Глубокие микозы

Возбудители глубоких микозов вызывают поражения кожи и внутренних органов. Такие заболевания, как кокцидиоидоз и гистоплазмоз, являются весьма контагиозными и вызывают тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Аспергиллез, мукороз, пенициллиоз, споротрихоз не относят к контагиозным глубоким микозам. Они вызываются условно-патогенными грибами и развиваются у лиц со сниженной иммунобиологической реактивностью. Указанные ниже глубокие микозы встречаются преимущественно в странах с тропическим и субтропическим климатом. В зонах с умеренным климатом некоторые глубокие микозы (споротрихоз, хромомикоз) встречаются весьма редко или не регистрируются (кокцидиоидоз, гистоплазмоз). Некоторые глубокие микозы (споротрихоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз) тяжело протекают у больных в клинической стадии СПИДа. Миграция населения в тропические и субтропические зоны, активация туризма не исключают появления глубоких микозов в европейских зонах.

Мицетома

Определение. Мицетома(эумицетома, мадурская стопа, мадуромикоз, фикомицетома) — хроническое, медленно прогрессирующее неконтагиозное грибковое заболевание, при котором поражается кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости нижних конечностей и кожа туловища. Характерны отечность тканей, опухолевидные разрастания, наличие множества свищевых ходов с гнойным отделяемым.

Этиология. Возбудители: настоящие грибы, чаще Pseudallescheria boydii, Madurella grisea, Madurella mycetomatis.

Эпидемиология. Болеют преимущественно жители села (сельскохозяйственные рабочие) в странах с тропическим и субтропическим климатом. Развитию заболевания способствуют несоблюдение личной гигиены, хождение босиком, травмы кожи, недоедание и истощение. Пути передачи: очаги поражения возникают на местах травм с последующим инфицированием почвенными геофилами.

Клиника. Течение: недели, месяцы, годы. Излюбленная локализация: одностороннее поражение голени, стопы, кисти; изредка — туловища, предплечья, головы, бедра, ягодицы.

Клиническая картина характеризуется легкой болью, болезненностью при надавливании, лихорадкой. Первичный очаг — папула или узел в месте внедрения возбудителя. Конечность постепенно опухает и увеличивается в размере. Узел изъявляется, из него выделяется гной. Вокруг свищевого отверстия образуются опухолевидные разрастания. Процесс распространяется на подлежащие ткани — фасции, мышцы, кости. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов. Старая мицетома состоит из рубцов и гнойных свищей. Конечность деформируется. При надавливании из свищей выделяется гной. Старые очаги — кольцевидные, т. к. заживление происходит с центра.

Диагностика. В мазке гноя обнаруживают предполагаемого возбудителя микоза, посев позволяет идентифицировать возбудителя. Гистопатологические исследования позволяют выявить псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса, острое или хроническое гнойное воспаление, грануляционную ткань и соединительнотканную капсулу. На рентгенограммах костей видны множественные остеолитические очаги (полости), признаки периостита.

Лечение. Расширенное иссечение небольших очагов; ампутации и экзартикуляции нежелательны; кетоконазол или итраконазол внутрь (табл. 4.11). У больных с глубокими оппортунистическими микозами итраконазол применяется в дозе 200–400 мг/сут. Он менее токсичен, чем амфотерицин В, и превосходит последний по эффективности. У 92 % больных с болезнями крови оппортунистические инфекции, вызванные грибами рода Candida, Aspergillus и Penicillium, купировались итраконазолом в суточной дозе 200–400 мг в течение 15–20 дней.

