки и внутренности — выстланы тазовой фасцией (f. pelvis). Она является как бы продолжением в тазу фасции, выстилающей стенки живота (f. endoabdominalis), и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (f. endopelvina).

F. endopelvina представляется единой, но в ней различают два листка — пристеночный (париетальный), выстилающий стенки и дно тазовой полости, и висцеральный, образующий фасциальный покров тазовых органов.

Еще Н. И. Пирогов в объяснениях к своему атласу распилов отмечал сложное расположение листков тазовой фасции. Этот сложный ход их может быть объяснен различием в происхождении разных отделов тазовой фасции.

В ранней Стадии эмбирионального развития полость малого таза выпол­нена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы.

При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клет­чатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов — висцеральный листок, и на мышцах стенок и части тазового дна, не занятого органами, — париетальный листок.

Часть париетальной фасции, выстилающая, главным образом, дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubo-coccygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предста­тельной железой и прямой кишкой, и известная под названием lig, perito-neo-perineale, представляет собой дубликатуру первичной брюшины, раз­делявшую клоаку на два отдела (моче-половой синус и прямую кишку).

Париетальный листок тазовой фасции выстилает боковые стенки таза с лежащими на них мышцами и аналогично f. endoabdominalis может носить названия, соответствующие мышцам, которые он покрывает: f. iliaca, f. obturatoria, f. m. levator ani и т. д.

На боковой стенке таза, на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости, париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу — arcus tendinea f. pelvis. От arcus tendinea f. pelvis берут свое начало волокна m; levator ani, которые, как и m. transversus perinei prof, и m. piriformis, также покрыты париетальным листком f. pelvis, переходящим с боковых стенок таза на 'нижнюю его стенку, — так называемое дно таза. Впереди предстательной железы и позади прямой кишки париетальный листок переходит на проти­воположную сторону, или, вернее, срастается с листком противоположной стороны.

В переднем своем отделе фасция, натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, образует две толстые продольные складки или связки-.Jig. pubo-prostatica (у мужчин) или lig. pubo-vesjffflia ( у женщин).Между ними остается глу­бокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pi. vesicalis и pi. pudendalis.

В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гной­ников таза по сосудам и нервам.

Так как m. leva tor ani своим началом закрывает нижнюю половину m. obturator int., to выстилающая стенки таза f. pelvis покрывает только верхнюю половину m. obturator int., а затем переходит на m. leva tor ani. В этом месте от нее идет по направлению книзу отросток, проникающий под начало m. levator ani и опускающийся по поверхности m. obturator int., выстилая эту мышцу на всем протяжении и прикрепляясь к краям одноименного отверстия: это и будет f. obturatoria.

Продолжаясь на промежность, f. pelvis дает отростки, покрывающие нижнюю поверхность диафрагмы таза и моче-половой диафрагмы, которые носят название фасции промежности. Висцеральный листок тазовой

фасции не является непосредственным продолжением ее, а представляет пластинку, которая, как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с тазовой фасцией.

Висцеральный листок, начинаясь от нижней поверхности тазовой фасции, образует две вертикально стоящие пластинки, проходящие по бокам предстательной железы и прямой кишки. В районе мочевого пузыря они отходят от краев ю. leva tor ani и, окружая простату и мочеиспуска­тельный канал спереди и с боков, прикрепляются к верхней поверхности trigonum uro-genitale. В районе прямой кишки они идут по боковой сто­роне последней вниз между внутренним и наружным сфинктерами позади прямой кишки они сливаются друг с другом.

Две описанные пластинки висце­ральной фасции образуют замкнутое со всех сторон пространство, в котором лежит предстательная железа и моче­вой пузырь, а также прямая кишка.

Дифференцировка эмбриональной клетчатки в фасциальные пластинки не происходит на верхней поверхности ор­ганов, покрытых брюшинным листком. Здесь сохраняется слой подбрюшинной жировой клетчатки, таким обра­зом, висцеральный листок тазовой фас­ции образует одну общую фасциальную камеру для внутренностей, открытую сверху, если снять брюшинный по­кров.

Эта камера разделяется на два от­дела, передний и задний, особой пере­городкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть lig. peritoneo-perineale (Denonvillier }. представляющая дубликатуру первичной брю­шины. Lig. peritoneo-perineale или ароneurosis pentoneo-permeans расположены между прямой кишкой и пред­стательной железой, так что передний отдел содержит: мочевой пу­зырь, простату, семенные пузырьки и концы семявыносящих протоков у мужчин и мочевой пузырь и влагалище — у женщин; задний — прямую кишку.

Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеется много клетчаточных пространств. И хотя они все отграни­чены одно от другого фасциальными листками разной выраженности, все же отдельные клетчаточные пространства соединяются между собой сооб­щительными отверстиями. Это обстоятельство имеет большое практическое значение в распространении патологических процессов в тазу (гнойники, затеки и т. д.).

