Подвижность нижних краев легких

СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: профессор Павленко В.В.

Руководитель группы:

Доцент Антипов В.В.

КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ

Больной Петров Н.Ф., 44 г.

Клинический диагноз: «Острая правостороння

нижнедолевая пневмония»

Группа № ________ Куратор: Петров Андрей Николаевич

(Ф.И.О. полностью)

Ставрополь – 2013

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: ……… Петров Николай Федорович

Возраст, пол:…………………… 44 года, муж.

Национальность:…………………русский

Семейное положение:………………женат

Профессия: …………………… инженер

Место работы:…………упр-е «Ставропольстрой»

Занимаемая должность:………… главный инженер

Образование:…………………… высшее

Домашний адрес:……………… г.Ставрополь,

Ул. Артема 5, кв.12

Дата и время поступления:…… 18 апреля 2009 года,

17 часов 10 мин.

Кем направлен:…………………………городская поликлиника №1

Клинический диагноз: «Острая правостороння

нижнедолевая пневмония»

18. 04. 2009 г.

17 ч. 10 мин.

Жалобы (основные): ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС

ПО ДРУГИМ ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

Система органов дыхания: см. основные жалобы.

Система органов кровообращения:

Эндокринная система: жалоб нет.

Система кроветворения: жалоб нет.

Мочевыделительная система: жалоб нет:

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Anamnesis morbi

Больным считает себя с

Anamnesis vitae

Родился в срок от здоровых родителей

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Status praesens obyectivus

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение без особенностей, конституция – нормостеническая, осанка – правильная. Рост - 170 см, вес - 70 кг, кожные покровы – смуглые, повышенной влажности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки--------

Пальпация грудной клетки-------

Перкуссия грудной клетки: при сравнительной (качественной) перкуссии ---------

Топографическая (разграничительная) перкуссия. Высота стояния верхушек -------

Нижние границы легких

Топографические линии (место перкуссии)
1.Linea parasternalis
2.Linea medio- clavicularis
3.Linea axillaris anterior
4.Linea axillaris media
5.Linea аxillaris posterior
6. Linea scapularis
7.Linea paravertebralis

Подвижность нижних краев легких

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого (см)
правого	левого
1.Linea medio-cla-vicularis
2.Linea axillaris media
3.Linea scapularis

Аускультация легких: ---------

Бронхофония ----------

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография легких.

4. Спирография.

5. Исследования мокроты (общее, на АК, БК).

6. ЭКГ.

7. Исследование мокроты на чувствительность к антибиотикам.

8. Кровь на RW.

ЛАБОРАТОРНО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 13.02.13.

2.Общий анализ мочи от 13.02.13.

Рентгеноскопия органов грудной полости от 11.02.13.

Обоснование синдрома очагового уплотнения лёгочной ткани (пример обоснования)

Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани поставлен на основании жалоб, данных объективного исследования и результатов лабораторно-инструменталь-ных методов исследования.

Характерной жалобой является одышка. При объективном исследовании определялся акроцианоз губ, одышка до 26 дыханий в одну минуту, правая половина грудной клетки отставала в акте дыхания. Ниже лопатки справа было замечено усиление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука. Нижняя граница правого лёгкого не была определена из-за укорочения перкуторного звука ниже 8-го ребра по задней подмышечной, а также лопаточной и околопозвоночной линиям. При выполнении аускультации справа ниже лопатки было обнаружено ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком и звучная крепитация на высоте вдоха, здесь же отмечалась и усиленная бронхофония.

По данным рентгенологического исследования в нижнем легочном поле определяется обширный пневмонический фокус с выраженными инфильтративными изменениями.

Изменения в общем анализе крови – лейкоцитоз

(до 15·10⁹/л), «сдвиг» влево в лейкоцитарной формуле

(П/я до 8%) и ускоренное СОЭ (до 25 мм/ч), свидетельствуют о вероятной воспалительной природе очага уплотнённой лёгочноё ткани.

Куратор (подпись):

Дата добавления: 2015-12-08