Таблица 4.11. Принципы и методы антигрибковой терапии при глубоких микозах

Клиническая форма заболевания (возбудитель)	Препарат и схема применения
Кокцидиоидоз (Coccidioides immitis)	Амфотерицин В: взрослым —0,6 мг/кг в сутки в/в капельно в течение 7 дней, далее 0,8 мг/кг через день Кетоконазол (низорал): взрослым — 0,4 г в сутки в течение 3–5 мес. Хирургическое лечение
Гистоплазмоз (Histoplasma capsulatum)	Амфотерицин В: взрослым — 0,6 мг/кг в сутки в/в в течение 7 дней, далее 0,8 мг/кг в/в через день Итраконазол: взрослым — 0,2 г внутрь 1 раз в сутки во время завтрака в течение 9 мес. При угрожающей жизни инфекции — по 0,2 г внутрь 3 раза в сутки в течение 3 дней, далее по 0,2 г 2 раза в сутки до излечения
Криптококкоз (Cryptococcus neoformans)	Амфотерицин В: взрослым — 0,5–0,8 мг/кг в сутки в/в; отменяют после достижения эффекта Флуконозол: взрослым — 0,4 г внутрь 1 раз в сутки в течение 8–10 нед. Назначают препараты йода, витамины, сульфаниламиды, средства симптоматической терапии; местно — фунгицидные средства
Бластомикоз североамериканский (Blastomyces dermatitidis)	Амфотерицин В, низорал, нистатин, леворин (см. Кандидоз, хронические и гранулематозные формы), иногда хирургическое лечение; местно — фунгицидные средства (см. выше)
Бластомикоз южноамериканский (Paracoccidioides brasiliensis)	Лечение см. Кокцидиоидоз и гистоплазмоз
Бластомикоз келоидный (Glenosporella loboi)	Лечение хирургическое
Хромомикоз (Hormodendrum compactum)	Амфотерицин В, низорал (см. Кокцидиоидоз) Мелкие очаги удаляют хирургическим путем
Споротрихоз (Sporotrichum schenkii)	Амфотерицин В, низорал, леворин, нистатин, препараты йода (см. выше) Итраконазол: взрослым — 0,2 г внутрь 1 раз в сутки во время завтрака в течение 6 мес.
Аспергиллез (Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus)	При аллергической бронхолегочной форме и аспергилломе эффективность противогрибковых препаратов не доказана. При инвазивной, легочной и внелегочной формах применяют амфотерицин В, нистатин, леворин, низорал, итраконазол; местно — микосептин, ундециленаты. Методики применения см. выше
Мукороз (Rhizopus spp.)	Амфотерицин В (см. выше)
Пенициллиоз (Penicillium crustaceum, Penicillium glaucum)	Лечение см. Аспергиллез
Цефалоспориоз (Cephalosporium acremonium)	Нистатин, леворин (см. Кандидоз, хронические и гранулематозные формы), низорал (см. Кокцидиоидоз), препараты йода. Местно: фунгицидные средства. Хирургическое иссечение очагов поражения
Кладоспориоз (Cladosporium trichoides, Cladosporium mansonii)	Лечение (см. Хромомикоз). При поражении мозга — хирургическое радикальное иссечение очагов
Риноспоридиоз (Rhinosporidium seebori)	Хирургическое удаление или электрокоагуляция полипозных разрастаний. В/в вливания 5% раствора солюсурьмина, содержащего 5-основную сурьму и глюконовую кислоту или в/м инъекции 2% раствора эметина (дигидрохлорид алкалоида эметина, содержащегося в корне ипекакуаны)
Мицетома (Madurella mycetomi, Leptospheria senegaliensis)	Лечение этиотропное: амфотерицин В, амфоглюкамин, низорал, актинолизат, сульфаниламиды. Иногда хирургическое вмешательство

Профилактика. Ношение обуви, защищающей стопу от колючек и заноз, в эндемичных зонах, повышение санитарной культуры населения.

Хромомикоз

Определение. Хромомикоз(болезнь Педрозо, черный бластомикоз) — хроническая инфекция кожи и подкожной клетчатки, проявляющаяся бородавчатыми разрастаниями на голенях и стопах, нередко сочетающаяся с поражением внутренних органов и костей.

Этиология. Возбудитель заболевания — грибы семейства Dematiaceac, относящиеся к почвенным и растительным сапрофитам: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquaspersa, Botryumyces caespitosus. Продуцируют меланин; их гифы и конидии имеют темную окраску.

Эпидемиология. Заболевание встречается в регионах с теплым влажным климатом в течение года. Наиболее подвержены возникновению заболевания сельскохозяйственные рабочие; шахтеры; жители тропиков и субтропиков, не носящие обувь. Заболевание не передается от человека к человеку.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и распространяется по лимфатическим сосудам с элементами аутоинокуляции.

