Кандидоз слизистых оболочек

Определение. Кандидоз слизистых оболочек — острое или хроническое поражение слизистых оболочек ротовой полости, дыхательных путей, пищевода или влагалища, вызванное Candida spp. (табл. 4.9).

Таблица 4.9. Клинические формы и проявления кандидоза слизистых оболочек и кожи

Клиническая форма	Проявления
Кандидоз слизистых оболочек
Кандидозный хейлит (заеда)	Эритема, инфильтрация и трещины в углах рта
Кандидоз рта и глотки (молочница) Псевдомембранный кандидоз     Атрофический кандидоз Гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия)	Стоматит, глоссит, фарингит Множественные белые мелкие бляшки на слизистой оболочке, различные по форме. После их удаления ватным тампоном обнажается гиперемированная или кровоточащая слизистая оболочка Гладкие красные очаги атрофии эпителия На слизистой оболочке выявляются белые плотно сидящие бляшки
Кандидозный эзофагит, трахеит, бронхит	Распространение кандидозной инфекции на слизистую оболочку пищевода, трахеи, бронхов с соответствующей симптоматикой
Кандидоз вульвы и влагалища	Вагинит, вульвовагинит; белые творожистые выделения из влагалища; отек, гиперемия и белые бляшки на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Обычно сочетается с кандидозом промежности, паховых складок
Кандидоз кожи
Межпальцевая эрозия	Мацерация рогового слоя, эрозии темно-красного цвета с белесоватым бордюром по их периферии в межпальцевых промежутках кистей и стоп; зуд, жжение в участках поражения
Кандидоз крупных складок	Покраснение, зуд, мокнутие, эрозии с фестончатыми краями, наличием по их периферии мелких пустул в подмышечных впадинах, под молочными железами, в паховых и межъягодичной складках
Баланопостит, баланит	Раздражение головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти с наличием пустул, эрозий, пятнисто-папулезных элементов, диффузной эритемы, белых бляшек; боль, жжение, выделения из препуциального мешка, отек, эритема, трещины на крайней плоти
«Повязочный» кандидоз	Зуд, покраснение, мокнутие под окклюзионной или гипсовой повязкой; у лежачих больных — на коже спины
Кандидозный фолликулит	Изолированные мелкие папулы в устьях волосяных фолликулов
Пеленочный дерматит	Поражение кожи ягодиц, внутренней поверхности бедер, промежности в виде очагов эритемы, отека, папулезных, пустулезных, эрозивных элементов, мокнутия, окаймленных белым венчиком отслаивающегося эпидермиса
Паронихия	Покраснение и отек ногтевых валиков. При надавливании из-под ногтевых валиков выделяется сливкообразный гной. Пальпация болезненна
Онихия	Изменение цвета ногтей на желтый, зеленый или черный, появление онихогрифоза, онихолизиса
Хронический, генерализованный (гранулематозный) кандидоз	Появление на гладкой коже округлых или неправильных очертаний, гиперемированных и инфильтрированных шелушащихся пятен, которые превращаются в вегетирующие бляшки, покрытые корками, оставляющие рубцовую атрофию, а на волосистой части головы — стойкую алопецию
Кандидамикиды	Эритематозно-сквамозные отечные пятна, микровезикулы, уртикарии и пузыри, возникающие на теле в результате сенсибилизирующего действия дрожжеподобных грибов

Клиника. У больных с легкими нарушениями иммунитета поражается ротоглотка и влагалище, при тяжелом иммунодефиците — пищевод, трахея и бронхи. У больных с выраженной нейтропенией через поврежденную слизистую оболочку грибы проникают в кровь, вызывая фунгемию и сепсис. Кроме того, фунгемия и сепсис могут возникнуть при постоянных венозных катетерах.

Кандидозный стоматит, глоссит, фарингит. Некоторые больные предъявляют жалобы на жжение, снижение вкусовых ощущений, боль при глотании, наличие белого творожистого налета на языке. Кандидозным стоматитом страдают 50 % ВИЧ-инфицированных и 80–95 % больных СПИДом. У ВИЧ-инфицированных кандидоз рта и глотки указывает на прогрессирование заболевания; количество CD4-лимфоцитов в таких случаях снижается до 390 в 1 мкл. У большинства больных в течение ближайшего времени после лечения возникают рецидивы.

