Про себе повідомляю

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на ___денну/заочну__________ форму

^{(денну, заочну (дистанційну), вечірню, екстернат)}

навчання факультету/інституту _____________ ННІХТБ ____________________________________________

^{(назва факультету/}

_______________________________________________________________________за програмою підготовки

^{інституту/відділення)}

молодшого спеціаліста/бакалавра/спеціаліста/магістра

технології харчування

^{(шифр та назва напряму підготовки/спеціальності)}

на основі повної загальної середньої освіти.

Про себе повідомляю

Закінчив(ла) ХДУХТ

^{(найменування навчального закладу, рік закінчення)}

Відзнака за навчання: немає - є - (золота/срібна медаль)

  Середній бал атестата або   диплома:______________

Результати ЗНО: 1-й (укр. мова та літ.) - ____________ (20 ____);

^{(результат) (рік)}

2-й (___________________________) - ____________ (20 ____);

^{(предмет) (результат) (рік)}

3-й (___________________________) - ____________ (20 ____);

^{(предмет) (результат) (рік)}

Підстава для позаконкурсного зарахування: немає - є - (__________________________________)

^{(документ, що надає право для п/к зарахування)}

Підстава для першочергового зарахування: немає - є - (__________________________________)

^{(документ, що надає право для п/ч зарахування)}

Додаткові бали: немає - є - (кількість: 1 - _______; 2 - _______; 3 - _______)

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр): немає - ; отримую - ; є -

Яку іноземну мову вивчав(ла) На час навчання поселення в гуртожиток: потребую - не потребую -

Громадянство України: є - немає - Стать: чоловіча - жіноча -

Дата і місце народження _ __

__

Місце проживання: індекс, область _____________________, район_________________________________________,

місто/смт/село, вулиця ______________________________________________________,

будинок _________, квартира __________, домашній, мобільний телефон ____________________________________________.

__________________

^{1 – Всеукраїнські учнівські олімпіади; 2 – Всеукраїнські конкурси-захисти учнівських науково-дослідних робіт учнів-членів МАН України; 3 – підготовчі курси.}

Додаткова інформація

Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань), інших конкурсних показників та наявності підстав для особливих умов зарахування.

Повідомлений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є підставою для відрахування мене з числа студентів.

Даю згоду на обробку і використання моїх персональних даних відповідними підрозділами вищого навчального закладу та використання їх в Єдиній державній електронній базі з питань освіти.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму підготовки ознайомлений(а).

"_____"_________________ 20___ р. Підпис _______________________________

Дата добавления: 2015-12-08