Между париетальным листком фасции, выстилающим стенки таза, и висцеральным листком, окутывающим органы, имеется так называемое пристеночное клетчаточное пространство, в котором проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные стволы. Направляясь к внутренним органам, сосуды и нервы проходят через висцеральный листок фрсции, и таким путем устанавливается сообщение между двумя пространствами: боковым — пристеночным, и центральным — внутренностным.

Таким же путем по сосудам и нервам происходит сообщение бокового клетчаточного пространства с клетчаткой ягодичной области и далее по ходу седалищного нерва с клетчаткой задней поверхности бедра. Через canalis obturatorius оно сообщается с клетчаткой глубоких слоев передней поверхности бедра.

Особенно много клетчаточных пространств в cavum pelvis subperito-neale; из них основными являются: впередипузырное, позадипрямокишечное и околоматочное. По клетчатке, сопровождающей сосуды и

нервы, они сообщаются с боковыми пространствами таза, вверх с пред-брюшинной клетчаткой (впередипузырное пространство), с забрюшинной клетчаткой таза и поясничной области. А. А. Введенский показал, что между поперечной фасцией, покрывающей прямые мышцы сзади, брюши­ной и передней стенкой мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два — предпузырное и пред брюшинное, разграниченное особой фасциальной пластинкой — предпузырной фасцией. Под диафрагмой таза в углублении, называемом fcs. ischio-rectalis, имеется обильный слой клетчатки, который может сообщаться иногда с клетчаткой cavum pelvis subperitorieale, если, например, гной разрушит волокна m. levatoris ani и покрывающие мышцу фасциальные листки. По сосудам (vasa pudenda int.) имеется сообщение клетчатки (fos. ischio-rectalis) с клетчаткой таза (через малое седалищнсе отверстие).

122. Хирургическая анатомия мочевого пузыря.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пу­зыря прилежит к лобковому симфизу и верх­ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампу­лой прямой кишки, 'ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и на­чальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боко­вым поверхностям мочевого пузыря на некото­ром протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходя­щая в мочеиспускательный канал). Отношение брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В подбрюшинном отделе он имеет выраженную вис­церальную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафраг­мы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubo-vesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale.

Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae.

Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании тре­угольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер моче­вого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней под­вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или две отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непо­средственно от переднего ствола a. iliaca interna. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впа­дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осу­ществляется в лимфатические узлы, располо­женные по ходу внутренней и наружной под­вздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря прини­мают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

123. Хирургическая анатомия мочеточников.

Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, кото­рые отводят мочу из почечных лоханок в мо­чевой пузырь, впадая в него возле шейки у уг­лов основания мочепузырного треугольника. Длина мочеточника у мужчин 30—32 см, у жен­щин — 27—29 см.

Различают две части мочеточника: располо­женную забрюшинно брюшную часть, pars abdo-minalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Диаметр его на протяжении неодинаков: расширенные участки чередуются с сужениями. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и погра­ничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи с чем именно здесь чаще происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. В рас­ширенных участках диаметр мочеточников ра­вен 0,5—1,0 см.

Мочеточники лежат на m. psoas с его фасци­ей и в нижнем отделе поясничной области пе­ресекают vasa testicularia (ovarica), распола­гаясь кнутри и кзади от них. На уровне терми­нальной линии мочеточники пересекают под­вздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосу­дами мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой бли­зостью объясняется иррадиация болей при про­хождении камня через мочеточник в паховую об­ласть, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.

Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи — внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки, впереди и вверху — нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки, впереди и внизу — край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с располо­женными по их ходу лимфатическими сосуда­ми и узлами.

Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди ввер­ху — париетальная брюшина левого кишечного синуса, спереди книзу — корень брыжейки сиг­мовидной кишки. Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыже­ечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.

В кровоснабжении поясничной части моче­точника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии.

Отток лимфы направлен к узлам, располо­женным вокруг брюшной аорты и нижней по­лой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus.

124.Хирургическая анатомия прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцо­вого позвонка. Как раз на этом, примерно, уровне и происходят те изме­нения в строении толстого кишечника, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов. Эти изменения сводятся к следующему. Во-первых, здесь сигмовидная кишка теряет свою брыжейку. Во-вторых, продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки. В-третьих, изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямокишечная артерия, конечный отдел нижней брыжеечной, дает ветви, идущие по кишке продоль­но. Наконец, в-четвертых, кишка с указанного уровня начинает расши­ряться.

Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промеж-ностный; первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе различают ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и не­большой участок над ней — надампулярную часть.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскости. Особенно важны в практическом отношении два изгиба в сагит­тальной плоскости: они соответствуют искривлениям крестца и копчика. Приводимый здесь рис. 338 наглядно показывает эти изгибы прямой кишки.