Кандидоз слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз рта, глотки и пищевода встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. На стадии СПИДа кандидоз рта и глотки наблюдается практически у всех больных, влагалища — у большинства, пищевода — у 10–20 %. После лечения возникают рецидивы. Когда число CD4-лимфоцитов падает ниже 100 в 1 мкл, кандидозный стоматит практически не излечивается, а постоянный прием противогрибковых средств приводит лишь к изменению состава микрофлоры полости рта. При лечении короткими курсами часто развивается устойчивость к противогрибковым средствам, поэтому рекомендуется ежедневное профилактическое лечение.

Кандидозный эзофагит. Кандидозным эзофагитом страдают 10–15 % больных СПИДом (количество CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл).

Симптомы: дисфагия и боль при глотании, отказ от пищи и истощение. Препаратом выбора в терапии кандидозного эзофагита является флуконазол (табл. 4.10).

Таблица 4.10. Особенности терапии при различных клинических формах кандидоза

Форма кандидозного поражения	Лекарственное средство
Кандидоз слизистых оболочек
Кандидоз рта и глотки (стоматит, глоссит, фарингит)	Нистатин: пастилки (200 000 ед.), по 1 пастилке 4 раза в сутки (для рассасывания) или суспензия (100 000 ед./мл), по 1–2 ч. л. 4 раза в сутки, держать во рту в течение 5 мин, затем проглотить. Клотримазол: по 1 пастилке (10 мг) 5 раз в сутки (для рассасывания). Ламизил (тербинафин) взрослым: внутрь 0,25 г в день в течение 4 нед.
Кандидозный эзофагит, трахеит, бронхит	Флуконазол взрослым: 0,2 г внутрь в первые сутки, затем 0,1 г в сутки до улучшения (3–4 дня), далее 0,1 г 1 раз в неделю
Кандидозный вагинит, вульвовагинит	Бутоконазол: 2% крем по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут. Клотримазол: 1% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7–14 сут, или влагалищные таблетки (100 мг), по 1 таб. в течение 7 сут, или влагалищные таблетки (100 мг), по 2 таб. в течение 3 сут, или влагалищные таблетки (500 мг), 1 таб. однократно. Миконазол: 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или влагалищные свечи (200 мг), по 1 свече в течение 3 сут, или влагалищные свечи (100 мг), по 1 свече в течение 7 сут. Тиоконазол: 6,5% мазь, по 5 г во влагалище перед сном однократно. Терконазол: 0,4 % крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или 0,8 % крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или влагалищные свечи (80 мг), по 1 свече в течение 3 сут
Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит	Флуконазол: 150 мг внутрь однократно, или Итраконазол: по 100 мг внутрь 2 раза в сутки. Клотримазол: влагалищные таблетки (500 мг), 1 таб. вводится однократно. Указанное лечение проводят 1 раз в неделю
Кандидоз слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных	Флуконазол: 200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2–3 нед. При неэффективности дозу повышают до 400–800 мг/сут. Применяют также в/в введение препарата. Препараты резерва Кетоконазол — 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1–2 нед. Итраконазол — по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед. При неэффективности дозу увеличивают
Кандидоз, устойчивый к флуконазолу	Итраконазол — по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В (см. Лечение хронического генерализованного гранулематозного кандидоза)
Кандидоз кожи
Кандидозный хейлит (заеда)	Местные средства, содержащие нистатин, леворин, клотримазол, тербинафин и другие антимикотики; разведенные жидкость Кастеллани и фукорцин