Клиника. Течение заболевания длительное, медленный рост очагов отмечается в течение ряда лет. Наблюдается одностороннее поражение голени, стопы, иногда кисти и области грудной клетки. Различают бугорковую, папилломатозно-язвенную и узловатую формы хромомикоза. В месте внедрения возбудителя появляется небольшой шелушащийся узел (бугорок), вокруг которого (через месяцы или годы) возникают новые подобные элементы. Очаг поражения имеет вид растущих бляшек с бородавчатой поверхностью и участками здоровой кожи. Бляшки разрешаются с центра и имеют кольцевидную форму. На их поверхности могут быть опухолевидные разрастания в виде цветной капусты, сидящие на ножке, пустулы, язвочки, «черные точки», кровоточащие грануляции. Очаги могут охватывать всю голень или стопу с признаками слоновости пораженной конечности.

Диагностика. Гистопатологические исследования позволяют обнаружить хроническую инфекционную гранулему с субкорнеальными и интрадермальными микроабсцессами, с характерными сферическими тельцами возбудителя, окруженными лейкоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. В мазках гноя (экссудате, корках) видны сферические тельца (темные крупинки), гифы грибов. На среде Сабуро в течение 4–6 нед. вырастают полусферические бархатистые колонии, имеющие цвет от зеленого до черного.

Лечение. При лечении больных мелкие очаги иссекают. Назначают длительный прием итраконазола в дозе 200–600 мг/сут (не менее года), кетоконазола 400–800 мг/сут (см. табл. 4.11). Применяется термотерапия, противогрибковые мази.

Профилактика. Профилактика заключается в предупреждении травматизации кожного покрова при земляных и сельскохозяйственных работах.

Споротрихоз

Этиология. Споротрихоз — подостро или хронически протекающий глубокий микоз, поражающий кожу, подкожную клетчатку, лимфатическую систему и слизистые оболочки. Возможно поражение печени, почек, легких. Заболевание чаще спорадическое, однако возможны эпидемии.

Этиология. Возбудитель заболевания — диморфный гриб Sporothrix schenckii, обитающий в почве, на растениях и др. В тканях существует в виде овальных или сигарообразных дрожжевых клеток «челноков» или в виде их скоплений — астероидных тел.

Эпидемиология. Заболевание встречается в регионах с тропическим климатом. Угрожаемый контингент: цветоводы, садовники, сельхозрабочие, лесники и др. Часто встречается у больных сахарным диабетом, алкоголизмом, ВИЧ-инфицированных, больных со злокачественными новообразованиями, лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Заражение происходит при глубокой травматизации кожи (колючки, шипы, занозы, осколки стекла) или вдыхании, аспирации и пероральном попадании инфицированного материала (висцеральный споротрихоз). Источником инфекции могут быть болеющие споротрихозом домашние животные, а также броненосцы (после их царапин).

Клиника. Инкубационный период в среднем составляет 2–3 нед после травмы кожи. Болевые ощущения и лихорадка не наблюдаются. Наиболее частая локализация споротрихозного шанкра у взрослых — тыл кисти или пальца с наличием лимфангита предплечья, у детей — лицо. При диссеминированной споротрихозной сыпи (узлы и язвы) ладони и подошвы не поражаются. Самоизлечение не наступает. Возможны частые рецидивы после полноценных курсов лечения. Для ВИЧ-инфицированных характерна торпидность к терапии.

Различают несколько форм споротрихоза:

— поверхностный кожный;

— локализованный подкожный (споротрихозный шанкр);

— лимфатический споротрихоидный;

— диссеминированный;

— сочетанный;

— споротрихиды.