Задняя поверхность прямой кишки лишена брюшинного покрова, если не считать небольшого отрезка кишки, ее надампулярной части. С боков кишка тоже в значительной мере лишена брюшины, а передняя поверхность имеет брюшинный покров на протяжении верхней половины кишки или несколько больше.

На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покры­вает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю

поверхность мочевого пузыря, прикрывая верхние части семенных пузырь­ков и образуя углубление — excavatio recto-vesicalis.

С боков от прямой кишки брюшина образует plicae recto-vesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления — fos. pelvio-rectales, или pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок Проходят мочеточники и ветви подчревных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишек.

Висцеральный листок фасции таза образует капсулу прямой кишки. Кпереди от нее находится отделенная брюшинно-промежностным апонев-роеом задняя поверхность предстательной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники.

Сзади прямая кишка примыкает к крестцу, отделяясь от него слоем рыхлой клетчатки (spatium retrorectale). В ней проходит средняя и боко­вые крестцовые артерии, венозное сплетение, симпатические нервы и лежат лимфатические узлы.

Стенки прямой кишки состоят из трех оболочек: слизистой, подсли-зистой и мышечной. Слизистая образует складки: ближе к заднепроход­ному отверстию — продольные, дальше — поперечные. В подслизистом слое имеется венозное сплетение. Наружный сфинктер прямой кишки — m. sphincter ani ext. — расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон.

На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна образуют внутренний сфинктер — m. sphincter ani int., а на расстоянии, примерно, 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m. sphincter tertius.

Кровоснабжение. К прямой кишке подходит пять артерий: одна непарная a. haemorrhoidalis sup. (нижняя ветвь нижней брыжеечной артерии) и две парные — a. haemorrhoidalis med. (из a. hypogastrica) и a. haemorrhoidalis inf. (из a. pudenda int.).

Верхняя половина прямой кишки получает питание преимущественно через верхнюю прямокишечную артерию, нижняя половина кишки — за счет разветвлений всех остальных артерий прямой кишки.

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и ворот­ной вен и образуют сплетение в стенке кишки либо вне ее. Основных спле­тений три: подкожное, подслизистое и наружное (подфасциальное).

Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера прямой кишки. В нижнем отделе прямой кишки, где слизистая образует продольные складки (columnae rectales), подслизистые вены принимают особый характер. Здесь сплетение состоит из клубков вен, проника­ющих между пучками круговых мышц и обра­зующих кольцо — annu-lus haemorrhoidalis, ко­торое располагается тотчас над анальным отвер­стием. Геморроидальное кольцо связано анасто­мозами с вышележащим подслизистым сплете­нием, с подкожным сплетением и венами моче-половых органов.

Наружное (подфасциальное) сплетение лежит между продоль­ным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной кро­ви от прямой кишки осуществляется по ге­морроидальным венам— верхней, средним и ниж­ним. Верхняя геморрои­дальная вена (обычно одна) впадает в нижнюю брыжеечную вену (си­стема воротной вены), средние геморроидаль­ные вены впадают в подчревные, нижние — в vv. pudendae int.

Различия в строе­нии вен прямой кишки отражают процесс раз­вития. При задержанной редукции первичной клоачной венозной се­ти отмечается высокое расположение истоков верхней геморроидальной вены, сильно развитые средние и нижние ге­морроидальные вены, обилие анастомозов между системами воротной и нижней полой вен. При крайней степени редукции первичной клоачной венозной сети истоки верхней геморроидальной вены расположены низко, слабо развиты средние геморроидальные вены, наблюдается малое коли­чество порто-кавальных анастомозов.

При затруднениях венозного оттока из нижнего отдела прямой кишки может развиться варикозное расширение вен (геморрой), выражающееся наличием так называемых геморроидальных узлов. Различают по локализации varices haemcrrhoidales sup. med. et inf. Одним из предраспола­гающих моментов к развитию геморроя является такое строение вен, при котором наблюдается наличие задержанной редукции первичной венозной сети забрюшинного пространства и клоачной венозной сети (это выражается наличием сильно развитых средних геморроидальных вен), а также хорошо развитые связи с мочеполовым сплетением.

Отток лимфы. От кожи в области анального отверстия лимфа оттекает к паховым лимфатическим узлам. От части кишки, соответствующей геморроидальному кольцу, лимфа оттекает в подчревные узлы. От осталь­ной части прямой кишки (от верхней половины промежностной части и от ампулы) лимфа оттекает к крестцовым узлам.

Иннервация. Иннервацию прямой кишки осуществляют три источ­ника: 1) симпатические сплетения, сопровождающие верхнюю и средние геморроидальные артерии, 2) крестцовый отдел пограничного ствола симпа­тического нерва и 3) ветви II—IV крестцовых нервов (повидимому, пара­симпатические).

Дата добавления: 2015-07-11