Межпальцевая эрозия	20% бура в глицерине; жидкость Кастеллани, фукорцин, тимоловый и резорциновый спирт; нистатиновая, левориновая, риодоксоловая мази; пимафуцин, пимафукорт, тридерм, дермозолон, лоринден С; кремы ламизил, канестен, низорал
Кандидоз крупных складок	Системные препараты Дифлюкан (флуконазол) капсулы взрослым: 0,05–0,1 г 1 раз в сутки в течение 7—14 дней. Местные препараты Мази, кремы, жидкости, содержащие нистатин, леворин; ламизил, экзодерил, хинофунгин, нитрофунгин, батрафен, канестен, жидкость Кастеллани, фукорцин. Для профилактики применяют регулярно обработку складок бензоилпероксидом (мыло, раствор), присыпки с миконазолом и хинофунгином
Баланопостит, баланит	Местно: жидкость Кастеллани, кремы с нистатином, производными имидазола (бифоназол, миконазол, изоконазол, кетоконазол, тиоконазол и др.) наносят 2 раза в сутки
Пеленочный дерматит	Цинковое масло, разбавленную жидкость Кастеллани, кремы с нистатином, производными имидазола наносят на очаги 2 раза в сутки. При рецидивах во внутрь назначают нистатин
Кадидозный фолликулит	Местные противокандидозные средства
«Повязочный» кандидоз	См. Лечение пеленочного дерматита
Паронихия, онихия	Местно: кремы с нистатином, леворином, флуконазолом, кетоконазолом 2 раза в сутки; жидкость Кастеллани, фукорцин. При неэффективности: Флуконазол 200 мг/сут внутрь 1 раз в неделю, или Итраконазол 200 мг/сут внутрь (препараты принимают до исчезновения признаков паронихии)
Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз	Амфотерицин В взрослым: 0,6 мг/кг в сутки в/в в течение 7 дней, далее 0,8 мг/кг в/в через день до выраженного улучшения. Вводят в 400 мл 5% глюкозы капельно 1 раз в сутки в течение 4–6 ч. Амфоглюкамин взрослым: внутрь по 200 000 ЕД 2 раза в сутки, увеличить дозу до 500 000 ЕД 2 раза в сутки при недостаточном эффекте; детям: 2 раза в сутки (после еды) в возрасте до 2 лет 25 000 ЕД; от 2 до 6 лет — 100 000 ЕД; от 6 до 9 лет — 150 000 ЕД. Курс лечения 3–4 нед. Микогептин взрослым: внутрь по 0,25 г (250 000 ЕД) 2 раза в сутки, 10–14 дней. Нистатин взрослым: внутрь по 500 000 ЕД 3–4 раза в сутки или по 250 000 ЕД 6–8 раз в сутки; детям: до 1 года — 100 000–125 000 ЕД; от 1 до 3 лет — по 250 000 ЕД 3–4 раза в сутки; старше 13 лет — от 100 000 до 500 000 ЕД в сутки в 4 приема в течение 10–14 дней. Леворин взрослым: внутрь по 500 000 ЕД 2–4 раза в сутки; детям: 250 000 ЕД в виде суспензии; к содержимому флакона (2 или 4 млн ЕД) добавить кипяченую, охлажденную воду до метки на флаконе. 1 ч. л. (5 мл) содержит 100 000 ЕД
Кандидамикиды	Применение противокандидозных средств и гипосенсибилизирующей терапии

До 40–45 % женщин переносят кандидозный вагинит, вульвовагинит несколько раз, а у части из них (5 %) заболевание принимает рецидивирующий характер. Поражение влагалища часто сочетается с поражением вульвы. Кандидозный вагинит передается половым путем. Новорожденный может заразиться кандидозным стоматитом при прохождении через родовые пути. Вагинит, вульвовагинит обычно начинаются за неделю до менструации. Больных беспокоит зуд вульвы, жжение и боль, особенно при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового акта.

Кандидоз, устойчивый к флуконазолу. Лечение флуконазолом в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 7 дней не дает эффекта. Наблюдается у ВИЧ-инфицированных, лечившихся флуконазолом, у которых количество CD4-лимфоцитов падает ниже 50 в 1 мкл. Длительное лечение низкими дозами флуконазола (50 мг/сут) вызывает появление устойчивых к флуконазолу штаммов; 50 % из них чувствительны к итраконазолу. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В (предпочтительно в липосомной форме). В связи с частыми рецидивами требуется поддерживающее лечение.

Дата добавления: 2015-12-07