Читайте также: |
|
Состояние здоровья
1. В целом вы бы оценили состояние Вашего здоровья как (отметьте галочкой в позиции → [ ]):
[ ]← Отличное [ ]← Очень хорошее [ ]← Хорошее [ ]← Посредственное [ ]← Плохое
2. Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?(отметьте галочкой в позиции [ ]):
[ ]← Значительно лучше, чем год назад…[ ]← Несколько лучше, чем год назад…[ ]← Примерно так же, как год назад
[ ]← Несколько хуже, чем год назад [ ]← Гораздо хуже, чем год назад
3. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? (обведите одну цифру в каждой строке)
Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает | |
Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта. | |||
Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды. | |||
Поднять или нести сумку с продуктами. | |||
Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов. | |||
Подняться пешком по лестнице на один пролет. | |||
Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. | |||
Пройти расстояние более одного километра. | |||
Пройти расстояние в несколько кварталов. | |||
Пройти расстояние в один квартал. | |||
Самостоятельно вымыться, одеться. |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Да | Нет | |
Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела. | ||
Выполнили меньше, чем хотели. | ||
Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности. | ||
Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий). |
Отдых и восстановление сил
1. В каком сезоне у вас был отпуск (для работающих пенсионеров) последние два года (если отпуска не было, в позиции дней указать “нет”, если отпуск использовался частями, то заполнить две строки):
Первая часть отпуска (2014 г. в месяце _________ дней ____) (2013 г. в месяце _________ дней ____)
Вторая часть отпуска (2014 г. в месяце _________ дней ____) (2013 г. в месяце _________ дней ____)
2. Сколько примерно денежных средств (проставьте галочку в нижней строке таблицы) (в тысячах рублей) было истрачено вами в отпуске на человека (подчеркнуть):
в 2014 г. [2-4] [5-7] [8-10] [11-14] [15-20] [21-30] [31-40] [41-50] [51-60] [61-70] [71-80] [более 80]
в 2013 г. [2-4] [5-7] [8-10] [11-14] [15-20] [21-30] [31-40] [41-50] [51-60] [61-70] [71-80] [более 80]
3. Как Вы провели свой последний отпуск (отдых и рекреация для неработающих) (если соответствующих вариантов несколько, укажите все)
[ ]←Ездил (а) в санаторий [ ]←Провел на даче [ ] ←Отдыхал в других регионах Дальнего Востока
[ ]←Отдыхал в других регионах России [ ]←Путешествовал (а) за рубежом [ ]←Жил (а) в деревне у родственников, друзей
[ ]←Никуда не ездил, отдыхал (а) дома [ ]←Отдыхал на берегу моря
[ ]←Выполнял (а) во время отпуска работу с целью дополнительного заработка
[ ]←Не был (а) в отпуске, работал (а), получил (а) компенсацию
[ ]←Провел (а) отпуск иначе (напишите, как именно?)___________________________________________________________
[ ]←Не был в отпуске (для работающих) ______ лет
Какие крупные города России и мира вы посетили за последние три года? ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
5. Куда планируете совершить поездку в ближайший год? _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
6. Ваше любимое занятие во время отпуска (дайте развернутый ответ)? ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
7. Что омрачило вам отдых (дайте развернутый ответ)? ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Управление и власть
1. Дайте оценку указанных параметров качества жизни в столбце оценка поставить (1 - если совсем не удовлетворяет,
2 – если в большей степени не удовлетворяет 3 – если средне, 4 - в основном удовлетворяет, 5 – если полностью удовлетворяет)
1. Как вы оцениваете качество предоставляемой медицинской помощи? | Оценка |
2. Как вы оцениваете качество общего образования детей? | |
3. Как вы оцениваете качество дополнительного образования детей? | |
4. Как вы оцениваете качество дошкольного образования детей? | |
5. Как вы оцениваете деятельность органов местного самоуправления? | |
6. Как вы оцениваете деятельность органов местного самоуправления по благоустройству территории? | |
7. Насколько открыты органы местного самоуправления? | |
8. Как вы оцениваете качество предоставления услуг в сфере культуры? | |
9. Как вы оцениваете деятельность управляющих компаний ЖКХ? | |
10. Каково экологическое состояние в вашем городе? | |
11. Обеспечивается ли Ваша собственная безопасность в вашем городе? | |
12. Как Вы оцениваете работу правоохранительных органов? | |
13. Обеспечивает ли город потребность населения в транспорте? | |
14. Довольны ли Вы существующими социальными программами для населения? | |
15. На Ваш взгляд, приемлемы ли цены на товары и услуги в городе населению? | |
16. Как вы оцениваете деятельность администрации Ростовской области? |
2. Как Вы считаете, за последний год Вы стали жить:
[ ]← Гораздо лучше [ ]← На прежнем уровне [ ]← Хуже [ ]← Намного хуже
Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 82 | Нарушение авторских прав