Для поверхностного кожного споротрихоза характерны фолликулиты, акне, папулы, бляшки, веррукозные, папилломатозные или псориазиформные высыпания, язвы, корки; иногда — эритематозно-язвенные и папилломатозные поражения слизистых оболочек рта, носа, зева, гортани. При локализованном подкожном споротрихозе (споротрихозный шанкр) в месте травмы через несколько недель появляется папула, пустула или узел, которые спаиваются с окружающими тканями и изъязвляются. Элемент окружен розовой эритемой. Формируется споротрихозный шанкр — болезненная язва на плотном основании с неровными подрытыми краями. Выявляется увеличение и воспаление регионарных лимфатических узлов. Лимфатический споротрихоидный споротрихоз (60 % случаев) возникает вследствие распространения инфекции из первичного очага (споротрихозного шанкра) по лимфатическим сосудам. По ходу дренирующего лимфатического сосуда выявляется плотный толстый тяж с множественными узлами, узелками, которые впоследствии изъязвляются. Диссеминированный споротрихоз развивается вследствие распространения инфекции гематогенным путем. Поражаются кожа (множественные узлы, язвы, корки), суставы, глаза, мозговые оболочки, различные внутренние органы. В ряде случаев споротрихоза наблюдаются споротрихиды в виде аллергических сыпей.

Диагностика. При микроскопии мазков материала из очагов поражения обнаруживаются сигарообразные клетки. При гистопатологическом исследовании обнаруживается гранулематозное воспаление. Сигарообразные клетки в материале из очагов поражения можно выявить только у больных с иммунодефицитами. Для посева используют биопсийный материал. В культуре (температура 24 °C) вырастает бархатистая белая, затем чернеющая колония с тонким мицелием и овальными конидиями; при температуре 37 °С грибы проходят дрожжевую фазу, образуя колонии мягкой консистенции, гладкие, желтоватые.

Лечение. При лечении пациентов применяют препараты йода внутрь (3–4 г/сут), итраконазол (200–600 мг/сут), флуконазол (200–400 мг/сут) или кетоконазол (400–800 мг/сут). Амфотерицин В назначают при диссеминированном споротрихозе и в случаях поражений легких (см. табл. 4.11).

Профилактика. Профилактика заключается в предупреждении травматизации кожного покрова.

Криптококкоз

Этиология. Криптококкоз — системный микоз, который начинается с поражения легких и последующей гематогенной диссеминации инфекции в мозг и мозговые оболочки, лимфатическую и костную системы, у некоторых больных — в кожу и слизистые оболочки. У ВИЧ-инфицированных криптококкоз (криптококковый менингит) — наиболее частый из глубоких микозов.

Этиология. Возбудитель заболевания — дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans, являющийся сапрофитом, находится в почве и помете птиц. Болеют человек и домашние животные. Растет на средах, которые применяют для культуральной диагностики кандидозов и дерматофитий.

Эпидемиология. К предрасполагающим факторам заболевания относятся ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, саркоидоз, трансплантация органов, иммунодепрессивная терапия.

Основной путь передачи — воздушно-пылевой путь. Механическими переносчиками инфекции являются голуби, попугайчики, канарейки и др.

Клиника. Без лечения процесс принимает хроническое течение и может протекать годами. 50 % больных погибают от менингоэнцефалитов.

Излюбленная локализация: у ВИЧ-инфицированных поражаются преимущественно лицо и волосистая часть головы, у небольшой части больных наблюдаются узловато-язвенные поражения слизистой оболочки рта. Для клинической картины характерны различные элементы кожной сыпи: папулы, узлы, язвы, корки, под корками папилломатозное разрастания и мелкие пустулы; бляшки с серозно-гнойным отделяемым, в центре которых формируется мягкий рубец. Возможны угревидные элементы, герпетиформные и везикулезные высыпания, флегмоны. Кроме мозговых оболочек, легких и кожи могут поражаться костный мозг, слизистые оболочки мочевых путей и половых органов, предстательная железа. Выявляется гепатоспленомегалия. Поражения легких клинически и рентгенологически напоминают туберкулез, абсцедирующую пневмонию с перфорацией грудной клетки и образованием свищей.

Диагностика. При микроскопии мазков-отпечатков с биопсийного материала или соскоба из очага поражения, обработанных калия гидроксидом, определяется Cryptococcus neoformans. При гистопатологическом исследовании обнаруживают скопления возбудителей, окруженных желатиноподобной капсулой, или признаки гранулематозного воспаления с небольшим числом возбудителя. В легких — казеозный и гнойный распад очагов, некроз бронхиальных лимфатических узлов.

Для посева обычно используют СМЖ или биоптат кожи. В культуре возбудитель имеет дрожжевую или мицелиальную форму с круглыми, овальными или грушевидными конидиями. Исследуют также костный мозг, мокроту, мочу, секрет предстательной железы, кровь. В СМЖ выявляется лимфоцитоз, повышенный белок, сниженный уровень глюкозы. При микроскопии у значительной части больных обнаруживают инкапсулированные дрожжевые клетки. Определяют антигены Cryptococcus neoformans в СМЖ, сыворотке крови, моче для оценки прогноза и эффективности лечения.

Лечение. При развитие менингита назначают амфотерицин В в течение 2–6 нед. в зависимости от тяжести состояния или флуконазол. При кожных формах применяют флуконазол в дозе 200–400 мг/сут внутрь или итраконазол 400 мг/сут внутрь. ВИЧ-инфицированным назначают постоянный прием флуконазола в дозе 200–400 мг/сут или итраконазола 200–400 мг/сут внутрь (см. табл. 4.11).

Гистоплазмоз

Определение. Гистоплазмоз(ретикулоэндотелиальный цитомикоз) — глубокий системный микоз, который начинается с первичного инфицирования и поражения легких. При гематогенной диссеминации возбудитель попадает в слизистые оболочки, кожу, печень, селезенку и костный мозг. Заболевание относится к группе опасных глубоких микозов.

Этиология. Возбудитель заболевания — Histoplasma capsulatum, в Африке — Histoplasma capsulatum var. duboisii. Гриб диморфный; сапрофит красных подзолистых почв, богатых органическими веществами, содержится в помете птиц и летучих мышей.

Эпидемиология. Предрасполагающими факторами являются иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, химиотерапия, гемобластозы), старческий возраст. Путь передачи — воздушно-пылевой; при вдыхании пыли, содержащей споры гриба.

Клиника. При легочном неосложненном гистоплазмозе выздоровление обычно наступает самостоятельно. При хронических формах кавернозного легочного и диссеминированного гистоплазмоза летальность у пациентов, не получающих лечения, достигает 80 %. В ряде случаев при тяжелых формах требуется постоянный прием системных антимикотиков. Излюбленная локализация: лицо, конечности, туловище, слизистые оболочки (узлы, вегетации, болезненные язвы, поражающие мягкое нёбо, ротоглотку, надгортанник, преддверие носа). Для острого легочного гистоплазмоза характерен гриппоподобный синдром, который может сопровождаться узловатой эритемой или многоформной экссудативной эритемой. При диссеминированном гистоплазмозе у ВИЧ-инфицированных может развиться сепсис, недостаточность надпочечников, диарея, боль в животе.

При преимущественно кожной форме гистоплазмоза наблюдаются красные папулы и узлы (ороговевающие или некротизирующиеся), эритематозные пятна, фолликулиты, иногда — пустулезные или угревидные элементы, бляшки (покрытые вегетациями), панникулит, эритродермия. При поражении надпочечников — диффузная гиперпигментация в результате надпочечниковой недостаточности.

Диагностика. При микроскопии возбудитель обнаруживается в окрашенных по Гимзе мазках-отпечатках с биопсийного материала, в мазках мокроты и костного мозга. Для посева используют кровь, мочу, костный мозг, биоптаты кожи, слизистой оболочки, печени, лимфатических узлов, легкого. Для постановки диагноза, оценки результатов лечения и предсказания рецидивов используют определение антигенов Histoplasma capsulatum в сыворотке больных. Для выявления антител к Histoplasma capsulatum в сыворотке применяют метод иммунодиффузии и РСК. При диссеминированном гистоплазмозе в пунктате костного мозга обнаруживают возбудителя.

Лечение. В тяжелых случаях и при развитие менингита применяют амфотерицин В внутривенно. При более легких формах — итраконазол в дозе 400 мг/сут или флуконазол 800 мг/сут внутрь в течение 12 нед. (см. табл. 4.11). ВИЧ-инфицированным назначают постоянный прием итраконазола или флуконазола.

Дата добавления: 2015-12-07